Рак шейки матки является наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью. Возраст заболеваемости раком in situ составляет 30-35 лет, а инвазивным раком — 45-55 лет; в последние годы наблюдается тенденция к снижению заболеваемости. Широкое применение цитологического скрининга шейки матки в последние десятилетия позволило проводить раннее выявление и лечение рака шейки матки и предраковых состояний, а также значительно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки.
I. Этиология может быть связана со следующими факторами.
1.Вирусная инфекция
ВПЧ-инфекция высокого риска является основным фактором риска развития рака шейки матки. 90% и более случаев рака шейки матки связаны с ВПЧ-инфекцией высокого риска.
2.Сексуальное поведение и количество родов
Множество сексуальных партнеров, первый половой контакт в возрасте <16 лет, молодой возраст при первых родах, многоплодная беременность и многоплодные роды тесно связаны с возникновением рака шейки матки.
3.Другие биологические факторы
Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса II типа, трихомонады и другие патогены играют синергическую роль в патогенезе рака шейки матки, вызванного ВПЧ-инфекцией высокого риска.
4.Другие поведенческие факторы
Курение как синергетический фактор ВПЧ-инфекции может увеличить риск развития рака шейки матки. Кроме того, неправильное питание и плохая гигиена также могут влиять на возникновение этого заболевания.
II. Клинические проявления
Рак шейки матки на ранней стадии часто не имеет явных симптомов и признаков, шейка матки может быть гладкой или ее трудно отличить от цервикальной столбчатой эпителиальной эктопии. Пациенток с канальным типом рака шейки матки легко пропустить или поставить неправильный диагноз из-за нормального внешнего вида шейки матки. С развитием поражения могут появиться следующие проявления.
1.Симптомы
(1) Вагинальное кровотечение: контактное кровотечение на ранней стадии и нерегулярное вагинальное кровотечение на средней и поздней стадии. Объем кровотечения зависит от размера поражения и инвазии интерстициальных сосудов и может привести к кровотечению при инвазии крупных сосудов. У молодых пациенток также могут наблюдаться длительные менструации и усиленные менструальные потоки; у пожилых пациенток после менопаузы часто наблюдаются нерегулярные вагинальные кровотечения. Как правило, экзогенный тип проявляется вагинальным кровотечением раньше и с большей кровоточивостью; эндогенный тип проявляет симптомы позже.
(2) Влагалищные выделения: У большинства пациенток выделения из влагалища белые или кровянистые, жидкие, как вода или рисовая жижа, или с рыбным запахом. На поздней стадии из-за некроза раковой ткани и инфекции может быть большое количество похожей на рисовый суп или гнойной лейкореи с неприятным запахом.
(3) Поздние симптомы: В зависимости от степени поражения раковых очагов могут появляться различные вторичные симптомы. Например, частое мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, запоры, отеки и боли в нижних конечностях и т.д.; если рак давит на мочеточник или вовлекает его в процесс, это может вызвать обструкцию мочеточника, гидронефроз и уремию; на поздней стадии могут наблюдаться анемия, кахексия и другие симптомы системной недостаточности.
2.Признаки
Карцинома in situ и микроинфильтрирующая карцинома могут не иметь явных очагов, а шейка матки может быть гладкой или только столбчатой эпителиальной эктопией. По мере развития заболевания могут появляться различные физические признаки. Эктогенный рак шейки матки можно увидеть в виде полипоподобных или похожих на цветную капусту наложений, часто сопровождающихся инфекцией, опухоль хрупкая и склонна к кровотечениям; эндогенный рак шейки матки можно увидеть в виде гипертрофии шейки матки, твердости и расширения цервикального канала; на поздней стадии раковая ткань некротизируется и отпадает, образуя язвы или полости с неприятным запахом. Если в процесс вовлечена стенка влагалища, на ней можно увидеть избыточный рост или стенка влагалища становится твердой; если в процесс вовлечена ткань околоплодных вод, при двойном или тройном исследовании можно обнаружить утолщенную, узловатую, твердую или замороженную ткань таза.
3.Патологические типы
(1) Сквамозная карцинома: в соответствии с гистологической дифференциацией она классифицируется на III класс. Класс Ⅰ - высокодифференцированная сквамозная карцинома, класс Ⅱ - умеренно дифференцированная сквамозная карцинома, класс Ⅲ - низкодифференцированная сквамозная карцинома, которая в основном состоит из недифференцированных мелких клеток.
(2) Аденокарцинома: на нее приходится 15%-20% случаев рака шейки матки. Существует 2 основных гистологических типа.
(1) Муцинозная аденокарцинома: наиболее распространенный тип, который возникает из столбчатых клеток слизи цервикального канала и микроскопически выглядит как железистая структура с многослойной гиперплазией железистых эпителиальных клеток, очевидной гетерогенной гиперплазией и ядерной шизофренией, с раковыми клетками, выступающими в просвет железы в виде сосочков. Ее можно разделить на высоко-, средне- и низкодифференцированную аденокарциному.
(2) Злокачественная аденома: также известна как аденокарцинома с небольшим отклонением, это высокодифференцированная аденокарцинома слизистой оболочки цервикального протока. Существует множество аденокарцином различного размера и изменчивой морфологии, с точечными выступами в глубокий интерстициальный слой шейки матки человека.
(3) Аденосквамозная карцинома: на нее приходится от 3% до 5% рака шейки матки. Она образуется в результате дифференциации резервных клеток на железистые и сквамозные клетки. Раковая ткань содержит компоненты как аденокарциномы, так и сквамозной карциномы.
4. Путь метастазирования
Прямое распространение и лимфатическое метастазирование являются основными путями метастазирования, в то время как гематогенное метастазирование встречается реже.
(1) Прямое распространение является наиболее распространенным, при котором раковая ткань проникает локально и распространяется на соседние органы и ткани. Чаще всего рак распространяется по стенке влагалища вниз, реже - по цервикальному каналу вверх в официальную полость; раковые очаги распространяются в обе стороны и могут вовлекать парацервикальные и паравагинальные ткани в стенку таза; когда раковые очаги сдавливают или инвазируют мочеточники, это может вызвать обструкцию мочеточников и гидронефроз. На поздней стадии рак может распространиться на мочевой пузырь или прямую кишку, образуя везиковагинальный свищ или ректовагинальный свищ.
(2) Лимфатическое метастазирование: местная инфильтрация раковых очагов вторгается в лимфатические сосуды и образует опухолевые эмболы, которые попадают в местные лимфатические узлы с лимфооттоком и распространяются по лимфатическим сосудам. Первичная группа лимфатических метастазов включает параметрий, парацервикальные, foramen ovale, внутренние подвздошные, наружные подвздошные, общие подвздошные и пресакральные лимфатические узлы; вторичная группа включает глубокие и поверхностные паховые лимфатические узлы и парааортальные лимфатические узлы.
(3) Гематогенное метастазирование встречается реже, но на поздней стадии может метастазировать в легкие, печень, кости и т.д.
III. Обследование
1. Цитологическое исследование цервикального мазка
Это основной метод скрининга рака шейки матки, который должен проводиться в зоне трансформации шейки матки.
2. Йодный тест шейки матки
Нормальный сквамозный эпителий влагалища шейки матки богат гликогеном, который после окрашивания раствором йода становится коричневым или темно-коричневым, в то время как незакрашенная область указывает на то, что в эпителии отсутствует гликоген и могут быть поражения. Биопсия в области, не окрашенной йодом, может улучшить показатели диагностики.
3. Кольпоскопия
Биопсия шейки матки должна проводиться под кольпоскопическим наблюдением, если цитология соскоба шейки матки соответствует классу III или выше по шкале Pap и классификации TBS - сквамозная интраэпителиальная неоплазия.
4. Биопсия шейки матки и цервикального канала
Является надежной основой для подтверждения диагноза рака шейки матки и предраковых поражений шейки матки. Взятая ткань должна включать интерстициальные и прилегающие нормальные ткани. Если мазок из шейки матки положительный, но шейка матки гладкая или биопсия шейки матки отрицательная, следует использовать маленький скребок для царапания цервикального канала и отправить соскоб на патологическое исследование.
5.Конизация шейки матки
Она подходит для тех, у кого мазок с шейки матки неоднократно положительный, а биопсия шейки матки отрицательная; или для тех, у кого при биопсии шейки матки обнаружена цервикальная интраэпителиальная неоплазия и необходимо исключить инфильтрирующий рак. Может использоваться эксцизия холодным ножом, петлевая электроэксцизия или конденсационная электроэксцизия ножом.
IV. Диагноз
Диагноз может быть подтвержден на основании истории болезни, симптомов, гинекологического осмотра и/или кольпоскопии и биопсии ткани шейки матки.
Дифференциальная диагностика
Подтверждение диагноза основывается на биопсии шейки матки. Следует обратить внимание на дифференциацию от различных поражений шейки матки с похожими клиническими симптомами или признаками.
1. Доброкачественные поражения шейки матки
Эктопия столбчатого эпителия шейки матки, полип шейки матки, эндометриоз шейки матки, туберкулезная язва шейки матки и т.д.
2. Доброкачественные опухоли шейки матки
Подслизистая лейомиома шейки матки, лейомиома цервикального канала, папиллома шейки матки и т.д.
3. Злокачественные опухоли шейки матки
Первичная злокачественная меланома, саркома и лимфома, метастатический рак и т.д.
VI. Лечение
Соответствующий индивидуальный план лечения составляется в зависимости от клинической стадии, возраста пациента, требований к рождаемости, общего состояния, уровня медицинских технологий и состояния оборудования. Принимается комплексный план лечения, основанный на хирургии и радиотерапии, дополненный химиотерапией.
1. Хирургическое лечение
Хирургия в основном используется для лечения больных раком шейки матки на ранней стадии.
Обычно используются следующие хирургические процедуры: полная гистерэктомия; субэкстенсивная полная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов; обширная полная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов; абдоминальная парааортальная лимфаденэктомия или забор образцов. У молодых пациенток с нормальными яичниками яичники могут быть сохранены. Для молодых пациенток, которым требуется сохранение фертильности, на особенно ранней стадии возможно проведение конической гистерэктомии или радикальной гистерэктомии. Различные процедуры выбираются в зависимости от стадии заболевания.
2.Радиотерапия
① Пациенты на средней и поздней стадии.
②Пациенты на ранней стадии, общее состояние которых не подходит для операции.
③ Предоперационная радиотерапия при больших поражениях шейки матки.
④ Адъювантное лечение при факторах высокого риска, выявленных при патологическом исследовании после хирургического лечения.
3.Химиотерапия
В основном используется для пациентов с поздней стадией или рецидивирующими метастазами. В последние годы хирургическое вмешательство в сочетании с предоперационной неоадъювантной химиотерапией (внутривенная или артериальная инфузионная химиотерапия) также используется для уменьшения опухолевых поражений и контроля субклинических метастазов, а также для сенсибилизации радиотерапии. Обычно применяемые химиотерапевтические препараты включают цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, блеомицин, изоциклофосфамид, флуороурацил и др.
VII. Прогноз
Он тесно связан с клинической стадией и патологическим типом. У больных с метастазами в лимфатические узлы прогноз плохой. Ранняя аденокарцинома шейки матки склонна к лимфатическому метастазированию и имеет относительно плохой прогноз. В заключение следует отметить, что при раннем лечении прогноз лучше.
Профилактика
Популяризировать знания о профилактике рака, проводить просвещение по вопросам сексуального здоровья, пропагандировать поздние браки и меньшее количество родов.
2. Обращайте внимание на факторы высокого риска и группы высокого риска, а при появлении ненормальных симптомов незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью.
3. Раннее выявление и лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии и прерывание инвазивного рака шейки матки.
4.Создать и играть роль сети профилактики рака у женщин и здравоохранения, проводить скрининг рака шейки матки, добиваться раннего выявления, ранней диагностики и раннего лечения.