Микроскопический полиангиит (МПА), также известный как микроскопический полиартериит, — это системный некротизирующий васкулит, являющийся аутоиммунным заболеванием. Заболевание в основном поражает мелкие сосуды, включая капилляры, мелкие вены или микроартерии, но может также вовлекать мелкие и/или средние артерии, поэтому его необходимо дифференцировать от нодозного полиартериита. Иммунопатологическое исследование характеризуется отсутствием или небольшим количеством отложений иммунных комплексов в стенке сосуда. Он может поражать несколько органов по всему телу, такие как почки, легкие, глаза, кожа, суставы, мышцы, желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и т.д. Клинически ярким проявлением является некротизирующий гломерулонефрит, но также часто встречается легочный капиллярит. Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1. В основном оно развивается в возрасте 50-60 лет, точная частота заболеваемости в Китае неизвестна. I. Клинические проявления 1. Симптомы и признаки: Распространено в зимний период, большинство заболевших страдают инфекциями верхних дыхательных путей или продромальными симптомами, напоминающими лекарственную аллергию. Неспецифические симптомы включают нерегулярную лихорадку, усталость, кожную сыпь, артралгию, миалгию, боли в животе, неврит и потерю веса. (1) Почки: примерно у 70%-80% пациентов поражаются почки, почти у всех наблюдается гематурия, примерно у 30% — гематурия с различной степенью протеинурии, гипертония встречается редко или слабо выражена. Примерно у половины пациентов наблюдается синдром острого нефрита, проявляющийся в виде некротизирующего ползучего нефрита с ранним началом острой почечной недостаточности. (2) Легкие: наиболее восприимчивый орган после почек (около 50%), клинически проявляется в виде астмы, кашля, кровохарканья и кровохарканья. В тяжелых случаях может проявляться как легочно-почечный синдром с протеинурией, гематурией, острой почечной недостаточностью и легочным кровотечением, который похож на синдром легочного кровотечения-нефрита (синдром Гудпасчера, также известный как антибазеиновый гломерулонефрит), причем в последнем случае для дифференциации необходимо наличие антибазеиновых гломерулярных антител. (3) Желудочно-кишечный тракт: могут наблюдаться проявления ишемии мезентериальных сосудов и желудочно-кишечного кровотечения, такие как боль в животе, диарея и черный стул. (4) Сердце: могут наблюдаться сердечная недостаточность, перикардит, аритмия и инфаркт миокарда. (5) Ухо: поражение уха может включать шум в ушах, средний отит, неврологическую потерю слуха, а поражение глаз может включать иридоциклит, склерозит, увеит и т.д. (6) Суставы: часто проявляются в виде опухших и болезненных суставов, при этом сочится сустав, утолщается синовиальная оболочка и появляется эритема только у 10% таких пациентов. (7) Нервы: около 20-25% пациентов имеют неврологическое поражение, которое может включать полиневрит, периферический неврит, воспаление центральных сосудов и т.д., проявляющееся в виде локального периферического сенсорного или моторного дефицита, ишемической энцефалопатии и т.д. (8) Кожа: примерно у 30% пациентов наблюдается синдром почечно-кожного васкулита, с типичными кожными проявлениями, такими как эритема, макулопапулезная сыпь, красные болезненные узелки, экзема и крапивница. 2. Лабораторные тесты (1) Общие лабораторные тесты: лейкоцитоз, увеличение тромбоцитов и т.д. и анемия, непропорциональная кровотечению, увеличение осадка, увеличение С-реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, увеличение гамма-глобулина, протеинурия, гематурия, азот мочевины крови, увеличение креатинина и т.д. (2) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA): важный серологический показатель для диагностики заболевания, мониторинга активности болезни и прогнозирования рецидивов, с частотой положительной реакции от 50% до 80%. MPO-ANCA, также известное как pANCA (перинуклеарное), является положительным в 70% случаев МПА; PR3-ANCA, также известное как cANCA (цитоплазматическое), наблюдается при гранулематозе Вегенера, но является положительным у 20%-30% пациентов с некротизирующим серповидным гломерулонефритом без экстраренальных проявлений. (3) Биопсия почек: Патологические особенности включают сегментарный фибриноидный некроз гломерулярного капиллярного сплетения, тромбоз и образование полумесяцев, с иногда массивной нейтрофильной инфильтрацией внутри и вокруг некротических сегментов. Иммунологическое исследование диагностически значимо при отсутствии или редком отложении иммуноглобулинов и редко отложении иммунных комплексов. Биопсия легочной ткани показывает легочный капиллярит и фиброз с отсутствием или минимальным отложением иммунных комплексов. II. Диагностические моменты Единых диагностических критериев для этого заболевания не существует. Диагностировать ОМР помогают следующие состояния 1. средний и пожилой возраст, преимущественно мужчины; 2. продромальные симптомы, описанные выше; 3. поражение почек: протеинурия, гематурия или (и) острая почечная недостаточность; 4. клинические проявления легочного или легочно-почечного синдрома; 5. проявления системного поражения органов, включая суставы, глаза, уши, сердце и желудочно-кишечный тракт; 6. p-ANCA положительный; 7. биопсия почек и легких может помочь в диагностике. Дифференциальный диагноз 1. Узелковый полиартериит (PAN): это заболевание в основном поражает артерии среднего размера и/или мелкие артерии, без вовлечения капилляров, мелких вен или микроартерий. Это некротизирующий васкулит с минимальными гранулемами. Поражение почек характеризуется почечным васкулитом, инфарктом почек и микроаневризмами, без острого нефрита и без легочного кровотечения. Часто встречаются нарушения периферических нервов (50%-80%) и примерно у 20%-30% наблюдаются поражения кожи, которые проявляются в виде болезненных эритематозных подкожных узелков, возникающих в скоплениях вдоль артерий. 2. Аллергический гранулематозный васкулит (синдром Чурга-Страсса): это заболевание представляет собой системный васкулит с поражением мелких и средних сосудов с образованием внесосудистых гранулем и гиперэозинофилией. Гранулематоз Вегенера: Это заболевание представляет собой некротизирующий гранулематозный васкулит, поражающий мелкие артерии, вены и капилляры, а иногда и аорту, с клиническими проявлениями в виде некротизирующих гранулем верхних и нижних дыхательных путей, системного некротизирующего васкулита и гломерулонефрита, а в тяжелых случаях — легочно-почечного синдрома. Положительный cANCA (88%-96% положительных в активной фазе). 4. синдром Гудпасчера: характеризуется легочным кровотечением и острым нефритом, с положительными антителами против гломерулярной базовой мембраны и значительными отложениями иммунных комплексов в базовой мембране, как видно на почечной патологии. 5. волчаночный нефрит: диагноз ставится при типичных проявлениях SLE, плюс протеинурия и большое количество отложений иммунных комплексов при биопсии почек, что может быть использовано для дифференциации заболевания от МПА. Варианты и принципы лечения Лечение можно разделить на три фазы: фаза индукции, фаза поддержания ремиссии и фаза рецидива. (1) Глюкокортикоид: преднизон (Лонг) 1 мг/(кг.д) утром или в разделенных дозах, обычно снижается через 4~8 недель, а затем после ремиссии проводится лечение поддерживающим количеством. Небольшое количество преднизона (Лонг) (10-20 мг/день) рекомендуется для поддержания в течение 2 лет или дольше. Для пациентов с тяжелой формой заболевания и прогрессирующим ухудшением функции почек может быть назначена ударная терапия метилпреднизолоном (Long) внутривенно по 0,5-1,0 г на дозу, один раз в день или через день, три раза за курс лечения, который можно повторить через неделю по мере необходимости. Обратите внимание на профилактику и контроль побочных реакций во время гормональной терапии. Лечение только преднизоном нецелесообразно, так как снижается частота ремиссии и увеличивается частота рецидивов. (2) Циклофосфамид (CYC): может вводиться перорально в дозе обычно 2-3 мг/(кг.д) в течение 12 недель. CYC можно вводить внутривенно в дозе 0,5~1 г/О площади поверхности тела один раз в месяц в течение 6 месяцев, а в тяжелых случаях интервал дозирования может быть сокращен до 2-3 недель, а затем каждые 3 месяца до стабилизации заболевания в течение 1~2 лет (или дольше), когда прием препарата можно прекратить для наблюдения. Побочные эффекты при пероральном приеме выше, чем при шоковой терапии. Во время приема препарата следует контролировать анализы крови и функцию печени и почек. (3) Азатиоприн: В связи с многочисленными побочными эффектами длительного применения CYC, индукционная терапия также может быть переключена на азатиоприн после достижения ремиссии (обычно через 4-6 месяцев) в дозе 1-2 мг/(кг.д) перорально и поддерживаться в течение не менее 1 года. Следует обратить внимание на побочные эффекты. (4) Микофенолат: Микофенолат 1,0-1,5 г/день для поддержания ремиссии и лечения рецидивирующего МПА показал определенную эффективность, но информации мало, а прекращение приема препарата может вызвать рецидив. (5) Метотрексат (MTX): MTX 5~25 мг один раз в неделю, по сообщениям, эффективен при пероральном или внутривенном лечении, но следует обратить внимание на побочные эффекты. (6) Гаммаглобулин: используется высокая доза внутривенного гаммаглобулина (IVIG 0,4 г/(кг.д)), 3~5 д в качестве курса лечения), который эффективен у некоторых пациентов, но стоит дорого. Он может использоваться отдельно или в комбинации с глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами в случаях сопутствующей инфекции, слабости или тяжелого заболевания, которые не позволяют их использовать. (7) Специфический иммуносорбент: специфические антигенсвязывающие смолы применяются для адсорбции соответствующих АНЦА в сыворотке крови пациента; несколько сообщений подтвердили эффективность, но этот метод лечения все еще изучается. 2. Лечение фульминантного ОМР: В это время может развиться легочно-почечная недостаточность, часто с массивным альвеолярным кровоизлиянием и быстрым ухудшением функции почек; лечение может проводиться комбинацией преднизона (Лонг) и шоковой терапии CYC, а также поддерживающей симптоматической терапией с плазмообменом. Плазмообмен проводится по 2-4 литра плазмы один раз в день в течение нескольких дней, а затем каждый второй день или несколько дней по мере необходимости. Этот метод эффективен для некоторых пациентов, но является дорогостоящим и имеет побочные эффекты, такие как кровотечение и инфекция. Плазмообмен неэффективен для удаления мелких молекул, таких как креатинин и азот мочевины, поэтому, если у пациента значительно повышен креатинин, рекомендуется сочетать его с гемодиализом. Однако спорным является вопрос о том, следует ли продолжать применение иммуносупрессивных и цитотоксических препаратов у пациентов, перешедших в уремическую фазу, поскольку эти пациенты плохо реагируют на препараты и имеют значительно больше побочных эффектов. Лечение рецидива: У большинства пациентов после прекращения приема иммуносупрессивных препаратов возможен рецидив. CYC не предотвращает рецидивы. Если более легкий рецидив возникает, когда пациент еще получает начальное лечение, доза преднизона может быть временно увеличена для контроля заболевания, или, если лечение не помогает, может быть проведен плазмообмен. 4. Диализ и трансплантация почки: небольшому числу пациентов, перешедших в конечную стадию почечной недостаточности, потребуется поддерживающий диализ или трансплантация почки. У очень небольшого числа пациентов после трансплантации почки все же произойдет рецидив, и после рецидива все еще будут применяться глюкокортикоиды и иммунодепрессивная терапия. 5. Другое: У пациентов с почечной недостаточностью артериальное давление должно строго контролироваться в пределах нормы, рекомендуется применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотензина II. V. Прогноз Годичная выживаемость после лечения глюкокортикоидами в сочетании с иммуносупрессивными препаратами составляет 80%-100%, а пятилетняя выживаемость увеличилась с 10% у пациентов без лечения до 70%-80%. Прогноз тесно связан с возрастом пациента, уровнем креатинина при поступлении и наличием легочного кровотечения. Из-за быстрого прогрессирования нефрита необходимо раннее и агрессивное лечение.