Меры по прерыванию передачи ВИЧ от матери ребенку
Меры по прерыванию передачи ВИЧ от матери ребенку включают следующее.
(i) Профилактика ВИЧ-инфекции у беременных женщин
(ii) Раннее выявление ВИЧ-инфицированных беременных женщин
(iii) Создание эффективной системы оказания медицинской помощи
(iv) предоставление услуг по контрацепции и репродуктивному здоровью
(v) информированное согласие на прерывание беременности или стерилизацию ВИЧ-инфицированных беременных женщин
(vi) Интервенционное лечение (фармакологическое прерывание)
(vii) Поведенческие вмешательства (сокращение числа сексуальных партнеров, использование презервативов, лечение наркомании и т.д.)
(viii) Акушерские вмешательства (избегание инвазивных процедур)
(ix) Изменение в практике питания
(i) Профилактика ВИЧ-инфекции у беременных женщин
Анализ на антитела к ВИЧ должен проводиться во время добрачного медицинского осмотра, особенно в районах с высокой распространенностью ВИЧ и среди ключевых групп населения. Если у одного из партнеров обнаружена ВИЧ-инфекция, ему следует рекомендовать избегать беременности. После заключения брака парам следует практиковать безопасный секс и воздерживаться от употребления наркотиков. Анализ на антитела к ВИЧ также следует проводить перед подготовкой к беременности и в перинатальный период.
(ii) Раннее выявление ВИЧ-инфекции и предоставление услуг по добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ (ДКТ)
Для женщин, предпринимающих шаги по снижению передачи вируса от матери ребенку, необходимо знать и принимать свой ВИЧ-статус.
Широкое распространение приемлемых услуг ДКТ и тестирования на ВИЧ важно для выявления женщин, нуждающихся в АРТ. В идеале каждый должен иметь возможность доступа к этим услугам. Люди, которые знают, что они инфицированы, скорее всего, будут настроены на осознание своего здоровья и, следовательно, изменят свое поведение и образ жизни, а также обратятся за ранней медицинской помощью. Они могут сделать осознанный выбор в отношении сексуального поведения, родов и кормления младенцев; они могут предпринять шаги для защиты партнеров, которые, возможно, еще не инфицированы. Тех, у кого тест отрицательный, можно проконсультировать о том, как защитить себя и своих детей от заражения, и помочь людям осознать, что в обществе есть еще много людей, живущих с ВИЧ без каких-либо внешних признаков. Важно подчеркнуть, что консультирование и тестирование должны проводиться при информированном согласии и соблюдении конфиденциальности. По этой причине многие страны, особенно в районах с особенно высокой распространенностью ВИЧ, предлагают консультирование и тестирование в рамках программы по снижению передачи ВИЧ от матери ребенку всем женщинам, получающим дородовые услуги (рутинное добровольное дородовое консультирование и тестирование) и др.
Также важно предотвратить отчуждение и дискриминацию людей, живущих с ВИЧ. В некоторых местах женщины не хотят или просто не желают пользоваться предлагаемыми им услугами, включая ДКТ, если они опасаются дискриминации, нападений с применением насилия или даже возможного убийства в результате их инфицирования. Поэтому особое внимание следует уделить формированию у медицинских работников недискриминационного отношения к людям, живущим с ВИЧ, и их семьям.
(iii) создание эффективной системы оказания медицинской помощи для предоставления качественных медицинских услуг матерям и младенцам
Предоставление широкого спектра качественных медицинских услуг матерям и детям до, во время и после родов, а также консультирование, услуги по охране репродуктивного здоровья и медицинский уход за ВИЧ-инфицированными женщинами и их детьми являются частью базовых услуг здравоохранения. Хорошая программа по прерыванию передачи ВИЧ от матери ребенку может быть гарантирована только в том случае, если система здравоохранения функционирует эффективно и может предоставить вышеперечисленные услуги.
Хорошие медицинские услуги должны быть
● легкость доступа и защита частной жизни человека
● услуги стандартизированы, а плата за них разумна
● медицинский персонал не дискриминирует пациентов
существует определенная преемственность в предоставляемых услугах
● существует бесперебойный обмен информацией и легкое перенаправление между различными медицинскими, здравоохранительными или управленческими подразделениями
Качество услуг постоянно улучшается благодаря регулярному техническому надзору и оценке состояния услуг.
● Умение регулярно выслушивать потребности и мнения обслуживаемых людей и т.д.
(iv) контрацепция и репродуктивное здоровье
ВИЧ-инфицированные женщины должны избегать беременности в качестве основной меры профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Предоставляемые методы контрацепции должны быть безопасными, эффективными и добровольными.
(v) Прерывание беременности или стерилизация могут предотвратить внутриутробную передачу инфекции.
Беременные женщины с ВИЧ-инфекцией должны получать индивидуальные медицинские рекомендации по контрацепции, аборту, индукции родов для прерывания беременности или стерилизации.
(vi) Интервенционное лечение
В последние годы стало возможным прервать передачу ВИЧ-1 от матери ребенку с помощью лекарственных препаратов, таких как AZT длительным курсом, или комбинации препаратов, долгосрочных или краткосрочных программ. Простой и недорогой режим приема одной дозы невирапина (NVP) можно пропагандировать в отдаленных и сельских районах. Совместное исследование Уганды и США показало, что одна доза NVP, назначенная роженице и новорожденному в течение 3 дней после рождения, снижает перинатальную передачу ВИЧ-1 на 47% при стоимости всего курса менее 4 долларов США. В Таиланде было проведено множество исследований AZT. Например, назначение двух анти-ВИЧ препаратов — AZT и 3TC — матерям с диагностированной ВИЧ-инфекцией после 34 недель беременности и продолжение приема AZT новорожденным в течение месяца после рождения ребенка снизило вероятность передачи инфекции от матери к ребенку до 2,8 процента (при приеме только AZT этот показатель составлял от 7 до 8 процентов) при стоимости 43 доллара США на пациента в месяц, сократив передачу инфекции от матери к ребенку на 1/2 — 2/3. Однако эффект от вмешательства варьируется в зависимости от режима приема лекарств и практики кормления (в Таиланде искусственное вскармливание может быть очень безопасным).
Имеется информация о том, что уровень передачи вируса от матери ребенку составляет 1-2% при использовании комбинированных программ профилактики и 8-10% при использовании общих программ вмешательства. Примеры включают.
● При использовании 1-месячного курса программы AZT, грудном вскармливании до 6 месяцев у ВИЧ-положительной матери частота инфицирования младенцев обычно составляет 18%.
При приеме AZT в течение 1 месяца, отсутствии грудного вскармливания и ВИЧ-положительной матери частота новорожденных обычно составляет 10%.
АЗТ и 3TC, введенные в начале родов и продолженные новорожденному через 1 неделю после родов, могут снизить уровень ВИЧ-инфекции у 6-недельных младенцев до 11%.
● ВИЧ-инфекция у 6-недельных младенцев, находящихся на грудном вскармливании, может быть снижена до 9%, если препараты применяются с 36 недели беременности до 1 недели послеродового периода.
Поэтому лекарственные вмешательства должны быть адаптированы к конкретной ситуации матери и тому, что она может себе позволить, целесообразности, эффективности и цене формулы, с вниманием к проблеме лекарственной устойчивости. Программа профилактического применения антиретровирусных препаратов для ВИЧ-инфицированных беременных женщин в Китае является бесплатной: рекомендуемая схема — беременность + роды + послеродовой неонатал (комбинация зидовудин (AZT) + невирапин (Велкро, NVP)): то есть беременные женщины принимают AZT 300 мг перорально дважды в день с 28 недели гестации до родов, и AZT 300 мг перорально каждые 3 часа во время родов до родов. 300 мг перорально каждые 3 часа во время родов до их окончания; NVP 200 мг после родов; NVP 2 мг/кг (или 0,2 мл/кг суспензии) максимум 6 мг (или 0,6 мл суспензии) в течение 72 часов после рождения; AZT 2 мг/кг каждые 6 часов после рождения, если мать принимала препарат в течение 4 недель или более, и 1 неделя для ребенка. более 4 недель, 1 неделя для младенца; если дозировка для матери составляет менее 4 недель, дозировка для младенца должна продолжаться в течение 6 недель.
При отсутствии условий или антиретровирусных препаратов во время беременности/до родов используется профилактическая схема, состоящая из однократной дозы NVP 200 мг для матери после родов и однократной дозы NVP 2 мг/кг (или 0,2 мл/кг в суспензии) для младенца в течение 72 часов после рождения.
Комбинация AZT + 3TC + NVP рекомендуется для беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию (CD4 < 250 клеток/мм3). (vii) Поведенческие вмешательства Как беременным женщинам, так и их мужьям следует придерживаться практики безопасного секса, сократить число сексуальных партнеров, изменить неправильный образ жизни, пройти детоксикацию, отказаться от курения, соблюдать личную гигиену, правильно питаться и отдыхать. (viii) Акушерские вмешательства Необходимо выбрать оптимальный способ родоразрешения, избегая инвазивных операций, ненужных боковых разрезов, щипцов и т.д. При необходимости можно применить кесарево сечение, вагинальное обливание (которое вымывает вирус) или обливание хлоргексидином во время вагинальных родов, чтобы предотвратить инфицирование родового канала и максимально очистить от выделений кожу новорожденного, носовую полость, внутреннюю часть рта и уши, внутреннюю часть глаз, трахею и желудок. По возможности избегайте переливания крови. Избегайте перекрестного инфицирования. (ix) Изменение характера питания Изменение практики питания - сложный вопрос. Когда-то широко пропагандировавшееся как лучший способ вскармливания младенцев, грудное вскармливание стало краеугольным камнем стратегий охраны здоровья и выживания детей за последние 20 лет и сыграло важную роль в снижении младенческой смертности во многих частях мира. Однако, чтобы уменьшить передачу инфекции при грудном вскармливании, следует по возможности практиковать альтернативное кормление, избегая грудного вскармливания, или кормя грудью в течение короткого периода времени, или подогревая грудное молоко, или используя молоко, молочные смеси и т.д. Перед принятием решения о заместительном кормлении необходимо провести разумную оценку того, насколько безопасны местные условия для заместительного кормления. Например, доступны ли уже детские молочные смеси? Можно ли обеспечить долгосрочные поставки детских молочных смесей? Имеется ли устойчивый доступ к квалифицированным молочным смесям, заменителям молока, оборудованию для кормления и стерилизации? Есть ли у людей доступ к чистой воде и топливу для кипячения? Проходят ли кормилицы соответствующую подготовку и обладают ли они соответствующими гигиеническими знаниями и навыками (включая внимание к личной гигиене, научное приготовление молока и правильное добавление дополнительных продуктов питания, чистку и стерилизацию бутылочек и т.д.). Инфекция, недоедание и смерть могут возникнуть при неправильном использовании заменителей, или при использовании заменителей грудного молока низкого качества, или при отсутствии квалифицированных заменителей в течение длительного времени. Поэтому альтернативное питание может быть рекомендовано только в том случае, если условия для альтернативного питания являются безопасными и надежными. В последние годы в Китае накоплен определенный опыт в прерывании передачи инфекции от матери ребенку. Например, в 2003 году в пекинской больнице "Дитан" была успешно прервана передача инфекции от матери ребенку у двух ВИЧ-положительных беременных женщин путем введения им анти-ВИЧ препаратов до родов, выбора кесарева сечения, перорального введения анти-ВИЧ раствора новорожденным в течение двух часов после рождения, медицинского просвещения и консультирования матерей, а также рекомендации по искусственному вскармливанию. В 2004 году Министерство здравоохранения и Министерство финансов издали "Меры по организации бесплатного и льготного лекарственного лечения СПИДа и распространенных оппортунистических инфекций", согласно которым "беременным женщинам, инфицированным ВИЧ, предоставляются бесплатные препараты для прерывания беременности от матери к ребенку и тестирование младенцев", что является надежной гарантией профилактики передачи СПИДа от матери к ребенку и прерывания беременности от матери к ребенку.