Тиреоид-ассоциированная офтальмопатия (ТАО) — это хроническое, мультисистемное заболевание орбиты, вызванное аутоиммунной реакцией и тесно связанное с гипертиреозом. Среди заболеваний орбиты у взрослых офтальмопатия, связанная с щитовидной железой, имеет самую высокую распространенность — около 20%, как на национальном, так и на международном уровне. В настоящее время считается, что офтальмопатия, связанная с щитовидной железой, является органоспецифическим аутоиммунным заболеванием, характеризующимся лимфоцитарной инфильтрацией с отложением мукополисахаридов и коллагена вследствие аутоиммунной реакции, поражающей периорбитальные и ретробульбарные ткани, с отеком, выпячиванием глаза и диплопией в качестве основных клинических проявлений. На ранних стадиях офтальмопатии, связанной с щитовидной железой, могут наблюдаться застойные явления в глазах, отек конъюнктивы, опущение век и вялость верхних век, а затем выпячивание глаз, нарушение подвижности глаз, косоглазие, диплопия и гиперметропия. Диагноз может быть уточнен на основании клинических симптомов и признаков, лабораторных исследований и соответствующей визуализации. Основным патологическим изменением является гипертрофия экстраокулярных мышц. 1. Основные клинические проявления офтальмопатии, связанной с щитовидной железой Признаки на веках. Изменения век — один из важнейших признаков офтальмопатии, связанной с щитовидной железой. Основные признаки включают втягивание века, задержку опускания верхнего века и отек века. Втягивание век чаще всего происходит на верхнем веке, но у небольшого числа пациентов оно может возникать как на верхнем, так и на нижнем веке, а также на одном или обоих глазах одновременно. У нормальных взрослых верхний край века располагается между краем зрачка и верхним краем роговицы, примерно в 1-2 мм от нижнего края роговицы, а нижний край века находится чуть выше нижнего края роговицы. Если край верхнего века находится на уровне или выше края роговицы, а край нижнего века на 1-2 мм ниже нижнего края роговицы, ставится диагноз рецессии верхнего или нижнего века. Вовлечение мягких тканей глаза. Из-за инфильтрации воспалительных клеток в орбите у пациентов могут наблюдаться застой и отек век и конъюнктивы, а также отек слезной железы и мягких тканей орбиты. Поражение мягких тканей глаза наиболее выражено в острой фазе. Воспалительные изменения мягких тканей имеют большое значение для оценки степени активности офтальмопатии, связанной с щитовидной железой. Гипертрофия экстраокулярных мышц. Это второе по частоте клиническое проявление после признаков век и изменений мягких тканей. Гипертрофия или фиброз экстраокулярных мышц могут сопровождаться такими глазными симптомами, как нарушение подвижности глаз и диплопия. Первой обычно вовлекается нижняя прямая мышца, при этом движение глаз вверх ограничено, затем внутренняя прямая мышца, затем верхняя прямая мышца, а внешняя прямая мышца поражается в наименьшей степени. Одновременно могут быть задействованы несколько мышц. Выпячивание глаза. Глазная протрузия определяется как выпячивание глазного яблока на 2 мм выше верхней границы нормы или разница в 2 мм или более между двумя глазами. Частота возникновения глазной протрузии у пациентов с офтальмопатией, связанной с щитовидной железой, составляет приблизительно 40-70%. Разница между двумя глазами у пациентов с офтальмопатией, связанной с щитовидной железой, относительно симметрична: у 58% пациентов она составляет менее 5 мм, у 89% пациентов — менее 7 мм, обычно не превышая 10 мм. Если эта разница превышена, это говорит о возможности внутриорбитальной опухоли. Из-за различий между разными наблюдателями и одним наблюдателем, рассматривающим проптоз одного и того же пациента, следует с осторожностью делать выводы при изменении проптоза менее чем на 2 мм. С точки зрения естественного течения глазных заболеваний, связанных с щитовидной железой, глазная протрузия является наиболее стойким изменением, которое трудно регрессирует после появления. Кератоконъюнктивит, вызванный воздействием. Выпученные глаза и опущенные, отвисшие веки могут вызвать трудности с закрытием век, что приводит к открытому кератиту, изъязвлению роговицы и точечным поражениям роговицы, которые наблюдаются у большинства пациентов с заболеваниями глаз, связанными с щитовидной железой. Тяжелые поражения роговицы, такие как язвы и перфорации роговицы, встречаются реже. Клинический осмотр с помощью щелевой лампы в сочетании с окрашиванием флуоресцеином помогает оценить состояние роговицы пациента. Компрессионная нейропатия зрительного нерва. Компрессионная нейропатия зрительного нерва считается серьезным осложнением глазных заболеваний, связанных с щитовидной железой. Его распространенность может достигать около 10%. Основные причины: гипертрофия нескольких экстраокулярных мышц и увеличение объема орбитальной соединительной ткани, в результате чего происходит заполнение вершины орбиты, что приводит к повышению давления. Пациенты обычно медленно теряют зрение и часто жалуются на давление и постоянное напряжение за глазом. КТ или МРТ исследования четко показывают орбитальную апикальную тесноту, выпячивание глаза, гипертрофию экстраокулярных мышц, расширенные надглазничные вены и переднее смещение слезной железы, что указывает на возможность нейропатии зрительного нерва. 2. Хирургическое лечение заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой Для пациентов с четким диагнозом заболевания глаз, связанного с щитовидной железой, три основных вида лечения включают гормональную терапию, радиотерапию и хирургическое лечение. Глюкокортикоидные препараты не только подавляют аутоиммунитет и оказывают неспецифическое противовоспалительное действие. Они также ингибируют синтез и высвобождение ГАГ из фибробластов и могут значительно улучшить клинические признаки при активной офтальмопатии, связанной с щитовидной железой. Именно поэтому он часто является препаратом выбора при активных заболеваниях глаз, связанных с щитовидной железой. Основным механизмом локальной радиотерапии орбиты является ее неспецифический противовоспалительный эффект и высокая чувствительность лимфоцитов к облучению. Низкие дозы могут подавлять лимфоциты и изменять соотношение хелперные Т-клетки/супрессорные Т-клетки (Th/1rs), а также снижать секрецию ГАГ орбитальными фибробластами. Ингибирует их пролиферацию. Когда поражение становится фиброзным, оно не чувствительно к облучению, поэтому этот метод эффективен только у пациентов с ранней и активной офтальмопатией, связанной с щитовидной железой. Поэтому общие принципы лечения заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой, следующие: при легких заболеваниях глаз, связанных с щитовидной железой, местная защитная терапия; при тяжелых заболеваниях глаз, связанных с щитовидной железой, следует определить степень активности заболевания и назначить лечение, такое как глюкокортикоиды и/или лучевая терапия, если заболевание активно, или рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если заболевание находится в спокойном состоянии. Основная цель хирургического вмешательства при заболеваниях глаз, связанных с щитовидной железой, заключается в поддержании функции зрительного нерва и защите роговицы от воздействия. Вторичной целью является сохранение монокулярного зрения на обоих глазах и восстановление эстетики. Гормональные препараты и радиотерапия эффективны в острой фазе заболевания глаз, связанного с щитовидной железой, для улучшения воспаления мягких тканей и контроля прогрессирования заболевания, но они не эффективны на поздних стадиях заболевания, когда возникают фиброзные поражения экстраокулярных мышц и мышц-леваторов, вызывающие невропатию зрительного нерва, косоглазие, ретракцию век и обнажение роговицы. Поэтому пациентам в конечном итоге потребуется хирургическое вмешательство для решения этих проблем. Пациентам с заболеваниями глаз, связанными с щитовидной железой, обычно требуется более одного вида хирургического лечения. Однако время проведения операции очень тесно связано с прогнозом пациента. Учитывая последствия осложнений, возникающих после операции: (1) Для облегчения симптомов сдавливания зрительного нерва сначала следует провести декомпрессию орбиты. Относительное положение орбиты по отношению к глазу после декомпрессии изменится, и верхнее веко может стать более покатым. Может наблюдаться тенденция к наклону глаза внутрь и вниз, особенно если декомпрессия двойной стенки затрагивает внутреннюю стенку и дно глаза. Декомпрессия орбиты также необходима в первую очередь в случаях тяжелой деформации лица. (2) Вопрос о необходимости хирургического лечения косоглазия должен решаться до операции на веках. В противном случае положение верхнего и нижнего века после операции на вертикальной мышце будет нарушено. (3) Различные операции на веках. К ним относятся удлинение верхнего века, подтяжка нижнего века, ушивание края века и блефаропластика. Очевидный открытый кератит является показанием для хирургического вмешательства в области век. Воспалительная или острая фаза заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой, обычно длится около 12 месяцев или более, в течение этого времени состояние пациента может несколько раз повторяться или ухудшаться, поэтому пациент должен находиться в стабильном состоянии не менее 6 месяцев независимо от выбранной процедуры. Однако, если приступ представляет серьезную угрозу для зрения или других состояний, следует рассмотреть возможность экстренного хирургического вмешательства, например, декомпрессии орбиты или наложения швов на веки. Кроме того, в связи со сложностью и долгосрочным характером заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой, важно информировать пациентов до операции о том, что одна операция может не дать желаемых результатов и что они должны быть готовы к нескольким операциям.