В руководствах по лечению хронического гепатита В в Европе, Азиатско-Тихоокеанском регионе и Китае четко указано, что основной целью лечения хронического гепатита В является предотвращение развития цирроза, декомпенсированной болезни печени, гепатоцеллюлярной карциномы и, в конечном итоге, смерти, связанной с инфекцией вируса гепатита В. Поскольку возбудителем хронического гепатита В является вирус гепатита В, контроль над вирусом гепатита В, естественно, является ключевым фактором в борьбе с прогрессированием гепатита В. Это также является основой для достижения основных терапевтических целей лечения хронического гепатита В. В настоящее время двумя основными классами препаратов против вируса гепатита В являются интерфероны и нуклеозидные аналоги, оба из которых эффективны в борьбе с вирусной репликацией, особенно нуклеозидные противовирусные препараты, обладающие сильным ингибирующим действием на репликацию ДНК HBV, такие как телбивудин и энтекавир, которые при применении в течение 48 недель могут ингибировать ДНК HBV с интенсивностью более 6 экспоненциальных уровней (т.е. ДНК HBV снижается более чем на 6 log копий/мл). ДНК HBV интегрируется в ядро клеток печени в виде кцДНК (ковалентной ДНК с замкнутым циклом), и для очищения кцДНК HBV требуется в среднем 14,2 года, поэтому приверженность лечению является ключом к поддержанию противовирусной эффективности, а соблюдение полного курса лечения снижает вероятность вирусной резистентности и рецидива. Но можно ли приравнивать приверженность лечению к пожизненному лечению? В Китае насчитывается около 120 миллионов носителей вируса гепатита В, из которых около 30 миллионов живут с хроническим гепатитом В. Так насколько страшен хронический гепатит В? С технической точки зрения хронический гепатит В не так страшен, как нам кажется. Заболевания, требующие пожизненного лечения Сначала давайте разберемся, какие заболевания требуют пожизненного лечения. Обычно считается, что следующие три состояния требуют пожизненного лечения: 1) болезнь прогрессирует при отсутствии целенаправленного лечения; 2) возбудитель не самоустраняется или болезнь в значительной степени необратима; 3) болезнь рецидивирует и быстро прогрессирует без устойчивого ответа на лечение, когда целенаправленное лечение прекращается после стабилизации болезни. Распространенными заболеваниями, отвечающими этим трем критериям, являются гипертония, первичный диабет и СПИД. Требует ли хронический гепатит В пожизненного лечения? Мы видели, что разработанные во всем мире руководства по противовирусному лечению хронического гепатита В включают соответствующие критерии прекращения лечения. Руководство по лечению хронического гепатита В, разработанное в Китае, устанавливает следующие критерии прекращения терапии нуклеозидными аналогами: после завершения 1 года основного лечения HBeAg-положительные пациенты с необнаруживаемой ДНК HBV и серологической конверсией HBeAg могут быть прекращены после 2 контрольных сеансов (каждый с разницей не менее 6 месяцев), у которых сохраняется нормальный уровень АЛТ. У HBeAg-отрицательных пациентов прием препарата можно прекратить, если ДНК HBV не обнаруживается (метод ПЦР) или находится ниже нижнего предела обнаружения, а АЛТ остается в норме после 3 сеансов мониторинга (каждый с интервалом не менее 6 месяцев). Таким образом, хронический гепатит В еще не является заболеванием, требующим пожизненного лечения, и ежегодно обратимо протекает у 2% пациентов. Европейские рекомендации по заболеваниям печени 2009 года (рекомендации EASL) дополнительно уточняют, что HBeAg-отрицательные пациенты, HBeAg-положительные пациенты, не достигшие сероконверсии HBeAg, и пациенты с циррозом (включая тех, у кого развилась сероконверсия HBeAg) должны получать длительное лечение. Руководство EASL также уточняет концепцию ограниченной терапии, популяцию и показания к прекращению лечения: сероконверсия HBeAg является целью ограниченной терапии нуклеозидными аналогами, и исследования показали, что лечение нуклеозидными аналогами может быть прекращено через 24-48 недель, если сероконверсия HBeAg достигнута в условиях необнаруживаемой ДНК HBV. Лечение можно прекратить через 24-48 недель, если достигнута сероконверсия HBeAg. Поэтому концепция «двойной цели» противовирусной терапии особенно важна для HBeAg-положительных пациентов с хроническим гепатитом В. Что такое концепция «двойной цели» противовирусной терапии? Что такое концепция «двойной цели» противовирусной терапии? Это означает, что после противовирусного лечения количественное содержание ДНК HBV снижается до необнаруживаемого уровня и одновременно достигается серологическая конверсия HBeAg, т.е. сыворотка пациента контролируется от положительной до отрицательной на HBeAg и анти-HBe. В настоящее время в Китае доступны четыре нуклеозидных противовирусных препарата: ламивудин, адефовир, телбивудин и энтекавир. Энтекавир высокоэффективен в подавлении ДНК HBV и имеет низкий уровень резистентности, но у него низкий уровень сероконверсии HBeAg, и поэтому у него низкие шансы достичь удовлетворительной конечной точки для HBeAg-положительных пациентов, чтобы прекратить прием препарата. Лучшим препаратом, который, как было показано, позволяет достичь удовлетворительной «двойной цели», является телбивудин, особенно в отношении ДНК HBV до лечения