Детская болезнь Пертеса, также известная как ишемический или асептический некроз головки бедренной кости, — это самоизлечивающаяся, самоограничивающаяся деформация, которая возникает локально в головке бедренной кости у детей и не является системным заболеванием. Целью лечения болезни Пертеса у детей является предотвращение осложнений в период восстановления, которые обычно связаны с эпифизарной деформацией головки бедренной кости, подвывихом и преждевременным закрытием эпифизарной пластинки. Поскольку этиология детской болезни Пертеса не установлена, не существует и специфического метода лечения. Концепция «сдерживания» болезни Пертеса у детей была впервые представлена Parke, Eyre-Brock (1936, 1966), а затем уточнена и применена Harrison (1966) и Salter (1966, 1980). В дальнейшем она была уточнена и применена такими учеными, как Harrison (1966) и Salter (1966,1980). Патологический процесс этого заболевания в основном состоит из гибели остеокластов, затем следует остеонекроз, реваскуляризация и реоссификация, и, наконец, восстановление и затихание головки бедренной кости. После остеонекроза начинается реваскуляризация, а сразу после нее — реоссификация. Новая кость откладывается слоями на некротических трабекулах, а первоначально образовавшаяся новая кость является симфизарной и пластичной. На этой стадии сдвиговые нагрузки, действующие на головку бедренной кости, в сочетании с резорбцией кости могут привести к субхондральному перелому исходной симфизной кости в субхондральной области. Субхондральный перелом постепенно подвергается резорбции кости и замещается васкуляризированной фиброзной тканью, которая затем замещается исходной симфизарной костью, которая затем замещается пластинчатой костью — этот процесс Солтер называет «биологической пластичностью». Если головка бедренной кости «биологически пластична» с хорошей вертлужной «аккомодацией», головка бедренной кости будет восстанавливаться оптимально; если нет хорошей «аккомодации», давление на головку бедренной кости будет неравномерным и головка бедренной кости будет склонна к деформации. Если нет хорошей «аккомодации» и давление на головку бедра неравномерно, головка бедра легко деформируется, уплощается или становится неправильной формы, а вертлужная впадина изменяется соответствующим образом. Это является основанием для «инклюзивной» терапии с отягощением, которая в настоящее время заменила ограничивающую терапию прошлого. Поскольку этиология болезни Пертеса не определена, течение болезни длительное, а патология и рентгенологические проявления сложны, существует множество методов лечения. Поскольку прогноз этого заболевания не может быть четко определен за короткий период времени, агрессивное лечение должно проводиться независимо от возраста, а наилучшие результаты достигаются при незначительной деформации головки бедренной кости. Все лечебные мероприятия должны проводиться до того, как болезнь прогрессирует до такой степени, с целью остановить развитие деформации головки бедренной кости. Показания к нехирургическому лечению включают: (1) ребенок маленький, до 6 лет; (2) поражение затрагивает только переднелатеральную часть эпифиза или компрессия латеральной колонны составляет менее 50%, или контур головки бедра все еще круглый; (3) тип Catterall I и II или тип Herring A и B; (4) нет явного признака «кризиса головки». (3) Тип Catterall I, II или тип Herring A и B; (4) нет явного признака «кризиса головки». Нехирургическое лечение при включении заключается в том, чтобы заставить ребенка сократить и внутренне вращать тазобедренный сустав под весом, и поместить головку бедренной кости в вертлужную впадину, которая может покрыть весь эпифиз головки бедренной кости, с латеральной эпифизарной пластиной, расположенной у края впадины, так чтобы головка и впадина были концентрическими кругами, а поверхность соприкосновения суставов равномерна и давление сбалансировано, что не позволяет силе тяжести концентрироваться в одном месте и рассеиваться по всей поверхности сустава, что способствует «биологическому формированию» головки бедренной кости «Это помогает сохранить округлость головки. Наиболее часто используемой нехирургической инклюзионной терапией является применение абдукционного корсета Atlanta Scottish Rites, который обеспечивает свободное движение коленного и голеностопного суставов после ношения корсета и легко принимается ребенком. Пока головка бедра глубоко располагается в вертлужной впадине, у педиатра достаточно времени и способности к ремоделированию, чтобы изменить форму головки бедра по концентрическому кругу. Скобу обычно носят от 6 до 18 месяцев, пока рентгеновские снимки не покажут, что поражение достигло стадии оссификации. В качестве альтернативы можно использовать гипс Петри с длинной абдукцией и внутренней ротацией для обеих нижних конечностей, при этом бедро устанавливается на 40°-45° абдукции и 10°-15° внутренней ротации, что позволяет ребенку ходить в гипсе, который также обеспечивает оптимальный охват головки бедра и облегчает «биопластику» головки бедра. Отличный показатель лечения с отягощением при нехирургическом включении может достигать 90%, в то время как отличный показатель лечения без отягощения при длительном постельном режиме составляет 60%, а длительное отсутствие отягощения пораженного бедра приведет к остеопорозу и нарушению функции движения сустава. Это показывает, что эффект от лечения с отягощением лучше, чем от лечения без отягощения. Показания к хирургическому лечению включают: (1) возраст старше 6 лет; (2) клинические признаки риска, т.е. прогрессирующая и постоянная боль в суставе и ограничение активности в пораженном бедре; (3) вовлечение головки бедренной кости до типа Catterall III, IV или типа Herring C; (4) подвывих тазобедренного сустава и т.д. Признак опасности» некроза головки бедренной кости не является основанием для выбора операции и не должен побуждать нас к травматичным хирургическим мерам, так как серьезная операция не только усугубляет ишемию верхней части бедра, но и лишает рациональности выбор хирургических показаний. Поэтому мы должны выбрать разумный хирургический подход, исходя из возраста и рентгенографических проявлений ребенка, и желательно, чтобы он был простым, а не сложным, и мы должны отказаться от высокоинвазивных и сложных хирургических подходов. Существует множество вариантов хирургического лечения болезни Пертеса у детей, таких как сверление кости, пересадка мышечной ткани, васкуляризированная костная пластика, декомпрессия головки бедренной кости и синовэктомия и др. Однако, основываясь на теории биопластики Солтера, широко используемыми «инклюзивными» процедурами в стране и за рубежом являются остеотомия таза (остеотомия Солтера и остеотомия Киари) и остеотомия таза (остеотомия Киари). Chiari osteotomy) и остеотомия верхней инверсии бедра. Преимущества хирургической терапии включения заключаются в том, что время лечения может быть сокращено, и пациент может ходить по земле и возобновить нормальную деятельность через 3 месяца после операции, что способствует формированию головки бедренной кости, и включение головки является постоянным. (i) Остеотомия таза по Солтеру Показаниями к остеотомии таза по Солтеру являются: (i) пациенты младше 6-7 лет; (ii) пациенты с эпифизарным некрозом типа III, IV по Catterall или типа C по Herring; (iii) пациенты с признаками подвывиха; Salter предложил доктрину биопластики и указал, что болезнь Пертеса можно лечить с помощью остеотомии подвздошной кости. Остеотомия таза по Солтеру может изменить ориентацию вертлужной впадины и увеличить переднебоковое включение головки бедра, таким образом, головка бедра может быть помещена глубоко в вертлужную впадину для достижения оптимального покрытия, что способствует оптимальному формированию головки бедра при концентрическом включении; кроме того, остеотомия таза по Солтеру может улучшить походку и исправить неравномерную длину нижних конечностей из-за мышечной контрактуры. Переднелатеральный аспект капсулы сустава обнажается, и капсула резецируется примерно 2,0 х 1,0 см, что служит окном для декомпрессии сустава. Также возможно одновременное снижение давления внутри головки бедренной кости посредством роторного сверления кости для стимуляции эпифизарной пластинки и содействия заживлению головки бедренной кости. После операции бедро фиксируется в гипсе «елочка» таким образом, чтобы тазобедренный сустав был отведен на 40°~45° и ротирован кнутри на 10°~15°. Гипс фиксируется на 3 месяца и может быть снят для ходьбы с отягощением. (2) Остеотомия таза по Киари Показания к остеотомии таза по Киари: ① возраст старше 7 лет; ② тип III, IV по Каттераллу или тип C по Херрингу; ③ увеличенная и уплощенная головка бедра, грибовидная деформация; ④ плохое покрытие вертлужной впадины и признаки подвывиха. Механизм лечения остеотомии таза по Киари: ①Увеличить вертлужное включение головки бедренной кости, попытаться восстановить концентрические анатомические отношения головки и впадины, чтобы некротическая головка бедренной кости, вся включенная в вертлужную впадину, через нормальное факсимиле, развитие, создала физиологические условия для ее восстановления. Остеотомия Киари увеличивает охват вертлужной впадины на головке бедра с помощью проксимальной поверхности остеотомии, так что площадь головки бедра под давлением становится больше, тем самым делая давление на единицу площади (давление) меньше, и вся головка бедра находится под давлением в среднем, так что некротическая область больше не находится под чрезмерным давлением, что благоприятствует восстановлению головки бедра. восстановления, и постепенно достичь нормального контура в вертлужной впадине. (3) После остеотомии по Киари проксимальная поверхность остеотомии может быть восстановлена близко к нормальной вертлужной впадине при поддержке капсулы сустава и головки бедренной кости, т.е. остеотомия по Киари является своего рода артропластикой капсулы сустава. Увеличивая вертлужную впадину и обеспечивая ее вместимостью головку бедра, эта процедура гарантирует, что головка бедра будет правильно сформирована биомеханическим действием вертлужной впадины в период формирования, восстанавливая круглую форму шара, соответствующую вертлужной впадине, и предотвращая возникновение двуглавой деформации и подвывиха. Место остеотомии должно строго контролироваться во время операции, остеотомия должна выполняться на истинном костном ободке вертлужной впадины костным ножом под углом 10°~15° от нижней части передней верхней подвздошной ости до седалищной выемки по дуге, чтобы, с одной стороны, максимально соответствовать физиологической кривизне вертлужной впадины, а с другой стороны, избежать смещения вперед и назад дистального конца остеотомии, чтобы избежать травмы седалищного нерва. Во время операции также удаляли небольшую полоску капсулы сустава и одновременно проводили декомпрессию путем разреза или сверления кости. После операции тазобедренный гипс «елочка» был зафиксирован при 40°~45° абдукции и 10°~15° внутренней ротации на 3 месяца, после снятия гипса выполнялись функциональные упражнения, бедро постепенно ставили на землю и ходили с весом. （ Показаниями к внутренней остеотомии верхнего конца бедренной кости являются:
(1) тип Catterall III, IV или Herring тип C; (2) подвывих головки бедренной кости; (3) большой угол наклона ножки шейки или чрезмерный угол переднего наклона. Механизм инверсионной остеотомии верхней части бедренной кости при болезни Пертеса: ① Переднелатеральная часть пораженной головки бедра может быть помещена в вертлужную впадину для увеличения включения головки бедра в вертлужную впадину, а хорошее покрытие может обеспечить наилучшее «биоморфное» восстановление головки бедра. ②Когда тазобедренный сустав находится под весом, давление на переднюю верхнюю часть эпифиза головки бедра является наибольшим, и внутренняя ротационная остеотомия изменяет точку напряжения головки бедра. ③ Остеотомия может уменьшить внутрикостное давление для устранения боли в пораженном бедре и облегчить рассасывание некротической головки бедренной кости, а также рост и восстановление новой кости. ④ Чрезмерный угол антеверсии можно одновременно исправить с помощью ротационной остеотомии, чтобы еще больше увеличить включение головки бедра и восстановить концентрическую окружность между головкой бедра и вертлужной впадиной. Еще в 1950-х годах Souer и Somerville сообщили о применении инверсии проксимального отдела бедра и ротационной остеотомии для лечения этого состояния. При любой остеотомии верхней части бедренной кости необходимо строго разработать до операции место остеотомии и желаемый угол, обычно от 10° до 20° внутренней ротации и от 10° до 25° ротации. В зависимости от тяжести поражения головки бедренной кости могут быть использованы различные хирургические подходы. Наиболее идеальным местом для остеотомии верхнего конца бедренной кости является суброторная или межроторная остеотомия. После остеотомии на уровне субротора или интерротора проксимальный конец поворачивают внутрь, а дистальный конец поворачивают внутрь и в обратную сторону, формируя остеотомию внутрь, абдукцию и реверс, а затем фиксируют с помощью шероховатой пластины или винта с 6 отверстиями. Эта процедура подходит для пациентов с явным подвывихом и линией Шентона (+). Однако инверсионная остеотомия верхней части бедренной кости может привести к небольшому углу наклона ножки шейки, укороченной деформации конечности и осложнениям, связанным со слабостью ягодичной мышцы. Перед операцией следует рассчитать угол внутренней ротационной остеотомии, при этом угол внутренней ротации не должен превышать 20°, а угол шейки ножки после остеотомии не должен быть меньше 110°, иначе угол внутренней ротации может быть слишком большим, что ослабит силу мышц-абдукторов и сделает походку с ягодичной слабостью (признак Тренделенбурга) более очевидной. Прогноз Поскольку причина болезни Пертеса у детей неизвестна, возраст начала заболевания составляет от 2 до 14 лет, течение заболевания длительное, а рентгенографические проявления сложны, правильная оценка прогноза заболевания является очень сложным вопросом, и нет единого метода прогнозирования регресса или прогноза заболевания. Правильная оценка прогноза помогает клиницистам рационально выбрать лечение. На прогноз у детей влияют следующие факторы: ① Возраст начала заболевания: Возраст является наиболее важным фактором в определении прогноза заболевания, и чем моложе возраст, тем лучше прогноз. Чем моложе возраст, тем лучше прогноз. Головка бедра теряет способность к изменению формы только после закрытия эпифиза, поэтому чем младше ребенок, тем больше времени требуется для изменения формы головки бедра и тем выше вероятность того, что головка бедра приобретет хорошую форму и функцию. Большинство ученых считают, что у детей младше 6 лет прогноз хороший, у детей от 6 до 8 лет — «серая зона», а у детей старше 8 лет — плохой прогноз. Пол: Прогноз у девочек хуже, чем у мальчиков, что связано с ранним возрастом созревания костей у девочек и относительно более низким потенциалом ремоделирования головки бедренной кости. (③) Степень и степень некроза поражения головки бедренной кости: чем больше степень и степень поражения головки бедренной кости, тем хуже прогноз. В частности, большое значение для оценки прогноза имеет степень коллапса вовлеченной боковой колонны головки бедренной кости. ④ Включение головки бедра: взаимная стимуляция между головкой бедра и вертлужной впадиной является важным фактором развития обеих, а концентрическое включение обеих необходимо для хорошего формирования головки бедра. Поэтому подвывих бедра является важным признаком плохого прогноза и должен быть выявлен на ранней стадии и активно лечиться, чтобы избежать деформации головки и впадины. Joseph и др. показали с помощью статистического анализа 97 случаев лечения детей с болезнью Пертеса с помощью операции включения, что время операции является важным фактором, влияющим на прогноз, и предположили, что детей с болезнью Пертеса следует лечить с помощью операции включения как можно раньше, а после того, как головка бедра сильно фрагментирована и новая кость подвергается деформирующему стрессу, операция включения не может предотвратить деформацию головки бедра После того, как головка бедра сильно фрагментирована и новая кость подвергается деформирующему стрессу, дальнейшая операция включения не может предотвратить деформацию головки бедра. (6) Результаты долгосрочного наблюдения показывают, что прогноз этого заболевания без инклюзионного лечения неблагоприятный. Регрессия заболевания в основном приводит к остеоартрозу тазобедренного сустава после 50 лет, и 50% из них требуется артропластика. В последние годы Группа сотрудничества по болезни Пертеса Североамериканского детского ортопедического общества провела многоцентровое проспективное исследование лечения этого заболевания, которое показало, что инклюзивная терапия превосходит отсутствие лечения, хирургическая инклюзия превосходит абдукционную фиксацию, и нет существенной разницы между остеотомией таза и верхней остеотомией бедра. Поэтому агрессивная хирургическая инклюзивная терапия должна проводиться у пациентов с возрастом начала заболевания более 6 лет, поражением бедренной кости до типа Catterall III или IV или типа Herring C, а также деформацией бедренной кости, асимметричной головкой и впадиной или признаками подвывиха.