I. Определение интерстициального легочного фиброза (ИПФ).
Интерстициальный легочный фиброз (ИПФ) — это специфическая форма хронической прогрессирующей фиброзной интерстициальной пневмонии неизвестной причины, локализованной в легких. Его этиология неизвестна, он возникает в основном у пожилых людей, а его гистологическая и/или визуализационная картина представляет собой UIP.
II. Об эпидемиологии.
Хотя масштабных эпидемиологических исследований по ИПФ до сих пор нет, заболеваемость ИПФ демонстрирует четкую тенденцию к росту. Исследование, основанное на населении округа Берналилло, Нью-Мексико, США: заболеваемость ИПФ оценивалась как 10,7/100 000/год у мужчин; 7,4/100 000/год у женщин. В британском исследовании сообщалось об общей заболеваемости IPF 4,6/100 000/год с 1991 по 2003 год, при этом ежегодный прирост заболеваемости IPF составил 11%, что не было связано со старением населения или увеличением числа диагностированных легких случаев. В третьем исследовании, проведенном крупным американским медицинским планом, заболеваемость IPF оценивалась как 6,8-16,3 на 100 000 человек. В другом исследовании распространенность IPF оценивалась в 2-29 случаев на 100 000 населения. Причины такого большого разброса данных в разных исследованиях могут быть связаны с отсутствием единого определения IPF в прошлом, дизайном отдельных исследований и различиями в популяциях. Недавний анализ информации из большой выборки планов здравоохранения в США оценил распространенность IPF в пределах 14,0 — 42,7 на 100 000 человек. Сложность определения распространенности IPF связана с влиянием множества факторов, таких как география, страна, культура или этническая принадлежность.
В-третьих, что касается факторов риска IPF.
1. курение: значительно повышенный риск при употреблении более 20 пачек в год.
2, воздействие окружающей среды: включая металлическую пыль, древесную стружку, сельское хозяйство, разведение птиц, кондиционер для волос, воздействие каменной пыли, воздействие домашнего скота, воздействие пыли растений и животных и т.д.
3, микробные факторы: включая вирусные инфекции, из которых EBV и вирус гепатита чаще регистрируются в исследованиях. Другие — цитомегаловирус, вирус герпеса человека и т.д.
4. Гастро-эзофагеальный рефлюкс: У большинства пациентов с IPF отсутствуют клинические симптомы гастро-эзофагеального рефлюкса, поэтому их легко не заметить.
В новых рекомендациях подчеркивается, что не существует соответствующих генетических тестов, позволяющих отличить семейный или спорадический IPF; взаимодействие между генетическими и экологическими факторами требует дополнительных исследований.
1. Семейный IPF: < 5% всех пациентов. У них может быть более раннее начало заболевания, а различные генотипы могут быть связаны с географическим распределением пациентов. Группа финских исследований предположила, что ген ELMOD2 с неизвестной функцией был обнаружен на хромосоме 4q31, который был проанализирован как возможный ген предрасположенности к семейной IPF. Некоторые исследования показывают, что IPF связана с хромосомой 14. Многочисленные исследования убедительно показали, что мутации в гене SP-C связаны с семейной МФП, но не было обнаружено связи с диссеминированными случаями. Редкие мутации в гене, кодирующем белок SP-A2, были связаны с семейным легочным фиброзом и раком легких. В нескольких последних докладах показано, что генетические изменения в обратной транскриптазе теломеразы человека (hTERT) или РНК теломеразы человека встречаются в ассоциации с семейным фиброзом легких (15%), а также в некоторых диссеминированных случаях (3%), и что эти генетические изменения вызывают укорочение теломер и в конечном итоге апоптоз (включая клетки альвеолярного эпителия). 2. Спорадический IPF: На сегодняшний день не выявлено генетических факторов, последовательно связывающих спорадический IPF. Сообщалось, что спорадические случаи имеют измененные полиморфизмы в нескольких генах, кодирующих цитокины, включая IL-1 a, TNF- a, лимфотоксин a, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 и IL-12, a1-антитрипсин и ангиотензинпревращающий фермент, TGF- b1, факторы коагуляции, SP-A и B, иммуномодулирующие факторы (рецептор комплемента-1, NOD2/CARD15), MMP-1 и др. Многие из них ассоциируются с прогрессированием IPF, но ни один из этих выводов не был подтвержден в последующих исследованиях. единичные фенотипы аллелей антигенов HLA-I и класса II у пациентов с IPF имеют этнические различия. Последние данные из Мексики свидетельствуют об ассоциации MHC-I с IPF. V. Основные моменты, касающиеся диагностики. Раньше под UIP подразумевались исключительно характерные изменения в патологической гистологии пациентов с IPF. В новых рекомендациях впервые предлагается использовать особенности HRCT, основанные на UIP, в качестве независимого диагностического инструмента для IPF, что значительно упрощает новые диагностические критерии. Многие исследования подтвердили, что точность HRCT в диагностике UIP может достигать 90% - 100%, поэтому в новых рекомендациях предлагается, что патологическая биопсия не является необходимой для пациентов с типичными HRCT проявлениями UIP, тем самым отменяя первичные и вторичные диагностические критерии, предложенные в консенсусе ATS/ERS 2000 года. 1. Диагностические критерии ИПФ. a. Исключение других интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) (например, ИЗЛ, связанная с домашним или профессиональным воздействием окружающей среды, ИЗЛ, связанная с заболеваниями соединительной ткани, и ИЗЛ, связанная с лекарственной токсичностью). b. Хирургическая биопсия легкого не рекомендуется тем, у кого на КТ высокого разрешения (HRCT) выявлен UIP (Приложение 1). c. Атипичные лица (вероятные, подозреваемые диагносты) подлежат биопсии легкого (Приложение 2). 2. Правильность диагноза IPF постепенно повышается при мультидисциплинарных обсуждениях между легочными клиническими специалистами, специалистами по визуализации и патологами, имеющими опыт диагностики МЛД (Приложение 3). 3, У молодых пациентов, особенно у женщин, клинические и серологические положительные проявления, связанные с болезнью соединительной ткани, становятся все более очевидными по мере прогрессирования заболевания и могут отсутствовать в начале болезни, и у этих пациентов (в возрасте до 50 лет) должно быть высокое подозрение на болезнь соединительной ткани. Большинство пациентов с IPF не нуждаются в обследовании TBLB и BAL, а цель обследования TBLB и BAL у нескольких нетипичных пациентов заключается в основном в исключении других заболеваний, что не очень полезно для диагностики UIP. 5. Даже если у пациента нет соответствующих клинических проявлений, необходимо регулярно проводить серологическое обследование на заболевания соединительной ткани и часто пересматривать его в ходе последующего наблюдения, а при обнаружении отклонений следует изменить диагноз. 6. О мультидисциплинарной дискуссии (МДД): Многие учреждения не могут проводить формальные МДД, но, по крайней мере, устное общение должно проводиться. VI. О лечении Для IPF до сих пор не существует определенного эффективного медикаментозного лечения. В новом руководстве большинство методов лечения заменены на рекомендации различной интенсивности. Большинство пациентов с острым обострением IPF следует лечить кортикостероидами, но не для нескольких пациентов Асимптоматический пищеводный рефлюкс, большинство пациентов следует лечить, некоторых можно не лечить Не рекомендуется глюкокортикоиды, колхицин, циклоспорин А, глюкокортикоиды + иммунодепрессанты, интерферон (ИФН)-γ1b, бозентан, этанерцепт глюкокортикоиды + N-ацетилцистеин + азатиоприн, только N-ацетилцистеин, антикоагулянты, пирфенидон, механическая вентиляция (вышеперечисленные меры могут быть опробованы у нескольких пациентов). Комбинированную легочную гипертензию не следует лечить у большинства пациентов с IPF, и можно лечить у немногих.