Согласно последним опубликованным эпидемиологическим данным, распространенность диабета 2 типа в Китае достигает около 10% среди городского населения старше 20 лет, и, по этой оценке, численность диабетического населения в Китае уже приближается к 50 миллионам человек. Хорошо известно, что главная опасность диабета заключается в его сосудистых осложнениях и что макрососудистые заболевания являются основной причиной смерти у диабетиков. Исследования показали, что частота сердечно-сосудистых заболеваний на ранних стадиях диабета значительно выше, чем у пациентов, не страдающих диабетом. Пациенты с диабетом имеют высокую вероятность развития ишемической болезни сердца и высокий уровень смертности; большая часть пациентов с ишемической болезнью сердца имеют комбинированный диабет или гипергликемическое состояние. В исследовании, анализирующем взаимосвязь между коронарной болезнью сердца и факторами риска при диабете, сравнение 1059 пациентов с диабетом 2 типа с коронарной болезнью сердца и 1378 пациентов без диабета с историей инфаркта миокарда (сердечного приступа) или без нее показало, что пациенты с диабетом без коронарной болезни сердца имели такой же риск развития коронарной болезни сердца, как и пациенты без диабета с предшествующей историей коронарной болезни сердца. Именно по этой причине в отчете Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) для взрослых (ATP III) за 2001 год диабет без истории ишемической болезни сердца был переведен из разряда факторов риска ишемической болезни сердца в разряд равнозначного риска ишемической болезни сердца, т.е. риск нового сердечно-сосудистого события (например, инфаркта или смерти от ишемической болезни сердца) одинаков для пациентов с диабетом и пациентов с ишемической болезнью сердца в течение 10 лет. Многие крупные эпидемиологические исследования показали значительную корреляцию между уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и макрососудистыми осложнениями диабета, причем эта корреляция существует даже тогда, когда уровень HbA1c находится в пределах нормы; чем выше уровень HbA1c, тем хуже гликемический контроль и тем выше риск сердечно-сосудистых событий. Поэтому агрессивный гликемический контроль должен быть ключевым фактором в профилактике и борьбе с сердечно-сосудистой патологией. Однако после обнародования данных ряда исследований результаты оказались противоположными ожиданиям. Исследование UKPDS, опубликованное в 1998 году, показало, что у пациентов с диабетом 2 типа интенсивная глюкозоснижающая терапия снизила уровень HbA1c с 7,9% до 7,0%, и хотя пациенты значительно выиграли от этого в плане микрососудистой патологии, эффект на макрососудистые конечные точки не достиг статистически значимого снижения числа событий. Была ли эффективная сердечно-сосудистая защита не достигнута из-за неадекватного гликемического контроля? Следующая серия исследований, направленных на снижение риска макрососудистых осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (включая исследования ADVANCE, ACCORD и VADT), была направлена на интенсивный гликемический контроль, с заранее определенными целевыми значениями HbA1c менее 6,5%, 6,0% и 6,0%, соответственно, в надежде, что интенсивное снижение уровня глюкозы предотвратит развитие и прогрессирование макрососудистых заболеваний у пациентов с диабетом. Ожидается, что интенсивное снижение уровня глюкозы предотвратит возникновение и прогрессирование макрососудистых заболеваний у пациентов с диабетом, а также снизит инвалидность и смертность среди пациентов с диабетом. На момент публикации фактические уровни контроля HbA1c составляли 6,5%, 6,4% и 6,9% соответственно, все ниже контрольного стандарта UKPDS в 7%, но ни один из методов интенсивного гликемического контроля не показал защитного эффекта против сердечно-сосудистых заболеваний, и вместо этого исследование ACCORD было досрочно прекращено из-за повышенной смертности при интенсивном снижении уровня глюкозы. Исследование SUGAR, опубликованное в журнале New England Journal в 2009 году, показало, что интенсивное снижение уровня глюкозы не только не принесло клинической пользы пациентам с различными серьезными заболеваниями, но и выживаемость была значительно ниже в группе интенсивного лечения, чем в группе обычного лечения. Эти данные вызвали вопросы о связи между интенсивным контролем гликемии и риском сердечно-сосудистых событий. Результаты последующего исследования UKPDS, опубликованные в 2008 году, показали значительное снижение частоты сердечных приступов и смертности от всех причин, несмотря на то, что пациенты с диабетом, изначально получавшие интенсивное лечение, не имели интенсивного гликемического контроля в течение последующих 10 лет и контроль HbA1c сужался до прежнего уровня. Не случайно, последующее исследование DCCT, EDIC, также показало дальнейшее улучшение макрососудистых заболеваний через 10 лет. Эти результаты позволяют предположить, что интенсивный гликемический контроль на ранних этапах диагностики диабета может привести к более поздней выгоде в плане снижения риска макрососудистых заболеваний, т.е. польза гликемического контроля для макрососудистых заболеваний не является немедленной, а защита происходит с течением времени, т.е. имеет место «отсроченный эффект». Возможным объяснением этого является «эффект метаболической памяти». Дальнейший анализ исследований ADVANCE, ACCORD и VADT показал, что высокий возраст пациентов, включенных в исследования, длительность заболевания более 10 лет, низкий уровень гликемического контроля, высокая доля сердечно-сосудистых осложнений и высокая частота гипогликемии указывают на то, что пациенты находились на средней и поздней стадиях диабета, что может объяснить отсутствие сердечно-сосудистой защиты в этих исследованиях, предполагая, что сердечно-сосудистая защита была утрачена, когда гликемический контроль был слишком поздним. В нем также говорится о том, что интенсивное снижение уровня глюкозы должно быть индивидуальным и подбираться под конкретного человека, иначе оно будет контрпродуктивным. В то же время мы также задумываемся о том, что сердечно-сосудистая патология значительно выше, чем диагноз диабета, и что в ее патогенез вовлечены многие факторы, помимо гипергликемии, включая гипертонию, инсулинорезистентность, дислипидемию и ожирение, которые вызывают атеросклероз и в конечном итоге сердечно-сосудистую патологию через дисфункцию эндотелия, гиперплазию гладкомышечных клеток, воспаление сосудов, гиперкоагуляцию, интимальное накопление липидов и фиброз. В результате возникают сердечно-сосудистые заболевания. Сложность и взаимосвязь гипертонии, гипергликемии, дислипидемии и гиперкоагуляционных состояний, а также влияние неправильного образа жизни, такого как курение, отсутствие эффективного контроля за питанием и низкая физическая активность, делают профилактику и лечение сердечно-сосудистой патологии не зависящими только от гликемического контроля, а требующими комплексного управления, что было подтверждено в исследовании Steno-2, которое было посвящено влиянию многочисленных факторов риска на Влияние сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 2 типа регулировалось с помощью прогрессивных поведенческих вмешательств и использования медикаментов для контроля гипергликемии, гипертонии, дислипидемии и микропротеинурии у пациентов, включенных в программу для достижения целевых значений, насколько это возможно, и использования аспирина в качестве профилактики второго уровня. В конце исследования было установлено, что в группе комбинированного вмешательства риск смерти был снижен на 57%, а риск любого сердечно-сосудистого события — на 59%. Этих данных достаточно, чтобы продемонстрировать необходимость многофакторных вмешательств в лечение сердечно-сосудистой патологии. На основании вышеприведенного анализа мы пришли к выводу, что существует сильная связь между интенсивным контролем гликемии и риском сердечно-сосудистых событий, и что контроль гликемии оказывает защитное сердечно-сосудистое действие. Однако существуют условия и предпосылки для этого защитного эффекта, а именно: во-первых, чем раньше начат контроль гипергликемии, тем лучше; во-вторых, индивидуальные стратегии снижения уровня глюкозы в зависимости от возраста пациента и сопутствующих заболеваний; в-третьих, контроль факторов сердечно-сосудистого риска, помимо гипергликемии, включая вмешательство в образ жизни, гипертонию, дислипидемию и гиперкоагуляционные состояния.