Острый аппендицит является наиболее распространенным заболеванием в детской абдоминальной хирургии. Возраст начала заболевания — от 6 до 12 лет, что составляет 90% случаев; редко встречается у детей до 3 лет и редко у новорожденных. Заболеваемость немного выше у мальчиков, чем у девочек. В последние годы, благодаря достижениям в области медицинских технологий, смертность от педиатрического острого аппендицита значительно снизилась, в основном до менее чем 0,1% в стране и за рубежом. Однако у младенцев и детей младшего возраста диагностика затруднена, частота перфораций высока, существует множество послеоперационных осложнений, а смертность, о которой сообщается в отечественной литературе, составляет около 2%.
I. Характеристика педиатрического аппендицита
Заболеваемость педиатрическим аппендицитом ниже, чем у взрослых, и еще ниже у младенцев и детей младшего возраста. Это связано с тем, что аппендикс большой и воронкообразный, и полость аппендикса не должна быть обтурирована; кроме того, младенцы питаются молоком и имеют меньше остатков пищи.
2. легко перфорируется Плохая системная защитная функция и низкая сопротивляемость у детей. Стенка аппендикса тонкая, поэтому при воспалении его легко перфорировать.
3, легко осложнить перитонит Сальник у детей недоразвит, короткий и тонкий, и воспаление не должно быть ограничено после перфорации, что часто приводит к диффузному перитониту.
4, системные симптомы тяжелые младенцы и дети после начала системных симптомов отравления. Частота перфорации высока, и существует множество послеоперационных осложнений.
Аппендикс относительно высокий, свободный и подвижный, а аппендикулярный тракт относительно длинный, поэтому место возникновения боли при надавливании не всегда может находиться в точке Макдональдса.
Чем младше ребенок, чем неточнее история болезни, чем нетипичнее симптомы и чем несговорчивее обследование, тем больше ошибочных диагнозов.
Частота возникновения эктопического аппендицита у детей высока, а паразитарный аппендицит также встречается чаще, чем у взрослых.
Клинические проявления
Основные симптомы острого аппендицита схожи с таковыми у взрослых, однако существуют различия в симптомах, признаках и методах физикального обследования в связи с возрастом педиатрического населения и различными патологическими проявлениями каждого типа аппендицита.
(i) Аппендицит у детей
1. Симптомы
(1) Боль в животе
Типичная боль в животе — периумбиликальная или эпигастральная, которая через несколько часов переходит в боль в правой нижней части живота, т.е. метастатическая боль в животе. Характер боли в животе в основном постоянный и тупой, может сопровождаться пароксизмальными обострениями. У детей с аппендикулярной непроходимостью могут быть тяжелые пароксизмальные колики. У небольшого числа детей боль в животе первоначально локализуется в правой нижней части живота. Перфорация с последующим диффузным перитонитом может привести к тотальной боли в животе.
(2) Желудочно-кишечные симптомы
Рвота обычно нечастая и состоит из желудочного содержимого. Поздняя рвота обычно связана с перитонитом или кишечной непроходимостью перфорированного аппендикса. У некоторых детей может быть запор, а у некоторых — диарея.
(3) Лихорадка
Вначале температура обычно невысокая, не превышает 38℃. Чаще всего боль в животе сопровождается лихорадкой. При перфорации аппендикса, перитоните или образовании аппендикулярного абсцесса может наблюдаться высокая температура. Кроме того, у ребенка могут наблюдаться такие симптомы, как депрессия, сонливость или анорексия.
2. физические признаки
(1) Общее условие
На ранних стадиях может наблюдаться низкая температура. При поздней перфорации аппендикса могут наблюдаться признаки токсичности, такие как высокая температура и учащенный и слабый пульс. Если рвота частая, может наблюдаться обезвоживание и ацидоз.
(2) Методы обследования
Перед осмотром брюшной полости терпеливо подойдите к ребенку, чтобы добиться доверия и сотрудничества. При подозрении на аппендицит сначала следует осмотреть нижнюю левую часть живота, затем верхнюю левую часть живота, верхнюю правую часть живота и, наконец, нижнюю правую часть живота. Сначала следует провести поверхностную пальпацию живота для понимания общей ситуации перед более глубокой пальпацией, затем сравнить мышцы живота с обеих сторон на предмет наличия мышечного напряжения и рикошетной боли. Для уточнения местоположения обследование необходимо повторить несколько раз.
(3) Абдоминальные признаки
Ранними признаками являются фиксированная давящая боль в правой нижней части живота, при отсутствии или слабом напряжении брюшных мышц, причем точки давления не всегда расположены в точке Мак-Кинси, а часто меняются в зависимости от расположения аппендикса. Степень напряжения мышц живота также зависит от тяжести воспаления. Если в брюшной полости много воспалительного экссудата, то в ответ на это боль при надавливании усиливается. Если развивается диффузный перитонит, давление и мышечное напряжение могут присутствовать по всей брюшной полости, но давящая боль остается наиболее выраженной в правой нижней части живота и может сопровождаться вздутием живота. При перкуссии может быть подвижный мутный звук. Звуки кишечника ослаблены или отсутствуют. Если сформировался аппендикулярный абсцесс, в правой нижней части живота может ощущаться болезненное образование, которое малоподвижно, с нечеткими границами на ранних стадиях и четкими границами на поздних стадиях.
(4) Другие знаки
Положительная рикошетная боль (признак Блюмберга) указывает на наличие перитонита; положительный тест на раздувание толстой кишки подтверждает диагноз аппендицита; положительный тест на psoas major указывает на возможное наличие заднего аппендикса; положительный тест на foramen ovale указывает на низкое расположение аппендикса (тазовое положение).
(ii) аппендицит у младенцев и детей
Аппендицит у младенцев и детей младшего возраста обычно относится к детям в возрасте до 3-5 лет, составляя около 10% случаев. Симптомы нетипичны, осмотр несговорчив, болезнь развивается быстро и легко диагностируется неправильно. Частота перфорации высока.
1. Симптомы
(1) Боль в животе
Часто проявляется в виде плача и беспокойства, но не может указать точное место локализации боли в животе, плач усиливается при легком похлопывании или ударе по животу, возникает феномен отказа от вибрации и похлопывания.
(2) Желудочно-кишечные симптомы
Раннее начало рвоты, у некоторых младенцев рвота может быть до появления болей в животе, вначале рефлекторная рвота, позже желчеподобный материал. При диффузном перитоните после перфорации рвота может быть частой и сопровождаться вздутием живота. Диарея чаще встречается у младенцев и детей и может быть вызвана раздражением прямой кишки тазовым аппендиксом или внутритазовым экссудатом.
(3) Лихорадка
Раннее начало заболевания может включать лихорадку, в некоторых случаях высокую. В 50% случаев температура составляет 38,5°C и выше, а также такие симптомы, как раздражительность, вялость, сонливость и отказ от еды.
2. Знаки
(1) Общее условие
Высокая температура с признаками интоксикации, отсутствие энергии, отказ от еды, значительное учащение пульса, у некоторых детей наблюдаются признаки обезвоживания и ацидоза.
(2) Методы и признаки обследования брюшной полости
Мышцы брюшной стенки у младенцев слабые, и напряжение мышц не очевидно. При осмотре следует придерживаться принципа «сначала нет боли (область), затем боль (область), сначала легкое давление, затем сильное давление, сравнить обе стороны и повторить несколько раз». Если осмотр все еще затруднен, подождите, пока ребенок уснет, или добавьте успокоительное перед осмотром. Если аппендикс перфорирован, живот вздут, как шар, есть давление и напряжение мышц, и могут быть признаки диффузного перитонита, такие как подвижные мутные звуки и ослабление кишечных звуков. У небольшого числа детей периаппендикулярный абсцесс может быть ограничен и болезненное образование может ощущаться в правой нижней части живота. Ректальная пальпация ценна для диагностики аппендицита у младенцев и детей, и может сопровождаться двойным пальпаторным исследованием, которое показывает болезненную пальпацию и пальпируемую воспалительную массу в верхней правой части прямой кишки. У детей с перитонитом может быть проведена лапаротомия правой нижней части живота, и если отделяется гнойный экссудат, диагноз может быть подтвержден с помощью микроскопии картины.
(iii) Неонатальный аппендицит
Этот тип встречается редко и был зарегистрирован только один случай в Китае. Из-за сложности диагностики высока частота перфорации и смертность. В клинической картине преобладают плач, отказ от молока, лихорадка и рвота. Абдоминальные признаки включают вздутие живота и общую болезненность брюшной полости. Напряжение в брюшных мышцах оценить сложнее. Однако при неонатальном перитоните может наблюдаться эритема и даже отек брюшной стенки, тимпанический звук при перкуссии, подвижный мутный звук и потеря кишечных звуков. Воспалительный экссудат может быть аспирирован при лапаротомии. У некоторых детей свободный газ можно увидеть под диафрагмой на простых рентгенограммах брюшной полости. Сообщалось, что врожденный мегаколон у новорожденных осложняется перфорацией аппендикса. Также считается, что неонатальный аппендицит является проявлением некротизирующего колита тонкой кишки в аппендиксе. Диагноз аппендицита у новорожденных не должен подтверждаться до операции и часто подтверждается интраоперационно при вскрытии перитонита.
III. Лечение
(i) Хирургическое лечение
Показания к операции
(1) Острый простой аппендицит, гнойный аппендицит и гангренозный аппендицит
(2) Перфорация аппендикса, осложненная ограниченным или диффузным перитонитом.
(3) Рецидивирующий аппендицит.
(4) Острые приступы хронического аппендицита.
(5) Острый аппендицит, вызванный паразитами.
Лапароскопическая аппендэктомия
Лапароскопическая аппендэктомия у педиатрических пациентов уже давно практикуется в Китае и имеет свои преимущества и недостатки.
1. преимущества: лапароскопия позволяет снизить частоту выкидыша аппендикса и облегчить комплексное исследование брюшной полости. Послеоперационный раневой рубец небольшой, что уменьшает послеоперационную боль и сокращает время пребывания в больнице, а также позволяет избежать осложнений, которые могут возникнуть при открытой операции.
2. Недостатки: При перфорации аппендикса в сочетании с перитонитом и серьезными спайками удаление аппендикса лапароскопическим способом затруднено. Стоимость выше.
(ii) Нехирургическое лечение
Показания к применению
(1) Острый простой аппендицит с легким воспалением, когда у пациента есть некоторые причины не соглашаться на операцию.
(2) В случаях, когда периаппендикулярный абсцесс был ограничен.