Разговор о выборе разреза для прекардиальной хирургии
«Доктор Ли, мы консультировались со многими врачами, но все они говорят разное, поэтому мы не знаем, что делать. Ли Пинъюань, отделение детской кардиохирургии, больница Фу Вай, Пекин
Как хирург, я хорошо знал, что все хирургические процедуры неотделимы от вопроса разреза, а разрез у ребенка с прекордиальной болезнью — это вопрос, вызывающий большую озабоченность хирурга, ребенка (пациента) и его семьи. Я успокоил отца Тинка: «Не волнуйся, давай я буду рассказывать тебе потихоньку, и мы вместе справимся с этим».
Врожденные пороки сердца всегда были важной частью врожденных заболеваний младенцев и детей, и около 7-11 процентов новорожденных детей в Китае ежегодно страдают от врожденных пороков сердца. В последние годы врожденные пороки сердца стали причиной номер один среди неонатальных дефектов и основной причиной смерти детей в возрасте до 5 лет.
Врожденные пороки сердца подразделяются на простые врожденные пороки сердца (например, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и т.д.) и сложные врожденные пороки сердца (например, тетралогия Фаллота, атрезия легочной артерии, двойной выход правого желудочка, полная транспозиция больших артерий, полный дефект эндокардиальной подушки и т.д.). При большинстве сложных заболеваний прекардиальной области ограниченная эффективность хирургического лечения означает, что и врач, и семья ребенка часто больше озабочены результатом лечения и долгосрочным прогнозом ребенка, и не могут выбирать между эстетикой разреза и инвазивностью варианта лечения, но скорее с этим вопросом могут бороться те родители, которые находятся посередине между обоими вариантами.
Я уже писала о том, как выбрать разрез, но, похоже, некоторые родители до сих пор не знают и не понимают критерии выбора разреза.
Прежде всего, я хотел бы прояснить одну вещь: какой бы разрез ни был сделан, операция должна проводиться в условиях экстракорпорального кровообращения и остановки сердца, а разрез должен полностью обнажать внутрисердечный порок.
Обычно мы классифицируем три типа хирургических разрезов при прекордиальной болезни.
Во-первых, срединный разрез: это самый классический и традиционный разрез, который был проверен в течение более 60 лет и доказал свою безопасность, надежность, эффективность и долгосрочную эффективность.
Преимуществами срединного разреза являются
1. Самый широкий спектр применения: его можно использовать для лечения всех других пороков, таких как недостаточность трехстворчатого клапана, независимо от возраста, расположения порока и сочетается ли он с другими пороками; в случае хирургической аварии с ним можно обращаться с максимальной легкостью и справляться практически со всеми кардиохирургическими нарушениями.
2. наиболее определенный долгосрочный эффект от операции: история этой процедуры насчитывает более 60 лет, имеется большая выборка доказательных данных о долгосрочном эффекте и очень хорошие результаты хирургического вмешательства.
3, низкий уровень осложнений: операция прямого видения позволяет точно избежать повреждения окружающих клапанов и блокады проводимости, вероятность АВ-блокады третьей степени и недостаточности закрытия клапана значительно ниже, чем при других процедурах.
Выше, срединный разрез
Недостатки следующие.
1. самая большая проблема заключается в том, что хирургический разрез большой и расположен в середине грудной клетки, что оставляет след от разреза после заживления раны. в дальнейшем, при любом обнажении грудной клетки или рентгеновском снимке грудной клетки, посторонним будет очевидно, что был врожденный порок сердца и серьезная операция, а если у пациента есть шрам, то шрам от разреза будет выступать как сороконожка, что является бельмом на глазу и психологическим бременем для ребенка (человека). Поэтому с этим недостатком пациентам было нелегко смириться, особенно семьям младенцев, детей и девочек.
2, наиболее травматичный, требуется срединный продольный расщеп грудины, время операции длительное, восстановление медленное, обычно 5-7 дней выписки, после операции необходимо принимать сердечные мочегонные препараты 1-3 месяца, полное восстановление занимает 3 месяца — полгода.
После операции грудина может быть зафиксирована специальными швами в возрасте до 5 лет, но в возрасте старше 5 лет грудина должна быть зафиксирована проволокой. После заживления раны в теле остается металлическое инородное тело, и проволока не сможет сделать МРТ или быть видимой на снимках грудной клетки.
Несмотря на эти недостатки, он по-прежнему любим врачами, поскольку безопасен и может быть легко и быстро устранен в случае обнаружения других неожиданных заболеваний. Поэтому, если речь идет о сложном или необычном врожденном пороке сердца, пациенты и их семьи должны всегда рассматривать этот разрез в первую очередь ради будущего и безопасности жизни своего ребенка, поскольку жизнь, в конце концов, важнее всего остального.
На фотографии выше показан срединный разрез
Преимущества этого малого разреза в том, что разрез меньше, время операции и степень повреждения грудины значительно лучше по сравнению с классическим традиционным хирургическим разрезом, нет необходимости повреждать костные структуры грудной клетки, пребывание в больнице составляет около 5-7 дней, а полное восстановление занимает 3 месяца. Более низкое положение также отвечает эстетическим требованиям и легче достигается, если требуется расширенный разрез для работы с более сложными случаями. Шрам меньше и более эстетичен, разрез обычно составляет 3-125px, более незаметен, разрез легко прикрыть рубашкой или ожерельем, удовлетворенность семьи ребенка высокая.
Существуют две проблемы, одна из которых заключается в том, что разрез все еще не считается достаточно маленьким, другая — в том, что для некоторых более сложных процедур, таких как высокие дефекты желудочков, которые еще плохо выявлены, или для маленьких детей (менее 7 кг) разрез может вызвать деформированное смещение сустава между ребрами и грудиной при натяжении, поэтому его следует выбирать с осторожностью. Кроме того, когда простые дефекты межпредсердной перегородки сочетаются с другими внутрисердечными пороками, такими как дефекты предсердий с эктопическим легочным венозным дренажом, дефекты желудочков с незаращенным артериальным протоком и различной степенью стеноза легочной артерии или стеноза путей оттока правого желудочка, которые требуют исследования и более обширных манипуляций, маленький срединный разрез не может адекватно обнажить больной участок и будет представлять больший риск для процедуры и пациента, и этот малоинвазивный разрез не должен использоваться, но для Однако при простых дефектах межпредсердной перегородки и дефектах межжелудочковой перегородки этот разрез может быть рассмотрен, поэтому проконсультируйтесь с вашим хирургом для получения подробной информации.
На рисунке выше показан небольшой разрез в нижней части грудины
В-третьих, небольшой правый подмышечный разрез: все вышеперечисленные методы лечения имеют свои неизбежные недостатки, поэтому уже более десяти лет хирурги ищут минимально инвазивные операции, основанные на хирургическом вмешательстве, улучшенном доступе к разрезу, уменьшении рубцов и меньшей травматичности.
Правый подмышечный мини-разрез в настоящее время является наиболее удовлетворительным методом разреза. Для пояснения: хотя сердце обычно расположено с левой стороны, кардиохирургия требует экстракорпорального кровообращения, канюлирования через аорту и верхнюю и нижнюю полую вену, которые расположены с правой стороны, поэтому выбирается правая сторона.
Преимущества бокового аксиллярного разреза заключаются в том, что разрез скрыт в подмышечной впадине и вам не нужно беспокоиться о том, что при ношении одежды разрез может быть обнажен; разрез действительно скрыт и косметичен; процедура является транскостальной и трансторакальной, что не повреждает ребра или грудину и с меньшей вероятностью может привести к образованию кавернозного тела; нет необходимости в проволочной фиксации после процедуры и история предыдущего прекордиального заболевания не выявляется при съемке грудной клетки или прохождении контроля; но недостатки также очевидны: область адаптации для процедуры мала. Лично я придерживаюсь консервативных взглядов и обычно использую его при дефектах межпредсердной перегородки, а при дефектах желудочковой перегородки — только при мембранозных дефектах перегородки и субкруральных дефектах перегородки. Некоторые врачи применяют его в таких областях, как тетралогия Фаллота, что лично я считаю более опасным и несколько неэкономичным. Радикальное лечение тетралогии Фаллота требует иссечения гипертрофированной мышцы правого желудочка и расширения легочной артерии. Этот боковой разрез не позволяет адекватно раскрыть боковую рабочую зону легочной артерии, что значительно ухудшает результат операции и затрудняет обеспечение долгосрочных результатов, поэтому малоинвазивный правосторонний подмышечный разрез не рекомендуется при любой сложной прекордиальной патологии.
Кроме того, этот минимально инвазивный разрез не рекомендуется для простых атриовентрикулярных дефектов в сочетании с другими внутрисердечными пороками, такими как атриовентрикулярные дефекты в сочетании с эктопическим легочным венозным дренажом, желудочковые дефекты в сочетании с незакрытым артериальным протоком и различной степенью стеноза легочного клапана или стеноза путей оттока правого желудочка, которые требуют исследования и более обширных манипуляций, поэтому этот разрез не рекомендуется для любого сложного прекордиального заболевания.
Если вы рассматриваете возможность небольшого правого подмышечного разреза, пожалуйста, обратитесь к своему хирургу за подробной информацией. Использование этого разреза требует от хирурга опыта и умения справляться с несчастными случаями в случае их возникновения. Кроме того, если произошел интраоперационный несчастный случай или если состояние признано более серьезным и имеется отклонение от предоперационного суждения, возможно изменение разреза на срединный разрез. Если это произойдет, важно, чтобы семья поняла, что это необходимо для спасения пациента.
На фотографии выше показан небольшой правый подмышечный разрез
«Доктор Ли, спасибо вам большое, я все понял после того, как послушал вас. осложнения». Посмотрев на грустное лицо отца Тинка, я с облегчением сказал: «Да, это так».
«Доктор Ли, затем Дуду на соседней койке, у нее простой случай, можно ли сделать небольшой подмышечный разрез?».
У Дуду дефект межжелудочковой перегородки (субсухой тип), хотя в ее случае речь идет о простом пороке, этот субсухой тип дефекта межжелудочковой перегородки все же довольно специфичен и не может быть минимально инвазивным, потому что под ним находится аортальный клапан, если вмешательство будет проведено, блокатор будет разрушать створку аортального клапана, когда створка аортального клапана будет повреждена, потребуется замена аортального клапана, последствия очень плохие, поэтому лучшим способом является вскрытие грудной клетки, что является Это безопасно и с меньшей вероятностью травмирует створку аорты. Небольшой правый подмышечный разрез — это хорошо, но он не подходит для субстволового дефекта желудочковой перегородки, который находится слишком далеко и слишком глубоко, чтобы справиться с ним, если что-то случится. Поэтому в случае с Дуду лучше всего было сделать операцию на открытом сердце.
«А, так вот оно как, раньше я знала только одно, а теперь поняла, вы все правильно объяснили, спасибо вам большое!
Пациенты и их семьи могут быть уверены, что хирург должен следовать всем принципам, которые выгодны для пациента при проведении операции, все, когда предпосылка идеального исправления внутрисердечной деформации, безопасность и долгосрочные результаты являются наиболее важными, под этой предпосылкой, а затем принять во внимание эстетику, а не так называемый косметический разрез в первую очередь, и уменьшить безопасность и результаты операции, врач выберет лучшее решение после всестороннего суждения. Только когда показания к различным хирургическим разрезам строго контролируются, мы можем сбалансировать безопасность, долгосрочные результаты и эстетику. Для каждого ребенка (пациента) мы разработаем индивидуальный план хирургического вмешательства, чтобы использовать наиболее подходящий разрез для идеальной коррекции внутрисердечного порока.
В последнее десятилетие появился ряд новых и минимально инвазивных методов лечения простых заболеваний предсердий, таких как чрескожное закрытие дефекта межпредсердной перегородки и трансторакальное закрытие дефекта межпредсердной перегородки с небольшим разрезом. В результате размер травмы, выбор разреза и наличие инородных тел в организме в настоящее время являются основными вопросами, волнующими семьи детей с простым прекардиальным заболеванием.
В целом, различные варианты лечения имеют присущие им преимущества и недостатки, и родители должны рассмотреть и выбрать их в соответствии с состоянием ребенка и собственными требованиями во всех аспектах после полного общения с хирургом. Мы надеемся, что приведенная выше информация поможет вам в выборе вариантов хирургического вмешательства. Вы также можете проконсультироваться со мной, если вы не уверены в состоянии своего ребенка.
Желаю ребенку (детям) скорейшего выздоровления!
Эта статья опубликована с разрешения доктора Ли Топ Юен.