Аннотация Цель: сравнить клинические результаты применения метода МакГуна и метода Доти для коррекции супрааортального стеноза. МЕТОДЫ: С октября 1996 г. по октябрь 2008 г. было проведено 80 хирургических вмешательств по поводу супрааортального стеноза, и 58 пациентов были включены в данное исследование. В группе коррекции по методу McGoon было 35 случаев, в группе коррекции по методу Doty — 23 случая. Анализировались и сравнивались различия между двумя группами по интраоперационному времени экстракорпорального кровообращения, времени блокады восходящей аорты, послеоперационному дренированию грудной клетки, разнице давления в левом желудочке аорты, частоте возникновения недостаточности смыкания аортального клапана, а также по послеоперационной длительной разнице давления в левом желудочке аорты, частоте возникновения недостаточности смыкания аортального клапана. Результаты: интраоперационное время экстракорпорального кровообращения, время блокады восходящей аорты, послеоперационное дренирование грудной клетки, разница давления в левом желудочке аорты и частота развития недостаточности закрытия аортального клапана в двух группах не имели существенных различий (P>0,05). Время наблюдения составило (4,0±3,5) и (4,5±4,2) года в обеих группах соответственно. В течение периода наблюдения не было случаев повторных операций и смертей; не было существенной разницы в разнице давления в левом желудочке аорты и частоте возникновения недостаточности закрытия аортального клапана между двумя группами (P>0,05). Заключение: как метод Макгуна, так и метод Доти при лечении супрааортального стеноза позволяют достичь удовлетворительных непосредственных и отдаленных клинических результатов. Ключевые слова: супрааортальный стеноз; сравнительное исследование; операция Супрааортальный стеноз (САС) — врожденный порок сердца, характеризующийся стенозом восходящей аорты у верхней границы синуса Вальсальвы, который может быть сердечно-сосудистым проявлением синдрома Вильямса, семейным или диссеминированным случаем. В настоящее время наиболее распространенными методами лечения являются метод Мак-Гуна и метод Доти. С октября 1996 г. по октябрь 2008 г. в больнице сердечно-сосудистых заболеваний Fu Wai было проведено хирургическое лечение 80 случаев СВАС. С целью сравнения эффекта хирургического лечения по методу Мак-Гуна и методу Доти было проведено сравнительное исследование 58 пациентов, включенных в исследование, о котором в настоящее время сообщается ниже. 1. Данные и методы 1.1 Отбор и группировка больных 80 случаев СВАС, подвергшихся хирургическому лечению с октября 1996 по октябрь 2008 г., в том числе 8 случаев комбинированного диффузного стеноза восходящей аорты и 8 случаев восходящей аортопластики за тот же период времени; 9 случаев комбинированной аортоклапанной дистрофии, из них 3 случая операции Росса, 2 случая аортальной вальвулопластики и 4 случая аортальной вальвулопластики; 4 случая комбинированной гипертрофической обструктивной кардиомиопатии с нарушением проходимости левого желудочка и 5 случаев комбинированной гипертрофической обструктивной кардиомиопатии с нарушением проходимости левого желудочка. В одном случае гипертрофической обструктивной кардиомиопатии было выполнено разблокирование тракта оттока левого желудочка, в одном случае комбинированного сужения аорты — пересадка артериального шунта из восходящей аорты в брюшную аорту, в трех случаях ограниченной SVAS — коррекция по методу Брома. Эти сопутствующие операции или сочетанные пороки могли бы повлиять на результаты применения метода МакГуна по сравнению с методом Доти и поэтому не были включены в исследование. Кроме того, не был включен метод Брома. Из 58 пациентов, включенных в исследование, 35 были оперированы по методу МакГуна (группа М) и 23 — по методу Доти (группа D). 1.2 Общие сведения Всем 58 пациентам данной группы была проведена эхокардиография. Из них у 34 пациентов диагноз был окончательно установлен с помощью эхокардиографии, у 19 — с помощью КТ или МРТ, у 5 — с помощью восходящей аортографии и селективной легочной артериографии. Во всех случаях с помощью допплеровского ультразвукового исследования измерялась разница давления между левым желудочком и восходящей аортой. 1.3 Хирургические методы Для создания экстракорпорального кровообращения восходящая аорта канюлировалась в верхнюю и нижнюю полую вену. После перфузии корня аорты холодной жидкостью для защиты миокарда выполнялся косой разрез в восходящей аорте. В группе коррекции использовался метод Мак-Гуна: нижний конец разреза продлевался к коронарному синусу аортального клапана, над стенотическим кольцом и до синотубулярного соединения. Брался лоскутный материал, обрезался до формы капли и выполнялась дилатационная ангиопластика аорты. Метод Доти: нижний конец разреза продлевался до правого коронарного синуса аорты и коронарного синуса без коронарной артерии соответственно, и оба они пересекали стенотическое кольцо до синотубулярного соединения. Заплаточный материал обрезали до формы бриджей и выполняли расширительную ангиопластику аорты. В качестве материала для заплат в обеих группах использовались полиэфирные сосудистые листы, сосудистые листы Gore-tex, свежий или зафиксированный в глутаральдегиде аутологичный перикард и сосудистые листы гомотрансплантата. 1.4 Показатели наблюдения Интраоперационное время экстракорпорального кровообращения, время блокады восходящей аорты, послеоперационный торакальный дренаж, разница давления в левом желудочке аорты перед выпиской и частота возникновения недостаточности смыкания аортального клапана. Частота возникновения разницы давления в левом желудочке аорты и недостаточности закрытия аортального клапана в период наблюдения. 1.5 Статистическая обработка Статистические методы использовались в виде t-теста и критерия хи-квадрат. Соответствующие данные выражались как среднее ± стандартное отклонение. 2, результаты Предоперационные данные двух групп, включая кардиоторакальное соотношение, фракцию выброса левого желудочка, разницу давления в левом желудочке аорты, комбинированный стеноз легочной артерии и т.д., существенно не отличались, P>0,05. Хотя среднее значение времени интраоперационной обструкции восходящей аорты в группе М было больше, чем в группе D, при проведении статистического теста существенной разницы между двумя группами не было, P>0,05. Послеоперационный поток грудного дренажа, время вспомогательного дыхания, скорость вторичного открытия грудной клетки, разница давления в левом желудочке аорты перед выпиской, недостаточность закрытия аортального клапана, недостаточность закрытия аортального клапана и частота закрытия аортального клапана. При проведении статистического теста на частоту возникновения недостаточности закрытия аортального клапана значимых различий между двумя группами не было, P>0,05. В группе М умер один пациент, который умер от перегрузки правого желудочка и правосердечной недостаточности. По одному пациенту в каждой группе из-за кровотечения из анастомоза отложили закрытие грудной клетки после интраоперационной марлевой компрессии для гемостаза. Одному пациенту в группе D было выполнено диафрагмальное складывание по поводу послеоперационного паралича правой диафрагмы. Время наблюдения в обеих группах составило (4,0±3,5) и (4,5±4,2) года соответственно. За период наблюдения не было ни одного случая повторной операции или смерти; не было существенной разницы в частоте возникновения разницы давления в левом желудочке аорты и недостаточности закрытия аортального клапана между двумя группами (P>0,05). ОБСУЖДЕНИЕ В 1961 году McGoon впервые применил искусственную сосудистую заплату в виде слезной капли для расширительной ангиопластики аорты с целью успешного лечения СВАС. Впоследствии этот метод широко применялся в клинической практике и до сих пор используется многими хирургами. Хотя метод МакГуна позволил устранить обструкцию аортального клапана, морфология корня аорты не вернулась к нормальной, что может оставить остаточный стеноз или вызвать недостаточность закрытия аортального клапана в послеоперационном периоде. В 1977 г. Доти применил заплату типа breeches с разрезом, продленным до правого коронарного синуса аорты и аортального коронарного синуса без разреза. Хотя в литературе нет недостатка в сообщениях о хирургическом лечении СВАС, клинические результаты лечения СВАС по методу McGoon и по методу Doty в связи с редкостью СВАС в литературе не приводятся. Из результатов сравнения видно, что между двумя группами не было существенной разницы в предоперационном кардиоторакальном соотношении, фракции выброса левого желудочка, разнице давления в левом желудочке аорты и комбинированном стенозе легочной артерии. Хотя среднее значение времени интраоперационной блокады восходящей аорты было больше в группе М, чем в группе D, статистически значимой разницы между двумя группами не было. Особых сложностей в хирургической технике метода Доти не было, за исключением того, что разрез продлевался до правого коронарного синуса аорты, чтобы не травмировать просвет правой коронарной артерии. Несмотря на то что метод Доти был несколько сложнее метода Мак-Гуна, существенной разницы в объеме послеоперационного кровотечения, времени вспомогательного дыхания и частоте вторичного гемостаза на открытом сердце между двумя группами не было. Теоретически метод Doty позволяет приблизить морфологию корня аорты к нормальной, чем метод McGoon, однако частота возникновения разницы давления в левом желудочке аорты и возникновения недостаточности смыкания аортального клапана до выписки пациентов из стационара при статистическом тестировании достоверно не различалась между двумя группами. Таким образом, мы пришли к выводу, что различий в последних клинических исходах между двумя методами коррекции не было. В связи с изменением средств коммуникации и урбанизацией страны очень немногие пациенты приходили в больницу для последующего наблюдения по собственной инициативе, и значительное число пациентов было потеряно для последующего наблюдения. Несмотря на то, что частота наблюдения в обеих группах была невысокой, информация, полученная в ходе наблюдения, показала, что и по долгосрочной разнице давления в левом желудочке аорты и частоте развития недостаточности закрытия аортального клапана между двумя группами не было существенных различий. Поэтому мы считаем, что метод коррекции по Мак-Гуну является более простым и выполнимым для пациентов с менее локализованным поражением СВАС. Для пациентов с тяжелой локализацией СВА, требующей контурирования корня аорты, более целесообразен подход Doty. После послеоперационной кардиоверсии при выявлении перегрузки правого желудочка и недостаточности правого сердца следует рассмотреть наличие стеноза легочной артерии, особенно стеноза внутренней легочной артерии. Поэтому диагноз должен быть уточнен до операции. Если эхокардиография не дает четких результатов, диагноз следует уточнить с помощью КТ или кардиографии. Один пациент из группы М умер от перегрузки правого желудочка и правосторонней сердечной недостаточности, что, несомненно, связано с тем, что до операции не был диагностирован обширный стеноз легочной артерии. Важным осложнением после коррекции СВАС является кровотечение. У одного пациента в каждой из двух групп (в раннем возрасте) возникли трудности с остановкой интраоперационного кровотечения, которое было остановлено марлевой компрессией и восстановилось после отсроченного закрытия грудной клетки. Частота возникновения микро- или легкой недостаточности смыкания аортального клапана в раннем послеоперационном периоде после коррекции СВА по методу Мак-Гуна в сравнении с методом Доти в нашей группе была низкой — 11,4 и 8,7% соответственно, что значительно ниже, чем в литературе, и может быть связано с типом и размером материала заплаты. Лоскутный материал может влиять на отдаленные результаты после операции, особенно у пациентов детского возраста. По мере роста детского организма лоскутный материал, который не успевает срастись, может вызвать скручивание и деформацию корня аорты, что приведет к рецидиву СВА и недостаточности смыкания аортального клапана. В связи с тем, что в данной группе использовались разные виды заплат, сравнить отдаленные результаты применения различных заплат не представляется возможным. Мы считаем, что выбор материала для заплаты должен осуществляться интраоперационно в зависимости от толщины стенки аорты пациента и податливости материала. В нашей группе были выбраны такие материалы, как полиэфирные сосудистые листы, сосудистые листы Gore-tex, свежий или глутаральдегидфиксированный аутологичный перикард и сосудистые листы гомотрансплантата. Основной причиной повторной операции после СВАС, по данным литературы, является деформация диастаза аортального клапана. В нашей группе за период наблюдения не было ни одного случая повторной операции, и одной из важных причин этого является то, что в данное исследование не были включены случаи с сочетанной деформацией диастаза аортального клапана.