Вопрос о том, как эффективно и рационально выполнять ненатяжное вправление бедренных грыж, до сих пор остается спорным, а «План хирургического лечения паховых и бедренных грыж у взрослых (пересмотренный)», разработанный группой хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации в 2004 г., не содержит более подробного описания [1]. В нашем отделении с октября 1999 г. по февраль 2010 г. проводилось ненатяжное устранение бедренных грыж с открытым бедренным кольцом и укреплением лобково-таранного отверстия над бедренным кольцом, и результаты наблюдения были удовлетворительными. Обсуждаются подходы и принципы хирургического лечения. Материалы и методы I. Общие сведения Среди 50 пациентов этой группы было 48 женщин и 2 мужчины в возрасте от 41 до 81 года, средний возраст составил 59,6 года, в том числе 2 случая инкарцинированных бедренных грыж без ущемления. II.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 1. Анестезия В 12 случаях применялась постоянная эпидуральная анестезия, в 38 случаях операции выполнялись под местной анестезией. Эпидуральная анестезия проводилась анестезиологическим отделением, местная анестезия — хирургом с использованием 20 мл 2% лидокаина гидрохлорида плюс 10 мл 0,75% бупивакаина гидрохлорида, разведенного 10 мл физраствора, анестезия проводилась по методике послойного блока. 2. Материалами для репарации служили плоская часть и сетчатая заглушка производства американской компании Bard. 3, хирургическая процедура: ① выполняют обычный паховый разрез, от паховой связки на 1,5 см выше средней точки до лобкового узла делают разрез 4 см ~ 5 см, послойный разрез, рассекают сухожильную мембрану брюшной косой мышцы, освобождают круглую связку матки или семенной канатик, подвешивают катетер; ② на артерии брюшной стенки рассекают поперечную фасцию живота с медиальной стороны, внутрь и немного вниз, чтобы сделать свободной можно было выявить шейку бедренной грыжи, которая находится медиально для лотковой связки, паховой связки или подвздошно-лобковой фасции впереди. Связка или подвздошно-лобковый пучок, латеральнее бедренной вены, грыжевая капсула из бедренного канала острым плюс тупым путем освобождается; грыжевая капсула поднимается, в это время виден задний край устья бедренного кольца, то есть связка лобкового гребня; ③ достаточно освобождается переднее забрюшинное пространство, которое является лобковым бугром, образуется пространство диаметром около 6 см, грыжевая капсула возвращается в брюшную полость, будет полипропиленовая сетчатая пробка полностью сплющенной зонтиковидной формы, помещенная в это переднее забрюшинное пространство, сетчатая пробка из внутреннего лоскута со связкой лобкового гребня кости Внутренний лоскут сетчатой пробки фиксируется лобково-гребенчатой связкой, внутренней стороной поперечной фасции живота и связкой Генле 6~8 швами, чтобы сетчатая пробка надежно закрывала лобковое отверстие, а полипропиленовая сетчатая пробка не выпячивалась наружу при повышении внутрибрюшного давления. Возвращают круглую связку матки или семенной канатик в исходное положение, прерывисто сшивают сухожильную мембрану наружной косой мышцы живота и послойно подшивают ее к коже, после чего заканчивают операцию (рис. 1). Послеоперационная компрессия мешком с песком весом 500 г. локально 6 ч ~ 8 ч. Результаты Односторонняя бедренная грыжа требует около 30 мин, самая короткая 20 мин, грыжевой мешок больше, его трудно вытянуть из бедренного канала, необходимость рассечения паховой связки для расширения бедренного кольца несколько дольше, в целом требуется 40 мин ~ 50 мин; большинство пациентов 3 ч ~ 6 ч встают с постели, чтобы облегчить мочеиспускание, на 7-й день снимают швы. У всех пациентов этой группы заживление было Ⅰ/A; все пациенты наблюдались в течение 6~60 месяцев, у всех пациентов не было рецидивов, 11 пациентов жаловались на ощущение локальной твердости через 3~5 месяцев, которое постепенно смягчилось и исчезло через полгода. Обсуждение Миопектинальное отверстие [2] (myopectineal orifice) — яйцевидная расщелина, расположенная на передней стенке нижней части живота и соединенная с тазом, разделенная на верхнюю и нижнюю зоны паховой связкой спереди и подвздошно-лобковым пучком сзади, с семенным канатиком (или круглой связкой матки), внутренним кольцом и треугольником Гессельбаха в верхней зоне и бедренными сосудами, нервами и ямкой яичника в нижней зоне, на которой для защиты имеется ловушечная связка. защиты. За ней находится только тонкая поперечная фасция живота, структурные дефекты которой или наличие повышенного внутрибрюшного давления могут привести к развитию хиатальных грыж, грыж прямой кишки и бедренных грыж. Таким образом, хиатальные, прямокишечные и бедренные грыжи должны иметь одинаковую анатомическую основу, поэтому бедренные грыжи следует относить к паховым грыжам. Устранение бедренных грыж является неоднозначной операцией. Некоторые ученые считают достаточным размещение сетчатой заглушки у бедренного кольца [3], другие полагают, что целесообразнее размещать сетчатую заглушку над бедренным кольцом [4]. В 2004 г. Китайская группа хирургов грыж и брюшной стенки выпустила руководство, в котором говорится: при ненатяжной грыжесечении предпочтительно использовать тип заполнения грыжевого кольца, при этом сетчатая заглушка размещается у бедренного кольца после втягивания грыжевого мешка, а при фиксации сетчатой заглушки необходимо следить за тем, чтобы не повредить медиальную бедренную вену. Фигурная заплата, размещаемая на поверхностной стороне сетчатой заглушки, больше не используется [1]. Слишком лаконичное описание вносит некоторую путаницу в стандартизированное хирургическое лечение бедренных грыж. По нашему мнению, способы устранения бедренных грыж должны разрабатываться с учетом восстановления нормальной структуры паховой области и бедренного кольца. Анатомически бедренное кольцо и бедренный канал являются только каналами для нисходящей бедренной грыжи, и оптимальное положение для вправления должно быть выше бедренного кольца, т.е. в области, состоящей из верхней дуги конъюгатного сухожилия, лобково-гребенчатой связки, медиальной связки Генле и латеральной нижней эпигастральной артерии, где содержимое живота вместе с брюшиной прорывается через задний слой поперечной фасции живота, затем проходит вниз через бедренное кольцо и попадает в бедренный канал, что и является формированием бедренной грыжи; если вся поперечная фасция живота прорывается в паховый канал, то формируется бедренная грыжа. Если поперечная фасция живота полностью прорывается в паховый канал, то формируется прямая грыжа. Ремонт здесь наиболее соответствует принципу высокой репарации. Исходя из этого, использование паховой или бедренной части бедренного кольца для заполнения сетчатой пробки нецелесообразно, так как при таком ремонте не только не достигается цель восстановления брюшной стенки, но и может произойти сдавление бедренной вены в бедренном канале, что приведет к тромбозу глубоких вен нижних конечностей. Рисунок 1. Схема ненатяжного ремонта бедренной грыжи (стрелкой показано открытое бедренное кольцо, слева — сетчатая пробка, справа — бедренные сосуды, сверху — жировая грыжа) Рисунок 2. Положение сетчатой пробки в забрюшинном пространстве после уплощения (показано кружком) Бедренный канал, т.е. медиальный отдел бедренной оболочки, есть только у человека, и его наличие позволяет бедренной вене иметь пространство для расширения и предотвращает контакт бедренной вены с острым латеральным краем фальцифицированной связки в вертикальном положении [5]. Поэтому заполнение бедренного кольца сетчатой пробкой ограничит физиологическую дилатацию бедренной вены и вызовет ее компрессию. Кроме того, сообщалось, что материал для репарации может вызвать обструкцию бедренного венозного возврата [6]. Поэтому можно считать, что операция заполнения бедренного кольца сетчатыми пробками при лечении бедренных грыж нецелесообразна и ее следует по возможности избегать. Вместо этого сетчатая пробка полностью расправляется как зонтик и помещается в переднее забрюшинное пространство за поперечной фасцией живота для закрытия отверстия лобково-копчиковой мышцы, что позволяет лечить бедренную грыжу, а затем прикрепление плоского листа к поверхностной поверхности поперечной фасции живота укрепляет слабый участок брюшной стенки в паховой области, не прикрытый мышцей, и устраняет первопричину возникновения и рецидива паховой грыжи (рис. 2). Поэтому мы считаем, что использование плоской простыни для устранения бедренных грыж имеет такое же значение, как и для устранения хиатальных и ректальных грыж. К счастью, в литературе стало появляться все больше обсуждений ненатяжных способов вправления бедренных грыж [7,8], и постепенно растет понимание важности лобкового отверстия. Преимуществом данной методики является отсутствие необходимости заполнения бедренного кольца, что снижает риск операции и вероятность осложнений. В то же время укрепление слабой зоны лобково-копчикового отверстия делает менее вероятным возникновение рецидивных грыж во всей паховой области. Кроме того, на первых порах мы использовали эпидуральную анестезию, а по мере совершенствования хирургического мастерства и улучшения когнитивных способностей пришли к выводу, что местная анестезия в большинстве случаев дает хорошие результаты. Добавление к лидокаину соответствующего количества бупивакаина значительно продлевало аналгезию. Что касается показаний, то мы начали пробовать однократное вправление бедренной грыжи с инкарцерацией, но без удушения, с хорошими результатами, и в дальнейшем нам необходимо расширить число случаев, чтобы убедиться в его безопасности.