Определение и физиология внутричерепного давления.
1.Внутричерепное давление означает давление в полости черепа. В клинической практике давление спинномозговой жидкости обычно используется для обозначения внутричерепного давления, а внутричерепное давление у нормальных взрослых составляет 70-200 ммH2O.
2. Основным содержимым полости черепа являются спинномозговая жидкость, кровь и ткань мозга. В нормальных условиях объем полости черепа сопоставим с общим объемом содержащегося в ней содержимого и поддерживает соответствующее давление в полости черепа.
3. общий объем трех внутричерепных содержимых в нормальном состоянии по существу постоянен, и увеличение объема любого одного или двух из трех веществ компенсируется уменьшением двух других или одного, чтобы уравновесить внутричерепное давление.
Синдром гипокраниального давления — это группа редких синдромов, при которых внутричерепное давление составляет <60 ммH2O, и может быть разделен на синдром спонтанного гипокраниального давления и синдром вторичного гипокраниального давления.
Диагностические точки.
Внутричерепное давление ниже 30-60 ммH2O Основное проявление - позиционная головная боль.
Головная боль от низкого черепного давления: головная боль появляется или значительно усиливается в течение 15 мин после принятия вертикального положения, и исчезает или снимается синдром низкого черепного давления в течение 30 мин в лежачем положении.
I. Синдром вторичного гипокраниального давления может быть вызван определенными причинами.
1. чрезмерная утечка спинномозговой жидкости в результате люмбальной пункции, травмы головы и шеи и хирургического вмешательства, вентрикулоперитонеальных шунтов и т.д.
2, обезвоживание, диабетический кетоацидоз, уремия, тяжелая системная инфекция, менингоэнцефалит, гипервентиляция и гипотония могут снизить выработку спинномозговой жидкости.
II. Концепция синдрома спонтанного гипокраниального давления.
Синдром спонтанного гипокраниального давления SIH был впервые описан немецким нейрохирургом Шальтенбрандом в 1938 году. Это редкий синдром, не сопровождающийся травмами или люмбальной пункцией. Продолжительность SIH варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев и чаще встречается у женщин. Он чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3:1, а возраст начала заболевания обычно составляет от 20 до 40 лет.
Основным клиническим признаком является постуральная головная боль, которая обычно имеет хороший прогноз и часто разрешается спонтанно, хотя сообщалось о случаях комбинированной субдуральной гематомы, приводящей к экстренному хирургическому вмешательству, и поэтому к лечению СИГ следует относиться серьезно.
III. Синдром спонтанного гипокраниального давления - патогенез Три возможных патогенетических механизма СГД.
1. чрезмерная недостаточная продукция ЦСЖ (нарушение секреции).
2. чрезмерное поглощение ЦСЖ (нарушение абсорбции).
3. Утечка ЦСЖ из-за небольших разрывов мозговых (спинномозговых) оболочек.
Также было высказано предположение, что дисфункция хороидного сплетения приведет к гипокраниальному давлению и церебральному и менингеальному застою, возможно, вызванному недостаточной продукцией ЦСЖ: на сегодняшний день единственным доказательством в пользу этой теории является повышенное содержание белка и эритроцитов в ЦСЖ у пациентов с СИГ.
Синдром спонтанного гипокраниального давления - клинические проявления I. Постуральная головная боль Головная боль сильная в положении сидя или стоя, но быстро ослабевает или исчезает в положении лежа. Головная боль имеет различную локализацию, распирающую, тянущую, сверлящую или пульсирующую боль.
4. Патогенез
Защитное амортизирующее действие спинномозговой жидкости на головной и спинной мозг ослабевает или исчезает, и ткань мозга опускается под действием силы тяжести, в результате чего твердая мозговая оболочка, артерии, вены и нервы в основании мозга прижимаются к неровному основанию черепа, особенно к передней и задней черепным впадинам.
2. компенсаторное расширение менингеальных сосудов
3. увеличение разницы давления между внутричерепной полостью и полостью спинного мозга, со смещением ткани мозга вниз. 2. слуховые симптомы повышенная чувствительность слуха, снижение слуха, шум в ушах. 3. зрительные симптомы дефекты поля зрения, диплопия, преходящая темная дымка, нистагм нистагм наблюдается в 30% случаев. 4. другие боли в спине, паралич лица, дисфункция тройничного и глазодвигательного нервов, нарушение сознания, тремор паралич, мозжечковая атаксия, головокружение, тошнота, рвота Все симптомы при синдроме спонтанного гипокраниального давления, связанного с позой
V. Лабораторные исследования Люмбальная пункция.
Давление ЦСЖ ниже 70 мм H2O, умеренный лейкоцитоз, повышенное содержание белка, эритроциты могут быть умеренно увеличены Синдром спонтанного гипокраниального давления - визуализационные проявления.
VI. CT
1. У большинства пациентов с SIH нормальная КТ черепа.
У небольшого числа пациентов наблюдается сужение боковых желудочков, третьего и четвертого желудочков, базального бассейна и кортикальной борозды, но это временное обратимое явление, вероятно, связанное с отеком головного мозга, которое исчезает после исчезновения клинических симптомов.
Субдуральная гематома встречается примерно у 10% пациентов.
4. отсутствие усиления менингита на сканировании с усилением связано с низкой чувствительностью КТ.
MR
1. Дуральное утолщение: на Т2ВИ видна твердая мозговая оболочка со слегка повышенным сигналом, слабо и широко равномерно утолщенная.
2. Аномальное усиление менингита: характеризуется диффузным линейным усилением менингита мозговой выпуклости и мозжечковой занавески, а также выраженным усилением вентрикулярного сплетения, с наиболее выраженным усилением в дуральных синусах.
3. Смещение церебральных структур: более чем у половины пациентов может наблюдаться субмуральная грыжа миндалин мозжечка; вентральное давление ствола мозга в сторону наклона, сдавление и смещение попоны и мезенцефалона, сужение или окклюзия переднего понтинного бассейна; деформация или смещение вниз зрительного перекреста; смещение вниз отверстия акведука среднего мозга; исчезновение супраселлярного бассейна и сдавление гипофиза. Эти явления в совокупности называются "гипофиз".
4. Субдуральный выпот и субдуральная гематома: Субдуральный выпот может возникнуть примерно у 10% пациентов. Субдуральная жидкость обычно имеет толщину < 1 см и не оказывает окклюзирующего действия.
VIII. Результаты визуализации.
МРТ показывает утолщение твердой мозговой оболочки и небольшое количество субдуральной жидкости на двух сторонах.
МР-усиление показывает диффузное линейное усиление менингитов. （ Механизм возникновения: гипотеза Монро-Келли: сумма объема мозговой ткани, объема спинномозговой жидкости и объема внутричерепной крови постоянна. Объем спинномозговой жидкости уменьшается при низком внутричерепном давлении, в то время как объем мозговой ткани остается относительно постоянным. Поэтому при увеличении внутричерепного объема крови преобладает компенсаторное расширение венозной системы, которое можно наблюдать только в твердой мозговой оболочке и венозных синусах.
МР-проявления.
1. деформация substantia nigra в результате сжатия и сокращения бассейна.
2. скопление субдуральной жидкости, укорочение продольного диаметра среднего мозга и расширение поперечного диаметра.
3. понтинное брюшко уплощено за счет косой компрессии, угол между большой мозговой веной и прямокишечным синусом составляет 33°, супраселлярный бассейн исчезает, гипофиз сдавлен и уплощен.
Синдром спонтанного гипокраниального давления - дифференциальный диагноз 1. Дифференциация менингеального усиления от инфекционной или воспалительной метастатической менингеальной карциномы 2. Дифференциация мальформации Киари от высокого внутричерепного давления Синдром спонтанного гипокраниального давления - лечение 1. Положение: голова вниз, ноги вверх для антагонизации эффекта гравитации 2. 2500 мл/д3, борьба с вазоспазмом коронарного сплетения: предпочтительно простагландин Е1 и нимотон4, гормоны: могут иметь отрицательную обратную связь на нервную систему и иммунную систему5, интратекальное введение физраствора и дексаметазона и других препаратов6, церебральные вазодилататоры: обычно используется ингаляция CO2, обычно смешанного с 5% CO2 и 95% O2, 5-10 мл в час ингаляции, для посттравматического, послеоперационного низкого внутричерепного давления Он оказывает хорошее действие при посттравматическом и послеоперационном пониженном внутричерепном давлении, обладает эффектом расширения кровеносных сосудов, снижения сосудистого сопротивления и увеличения секреции ЦСЖ.
7.Эпидуральная терапия кровяным пластырем: т.е. введение аутологичной венозной крови в эпидуральное пространство, объем вводимой крови составляет около 12-20 мл. Это очень эффективно при SIH.
8. Инъекция нормального физраствора в эпидуральное пространство Когда в клинике встречаются молодые женщины, постуральная головная боль может пройти сама по себе, пожалуйста, не игнорируйте синдром спонтанного гипокраниального давления.