Гепатоцеллюлярная карцинома (далее — рак печени) является шестым по распространенности раком у людей во всем мире и третьим по распространенности среди злокачественных опухолей, вызывающих смерть человека. Хотя причины возникновения рака печени до конца не изучены, вирусный гепатит чрезвычайно тесно связан с развитием рака печени. На Западе больные раком печени в основном происходят от пациентов, страдающих гепатитом С.
У одной трети пациентов с циррозом, вызванным гепатитом С, в конечном итоге развивается рак печени. В нашей стране рак печени в основном возникает у людей с гепатитом В. За последние 20 лет появились различные новые технологии, позволяющие предложить новые методы лечения рака печени. Однако. Хирургическая резекция остается основным путем и самой надежной надеждой на излечение от этого смертельного заболевания.
Хирургическое лечение рака печени, как правило, является серьезной операцией. За последние 20 лет или около того было достигнуто много успехов в хирургических методах и пред- и послеоперационном лечении, что привело к значительному снижению послеоперационных осложнений и смертности. Очень важно, чтобы общественность полностью понимала важность хирургического вмешательства при лечении рака печени для улучшения общего результата лечения рака печени.
Печень расположена в правой верхней части брюшной полости. Спереди и сзади печень имеет большой кровеносный сосуд, называемый нижней полой веной, проходящий через нее для рециркуляции крови из печени. У ее переднего края обнажено основание желчного пузыря. Грубо говоря, если провести линию между нижней полой веной и основанием желчного пузыря, то печень можно разделить на две части: левую половину печени и правую половину печени. Региональное деление печени важно для принятия хирургом решения о плане операции. Печень имеет очень сложные физиологические функции.
Сегодня искусственные сердца и почки способны надолго заменить больные органы для поддержания жизни человека, но современные технологии еще не в состоянии создать искусственную печень, которая могла бы надолго заменить печень. Большая ответственность каждой бригады по хирургическому лечению рака печени — полностью понимать функцию печени каждого хирургического пациента, точно оценивать влияние той или иной операции на печень, тщательно разрабатывать каждый этап процесса хирургического лечения печени и строго контролировать качество лечения до и после операции.
Общая оценка перед резекцией гепатоцеллюлярной карциномы
Резекция рака печени — это, конечно, операция на печени. Однако у большинства пациентов с раком печени имеются основные заболевания печени (например, хронический гепатит), а у некоторых — другие заболевания (например, диабет, гипертония и т.д.), поэтому общая оценка перед операцией имеет решающее значение. Сюда входит оценка наличия у пациента сопутствующих заболеваний, размера, количества и расположения опухоли в печени, функции печени и даже биологических характеристик опухоли.
Наличие у пациента сопутствующих заболеваний других жизненно важных органов напрямую влияет на то, сможет ли он перенести крупную абдоминальную операцию. А размер, количество и расположение опухоли определяют сложность операции. С развитием хирургической техники хорошо обученная бригада печеночных хирургов обычно не испытывает трудностей при удалении внутрипеченочных опухолей, но необходимость обеспечить удаление опухоли с адекватными краями и достаточное количество оставшейся ткани печени с адекватным кровоснабжением печеночной артерии и воротной вены, хорошим печеночным венозным возвратом и беспрепятственным дренажем желчи, чтобы эти оставшиеся ткани печени могли адекватно функционировать, часто бросает вызов мудрости и мастерству печеночного хирурга.
Для печени без цирроза достаточно 20-30% оставшейся ткани печени, чтобы пациент благополучно перенес операцию, в то время как для пациентов с фиброзом печени и циррозом после перенесенного гепатита В часто необходимо сохранить более 40% печени. Благодаря технологии трехмерной визуализации хирурги сегодня могут точно рассчитать предполагаемый объем хирургической резекции и ожидаемый оставшийся объем печени до операции. Помимо этих высокотехнологичных инструментов, врачи также уделяют пристальное внимание истории болезни, симптомам и физическому осмотру. Например, наличие у пациента печеночной энцефалопатии (печеночной комы), кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частого асцита или значительных варикозных вен брюшной стенки обычно указывает на тяжелую портальную гипертензию, и хирург должен оценить способность пациента перенести операцию с помощью ряда анализов крови, например, лабораторного анализа.
Обычная магнитно-резонансная томография в сочетании с интраоперационными ультразвуковыми методами обнаружения позволяет точно локализовать крошечные 1-2 см очаги поражения для целенаправленного удаления. С помощью методов визуализации и объективных показателей, таких как лабораторные анализы, врачи часто предоперационно классифицируют рак печени по различным стадиям. В настоящее время широко используется Барселонская система стадирования, которая делит рак печени на 5 стадий и служит руководством для врачей при принятии решений о вариантах лечения.
Предоперационная подготовка к массивной резекции печени
Массивная гепатоцеллюлярная карцинома или мультинодулярная гепатоцеллюлярная карцинома, занимающая половину печени, обычно требует резекции большего объема печени, при этом меньший объем может быть сохранен, что делает операцию рискованной, а тщательную предоперационную подготовку крайне важной. Новая техника заключается в том, что сначала блокируется воротная вена доли печени, занятой опухолью (обычно правой доли печени), что уменьшает кровоснабжение опухоли и, что более важно, позволяет сохраняемой доле быстро расти и увеличиваться в размерах, а затем выполняется гемигепатэктомия, что увеличивает объем сохраняемой печени. С другой стороны, скорость увеличения объема печени, которая отражает качество и компенсаторные возможности печени и способность восстановления функции печени после операции, тесно связана с безопасностью операции и в настоящее время стала еще одним важным показателем для оценки безопасности операции. Для печени с незначительной пролиферативной способностью гигантскую гепатэктомию следует выполнять с особой осторожностью.
Химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии в сочетании с эмболизацией воротной вены
Кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы в основном происходит из печеночной артерии. Блокирование печеночной артерии, снабжающей опухоль, с помощью эмболических агентов и химиотерапевтических препаратов (или радиоизотопов), т.е. эмболизирующая химиотерапия печеночной артерии, применяется уже много лет и является классическим методом лечения, позволяющим «отрезать опухоль от пищи и травы». Недавно ее стали сочетать с эмболизацией воротной вены и обнаружили, что по сравнению только с эмболизацией воротной вены некроз опухоли был более полным, гиперплазия печени на стороне, подлежащей сохранению, была более выраженной, послеоперационный рецидив возникал позже, а общая продолжительность выживания пациентов была больше. Этот вывод необходимо подтвердить дополнительными, более убедительными исследованиями, и дальнейшие исследования, несомненно, ценны.
Некоторые технические аспекты операции
Каждая область печени имеет свою отдельную систему кровоснабжения, оттока крови и дренажа желчи. Гепатоцеллюлярная карцинома, растущая в определенной области, имеет тенденцию к инвазии в протоковую систему той области, в которой она расположена. Удаление рака печени и протоковой системы в ее области в целом в соответствии с анатомическим строением называется анатомической гепатэктомией, а удаление рака печени и окружающей его паренхимы печени в целом без учета анатомических факторов называется неанатомической гепатэктомией. Первая операция требует много времени и усилий, а вторая — легкая и быстрая. В прошлом считалось, что между результатами этих двух методов резекции нет существенной разницы, поэтому в Китае чаще использовался второй метод. Исследования последних лет показывают, что анатомическая гепатэктомия имеет лучшие долгосрочные результаты, чем неанатомическая гепатэктомия, при этом рецидив наступает позже, а общая выживаемость дольше.
В связи с этим анатомическая гепатэктомия была включена в качестве рекомендуемой хирургической процедуры в некоторые руководства по хирургическому лечению. Другой вопрос — на каком расстоянии от опухоли лучше всего удалять гепатоцеллюлярную карциному? Ответ прост: чем дальше, тем полнее резекция. Некоторые исследования показали, что у пациентов, чьи поля отстоят от опухоли на 2 см, рецидивы возникают позже и выживаемость дольше, чем у тех, чьи поля отстоят на 1 см. Однако большинство раковых опухолей печени сочетаются с циррозом различной степени, и чем больше паренхимы печени удаляется, тем выше риск развития послеоперационной печеночной недостаточности. Более того, если опухоль прилегает к важным протокам, которые необходимо защитить, нереально стремиться к краю разреза в 2 см или даже в 1 см. Как обеспечить безопасный край разреза при сохранении достаточного количества оставшейся паренхимы печени и защите важных внутрипеченочных структур — это постоянная тема для принятия хирургических решений, проверяющая мудрость, опыт и смелость хирурга.
Хирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с тромбозом воротной вены
Инвазия воротной вены гепатоцеллюлярной карциномой и образование ракового тромба в просвете воротной вены — чрезвычайно распространенный патологический процесс при гепатоцеллюлярной карциноме, который является чрезвычайно сложной частью лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Если тромб прорастает в первичные ветви воротной вены (т.е. в левый и правый главные стволы воротной вены) или в главный ствол воротной вены, пациенты редко выживают более одного года, даже после исчерпания всех существующих методов лечения. Более десяти лет назад группа японских медиков сообщила, что у 18 пациентов, получивших эмболизацию печеночной артерии с последующей хирургической резекцией, 1-летняя выживаемость составила 82%. Однако до сих пор этот результат не был подтвержден более крупными сериями исследований. Команда профессора Чэн Шукуня в Восточной больнице гепатобилиарной хирургии изучает новые комплексные варианты лечения рака портальной вены с помощью эмболизации и на сегодняшний день достигла впечатляющих успехов.
Диагностика и лечение рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после операции
Рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после операции — очень распространенная клиническая проблема. Биологические характеристики опухоли являются основными факторами, которые определяют, будет ли рецидив ранним или поздним после операции. Принято считать, что большая опухоль, неполная оболочка опухоли и обширная микрососудистая инвазия тканей печени вокруг опухоли являются отличительными признаками рецидива гепатоцеллюлярной карциномы. Существует два основных источника рецидива опухоли: внутрипеченочная диссеминация, формирующаяся в результате миграции через портальный кровоток в другие отделы печени для роста, и мультицентричность самой гепатоцеллюлярной карциномы, то есть новые очаги, появляющиеся после операции, являются новыми опухолями, не связанными с первоначальными очагами. При лечении рецидивов план лечения может быть совершенно разным в каждом конкретном случае, т.е. индивидуализация лечения. План лечения варьируется в зависимости от времени возникновения рецидива, размера опухоли, ее количества и т.д.
Некоторые зарубежные ученые выступают за отсечение 18 месяцев, при этом химиотерапия с эмболизацией печеночных артерий (TACE) применяется при рецидиве в течение 18 месяцев после операции, а повторная хирургическая резекция — при рецидиве более 18 месяцев. Мы не считаем, что такое ограничение является хорошим ориентиром. Наша стратегия заключается в высокой индивидуализации плана лечения и проведении ТАСЭ при явном внутрипеченочном мультифокальном рецидиве или при высоком подозрении на мультифокальный рецидив, в то время как хирургическая резекция или разрушение поражения радиочастотами или микроволнами применяется даже в том случае, если послеоперационный период составляет менее 18 месяцев, когда ясно, что опухоль является единичным рецидивом после исчерпывающего обследования, включая ТАСЭ. Мы также отмечаем, что отдельные подразделения за рубежом сообщили, что только ТАСЭ несколько эффективнее повторной хирургической резекции у пациентов с частичным рецидивом, но мы считаем, что этот вывод должен быть подтвержден большей клинической практикой.
Как и большинство резекций солидных опухолей, хирургическая резекция гепатоцеллюлярной карциномы является инвазивным методом лечения. С одной стороны, нам необходимо досконально понять механизм развития рака печени и остановить его возникновение и развитие, а с другой — ускорить появление минимально инвазивных или неинвазивных, безопасных и эффективных методов лечения, чтобы открытая операция при раке печени стала историей. Мы ожидаем, что этот день наступит в ближайшее время.