Атеросклеротический стеноз внутричерепных артерий является важной причиной ишемического инсульта, и риск повторного инсульта у таких пациентов очень высок, особенно у пациентов с тяжелым стенозом (70%-99%), где риск повторного инсульта в течение 1 года достигает 23% даже после стандартизированного медицинского лечения. С последними достижениями в области эндоваскулярного лечения, в частности с внедрением чрескожного стентирования внутричерепных артерий и разработкой специализированных стентов для внутричерепных стенозов (например, Wingspan и др.), методы стентирования становятся все более успешными, а их эффективность и безопасность были подтверждены в небольших многоцентровых исследованиях, но клинических доказательств высокого уровня пока нет.
SAMMPRIS, первое международное проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее интенсивную медицинскую терапию с интенсивной медицинской терапией + внутричерепное стентирование для профилактики повторного инсульта у пациентов с высоким риском стеноза внутричерепных артерий (70%-99%), было досрочно прекращено в апреле этого года, поскольку промежуточный анализ показал, что интенсивная медицинская терапия значительно лучше внутричерепного стентирования.
В этом номере профессор Цзяо Лицюнь из больницы Сюаньву, Пекин, рассказывает об исследовании SAMMPRIS и об истории внутричерепного стентирования в Китае …….
Выводы о низкой частоте инсульта в группе медикаментозного лечения в исследовании SAMMPRIS
В исследованиях WASID и SAMMPRIS использовались одинаковые критерии включения, пациенты получали аспирин или варфарин + стандартный контроль факторов риска, однако показатели событий и смертности от инсульта в течение 30 дней и 1 года были значительно выше. Исследователи SAMMPRIS пришли к выводу, что комбинация аспирина и клопидогреля является ключевым фактором значительного снижения риска раннего инсульта. Исследование SAMMPRIS предполагает, что: (1) модификация образа жизни имеет незначительный краткосрочный эффект в снижении риска инсульта; (2) более строгий контроль уровня ЛПНП и систолической гипертензии у пациентов в исследовании SAMMPRIS также может быть одной из основных причин меньшего количества событий инсульта в группе, получавшей медикаментозное лечение; и (3) значительная разница в частоте событий инсульта между двумя группами произошла в основном в течение 30 дней, поэтому необходимо долгосрочное наблюдение.
Недостатки конструкции SAMMPRIS
Исследователи SAMMPRIS объяснили высокую частоту инсульта и смертность в группе стентирования внутричерепных артерий следующим: (i) это не было связано с уровнем квалификации интервенционистов в включенных центрах, большинство из которых были квалифицированными и имели определенный клинический опыт; и (ii) включение пациентов с симптоматическими эпизодами в течение 30 дней исключало пациентов с эпизодами более 30 дней и умеренным стенозом артерий (50-69%).
Кроме того, хотя это не отражено в полном отчете исследования SAMMPRIS, неоспоримым является тот факт, что примерно 1/3 инсультов в группе вмешательства на внутричерепных артериях в этом исследовании были церебральными кровоизлияниями, что редко случалось в исследовании CREST.
Анализ исследования SAMMPRIS показывает, что оно имеет некоторые недостатки.
1. в включенной популяции все симптоматические эпизоды были в течение 30 дней
Недавние симптоматические эпизоды свидетельствуют о наличии нестабильной бляшки в месте стеноза и повышенном риске смещения эмболов и окклюзии дистального сосуда при установке стента. Кроме того, у пациентов с недавно возникшими симптомами на магнитно-резонансной томографии черепа (МРТ) могут быть обнаружены свежие очаги инфаркта, а установка стента улучшает перфузию и повышает риск ишемической реперфузии. Все эти факторы увеличивают частоту возникновения инсульта.
2. только один стент
В исследовании SAMMPRIS использовалась только одна система стентов — саморасширяющаяся система выпуска стентов Wingspan, и неизвестно, являются ли другие типы стентов более безопасными или эффективными, чем стент Wingspan.
Кроме того, в исследовании не было приведено данных, касающихся только баллонной дилатации. Было отмечено, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Центры по контролю за лекарствами и медицинскими услугами США (CMS) сыграли очень важную регулятивную роль в исследовании. В 2005 году FDA одобрило стент Wingspan для клинического использования, а в 2008 году при определенном финансировании было проведено исследование SAMMPRIS. Однако CMS не оплачивает стенты вне клинических испытаний. Эта политика тесно связана с успешным завершением исследования, и FDA и CMS должны «уравнять условия игры» в использовании технологии стентов, чтобы позволить большему количеству новых технологий использоваться в клинических испытаниях на благо большего количества пациентов.
3. взаимосвязь между долгосрочными и краткосрочными результатами
Исследование WASID показало, что риск повторного инсульта был самым высоким в течение 2 месяцев после первого появления симптомов, но частота повторения неблагоприятных событий оставалась высокой в течение последующих 1 и 2 лет. Поэтому для профилактики инсульта следует рассматривать как лекарства, так и стенты, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
В исследовании SAMMPRIS наблюдалась значительная разница в частоте неблагоприятных событий в течение 30 дней (5,8% в группе лекарств против 14,7% в группе стентирования), но не было разницы между 30 днями и 1 годом (5,7% в группе лекарств против 5,8% в группе стентирования); возможно ли, что стентирование более эффективно, чем лекарственное лечение в течение 2 лет после операции? К сожалению, данные о наблюдении в течение 1 года после операции составляют менее половины объема выборки, а данные о более длительном наблюдении отсутствуют, что оставляет еще один вопрос.
4. Строгое определение инсульта
В исследовании SAMMPRIS использовался более строгий подход к определению событий инсульта, включая оценку невролога, суждение, подтверждение и последующее наблюдение за всеми возможными конечными точками наблюдения, что могло улучшить показатели выявления инсульта, в том числе при незначительных инсультах с легкими симптомами. Например, в группе внутричерепного стентирования доля инсультов с инвалидностью/смертельным исходом в первичной конечной точке составила 35% (16/46), что значительно выше, чем предыдущие данные (21%) или последние данные рандомизированных контролируемых исследований каротидной эндартерэктомии (КЭА) (28%).
5. несоответствие между двумя групповыми проектами
В исследовании SAMMPRIS несоответствие между двумя группами касалось в основном использования клопидогреля, который чаще применялся в группе с установкой стента с клопидогрелем 600
Существует недостаток данных о связи между применением клопидогреля и послеоперационными геморрагическими осложнениями в этой группе пациентов.
6. дифференциация между группами риска развития инсульта
Исследование GESICA предполагает, что не все пациенты со стенозом внутричерепной артерии подвержены высокому риску: частота повторного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) достигает 61% у пациентов с гемодинамическими нарушениями и 38% у пациентов без гемодинамических нарушений. Поэтому пациентов со стенозом внутричерепной артерии следует отличать от пациентов с высоким риском инсульта, которые могут больше подходить для внутричерепного стентирования.
7. квалификация и опыт интервенциониста
Хотя авторы исследования SAMMPRIS подчеркнули квалификацию центров и врачей, участвовавших в исследовании, за 29-месячный период исследования в 50 центрах было выполнено чуть более 200 стентирований, в среднем менее двух случаев на центр за год. Даже с учетом квалификационных требований как к врачам, так и к больницам, такой объем процедур действительно не гарантирует стабильного уровня квалификации врача.
Кроме того, около 1/3 инсультов в группе с установкой стента — это геморрагические инсульты. Обычной причиной кровоизлияния в мозг после стентирования является реперфузионное повреждение или субарахноидальное кровоизлияние вследствие травмы сосудов, связанной с манипуляцией. Авторы не стали специально анализировать причину этой части осложнений, но еще раз подчеркнули, что внутричерепные методы стентирования более рискованны, чем экстракраниальные. Неудивительно, что безопасность внутричерепного стентирования в данном исследовании значительно хуже, чем показатели, представленные в предыдущей литературе.