1. Микроскопический полиангиит (МПА) — это системный некротизирующий васкулит с поражением преимущественно мелких кровеносных сосудов, который может поражать мелкие артерии, микроартерии, капилляры и мелкие вены в почках, коже и легких. Он часто проявляется в виде некротизирующего гломерулонефрита и легочного капиллярита. Поскольку в основном поражаются мелкие сосуды, включая вены, заболевание часто называют МПА. 2. В классификационных критериях Американского колледжа ревматологии (ACR) 1990 года для васкулитов МПА не был выделен отдельно, поэтому большинство МПА ранее классифицировалось как нодозный полиартериит и очень редко как гранулематоз Вегенера (ГВ). В настоящее время ОМР рассматривается как отдельный системный некротизирующий васкулит с незначительным или отсутствующим отложением иммунных комплексов и часто встречается при некротизирующем гломерулонефрите и капиллярном васкулите легких. Конференция ChapelHill 1993 года определила ОМР как некротизирующий васкулит с участием преимущественно мелких сосудов (например, капилляров, мелких вен или мелких артерий) без отложения иммунных комплексов. 4, Разница между нодозным полиартериитом (PAN) и ОМР заключается в том, что в первом случае отсутствует васкулит мелких сосудов, включая мелкие артерии, капилляры и мелкие вены. 5. Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1. В основном оно развивается в возрасте 50-60 лет, уровень заболеваемости за рубежом составляет (1-3)/100 000 человек, уровень заболеваемости в Китае пока не известен. Этиология и патогенез MPA неизвестны. Считается, что ANCA могут прямо или косвенно вызывать повреждение сосудов. Также предполагается, что ОМР связан с цитомегаловирусной и бактериальной инфекциями. Патология 1. Легочные: в основном капиллярит, диффузные альвеолярные кровоизлияния, нейтрофильная инфильтрация в альвеолярных перегородках и интерстиции, может наблюдаться ядерная пыль, эритроциты в интерстиции. Мелкие внутрисосудистые тромбозы и фибриноидный некротизирующий капиллярит встречаются редко. 2. почки: сегментарный, тромботический, некротизирующий гломерулонефрит с редкими или отсутствующими иммунными комплексами в гломерулярных и альвеолярных септах. Васкулит может также наблюдаться в коже и других органах. ОМР может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто встречается в возрасте 40-50 лет, с частотой встречаемости (1-3)/100 000 человек и несколько большей частотой у мужчин, чем у женщин, при соотношении мужчины:женщины 1 к 1,8:1. Проявления характеризуются перемежающейся пурпурой, легким поражением почек, перемежающимся кровохарканьем и т.д. Типичные случаи имеют кожно-легочно-почечную клиническую картину. Системные симптомы: лихорадка, утомляемость, анорексия, артралгия и потеря массы тела. 2. кожные проявления: могут появляться различные высыпания, наиболее часто встречаются пурпура и пальпируемые сросшиеся макулы. Также могут быть сетчатые кровоподтеки, кожные язвы, некроз кожи, гангрена и ишемия конечностей, некротические узелки, крапивница и крапивница, связанная с васкулитом, часто длящаяся более 24 часов. (У 30% пациентов может развиться синдром почечно-кожного васкулита: типичными кожными проявлениями являются эритема, макулопапулезная сыпь, красные болезненные узелки, экзема и крапивница). Поражение почек: наиболее распространенное клиническое проявление заболевания, у большинства пациентов развивается протеинурия, гематурия, различные тубулярные картины, отеки, нефрогенная гипертензия и т.д. У некоторых пациентов развивается почечная недостаточность, которая может прогрессивно ухудшаться до почечной недостаточности. Однако у очень немногих пациентов поражения почек могут отсутствовать. Поражение легких: (1) Наиболее восприимчивый орган после почек, у половины пациентов наблюдается поражение легких с капиллитом альвеолярной стенки, а у 12%-29% — диффузное альвеолярное кровоизлияние. (2) Клинические проявления включают астму, кашель, кровохарканье или откашливание кровавой мокроты. При осмотре можно увидеть нарушение дыхания, а в легких можно выслушать тканые S-образные поля. У трети пациентов наблюдается кашель, кровохарканье и анемия, а массивное легочное кровотечение приводит к нарушению дыхания и даже смерти. У некоторых пациентов на фоне диффузного альвеолярного кровоизлияния может развиться интерстициальный фиброз легких. 5. нервная система: у некоторых пациентов наблюдаются симптомы неврологического поражения с множественным мононевритом или полинейропатией, также возможно поражение центральной нервной системы, часто проявляющееся в виде судорог. 6. пищеварительная система: пищеварительный тракт также может быть вовлечен в процесс, что проявляется в виде желудочно-кишечных кровотечений, панкреатита и болей в животе, вызванных ишемией кишечника, или, в тяжелых случаях, перфорацией из-за ишемии, вызванной воспалением мелких сосудов и тромбозом в желудочно-кишечном тракте. 7. сердечно-сосудистая система: у некоторых пациентов также наблюдаются боли в груди и симптомы сердечной недостаточности, которые клинически проявляются в виде гипертонии, инфаркта миокарда и перикардита. 8. другое: у некоторых пациентов также имеются проявления со стороны уха, носа и горла, такие как синусит, которые легче спутать с РГ. У небольшого числа пациентов могут также наблюдаться артрит, артралгия и боль в яичках из-за орхита. Глазные симптомы включают покраснение и боль в глазах и потерю зрения. Офтальмологическое обследование может показать кровоизлияние в сетчатку, склерозит и увеит. Лабораторные тесты 1. Обычные тесты: Показатели острого воспаления, такие как повышение скорости оседания эритроцитов (ESR), С-реактивного белка (CRP), анемия, лейкоцитоз и тромбоцитоз у некоторых пациентов. При поражении почек наблюдаются протеинурия, микроскопическая гематурия и тубулярность эритроцитов, повышается уровень креатинина и азота мочевины в сыворотке крови. 2. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА): (1) Около 80% пациентов с МПА положительны на АНЦА, которые являются важной диагностической основой МПА и важным серологическим показателем для мониторинга активности заболевания и прогнозирования рецидива, а их титр обычно коррелирует с активностью васкулита. Около 60% пациентов положительны на антиген миелопероксидазы (MPO)-ANCA (перинуклеарный-ANCA), который часто присутствует у больных с поражением легких, и около 40% пациентов положительны на антипротеиназу-3 (PR3)-ANCA (цитоплазматический-ANCA). (2) Антикардиолипиновые антитела (ACI) обнаруживаются примерно у 40% пациентов, а небольшое количество пациентов положительны на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор (RF). (3) Изменения визуализации: Рентгенограмма грудной клетки может выявить нехарактерную легочную инфильтративную тень или небольшую везикулярную инфильтративную тень, двусторонние неравномерные узелково-пластинчатые тени на ранней стадии, легочные полости встречаются редко, наблюдаются диффузные паренхимальные инфильтративные тени, вторичные по отношению к альвеолярному капилляриту и легочному кровоизлиянию. На средней и поздней стадиях может наблюдаться интерстициальный фиброз легких. 4. Патология биопсии: поражения почек, кожи, легких и желудочно-кишечного тракта. (1) Патология характеризуется сегментарным фибриноидным некрозом мелких сосудов без некротизирующего гранулематозного воспаления, инфильтрацией многоядерными лейкоцитами и мононуклеарными клетками в стенках мелких артерий, микроартерий, капилляров и вен, может присутствовать тромбоз. Лейкоцитокластический васкулит наблюдается в посткапиллярных микровенулах. (2) Почечная патология характеризуется сегментарным фибриноидным некрозом гломерулярного капиллярного сплетения, тромбозом и образованием полумесяцев, с иногда сильной нейтрофильной инфильтрацией внутри и вокруг некротических сегментов. Иммунологическое исследование диагностически значимо при отсутствии или скудном отложении иммуноглобулинов и редко отложении иммунных комплексов. (3) Биопсия ткани легкого показывает легочный капиллярит и фиброз с отсутствием или минимальным отложением иммунных комплексов. (4) Биопсия мышц и малоберцового нерва показывает некротизирующий васкулит мелких и средних артерий. Диагноз MPA следует рассматривать при наличии системного поражения с вовлечением легких, почек и пальпируемой пурпуры, особенно если также имеется положительный результат MPO-ANCA. Биопсия почек и биопсия кожи или других внутренних органов полезны для диагностики MPA. У некоторых пациентов необходимо исключить инфекционный эндокардит. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо дифференцировать его от ПАН и ВК. 2. В диагностике ОМР помогают следующие условия: ① средний и пожилой возраст, обычно мужчины; ② продромальные симптомы, описанные выше; ③ проявления поражения почек: протеинурия, гематурия или (и) острая почечная недостаточность; ④ клинические проявления легочного или легочно-почечного синдрома (проявления легочно-почечного синдрома: протеинурия, гематурия, острая почечная недостаточность и легочное кровотечение); ⑤ проявления поражения системных органов, таких как желудочно-кишечный тракт, сердце, глаза, уши и суставы; ⑤ проявления поражения желудочно-кишечного тракта, сердца, глаз, ушей и суставов. (6) Положительный pANCA; (7) Биопсия почек и легких может быть полезна для диагностики. Заболевание в основном поражает средние и/или мелкие артерии, без капилляров, мелких вен или микроартерий, и представляет собой форму некротизирующего васкулита, редко с гранулемами. Часто встречаются нарушения периферических нервов (50-80 процентов). ANCA редко бывает положительным; 2. Аллергический гранулематозный васкулит (CSS): это системный васкулит с поражением мелких и средних сосудов, с образованием внесосудистых гранулем и гиперэозинофилией, часто проявляющийся в виде аллергического ринита, носовых полипов и астмы. Пациенты часто проявляются аллергическим ринитом, назальными полипами и астмой. Заболевание представляет собой некротизирующий гранулематозный васкулит, поражающий мелкие артерии, вены и капилляры, а иногда и аорту. . 4. синдром легочного кровотечения и нефрита (синдром Гудпасчера): характеризуется легочным кровотечением и острым нефритом, положительными антигломерулярными антителами к базовой мембране и значительными отложениями иммунных комплексов в базовой мембране, наблюдаемыми при патологии почек. 5.5 Волчаночный нефрит: с типичными проявлениями системной красной волчанки, плюс может быть диагностирована протеинурия и большое количество различных отложений иммунных комплексов, наблюдаемых при биопсии почек, которые могут быть дифференцированы от МПА. МПА можно дифференцировать. Протоколы и принципы лечения Лечение можно разделить на 3 фазы: фаза индукции, фаза поддержания ремиссии и фаза рецидива. (1) Глюкокортикоиды: преднизон (Лонг) 1 мг кг-1 д-1 утром или в разделенных дозах, обычно снижается через 4-8 недель, а затем проводится лечение поддерживающими дозами после ремиссии, при этом индивидуальные различия в поддерживающих дозах могут быть индивидуальными. Малые дозы преднизона (Лонг) (10-20 мг/сут) рекомендуются для поддержания в течение 2 лет и более. Для пациентов с тяжелой формой заболевания и прогрессирующим ухудшением функции почек можно проводить шоковую терапию метилпреднизолоном в виде внутривенных капельниц по 0,5-1,0 г каждый раз, один раз в день или через день, на курс из 3 доз, которые можно повторять через 1 неделю по мере необходимости. Обратите внимание на профилактику и контроль побочных реакций во время гормональной терапии. Лечение только преднизоном нецелесообразно, так как снижается частота ремиссии и увеличивается частота рецидивов. (2) Циклофосфамид: его можно давать перорально, обычно в дозе 2-3 мг?кг-1?д-1 в течение 2 недель. Циклофосфамид можно также вводить внутривенно в дозе 0,5-1 г/м2 площади поверхности тела один раз в месяц в течение 6 месяцев, с сокращением интервалов до 2-3 недель в тяжелых случаях, а затем один раз в 3 месяца, пока болезнь не стабилизируется в течение 1-2 лет (или дольше) и может быть прекращена для наблюдения. Побочные реакции при пероральном приеме выше, чем при шоковой терапии. В период приема препарата следует контролировать анализы крови и функции печени и почек. (3) Азатиоприн: в связи с большим количеством побочных эффектов, связанных с длительным применением циклофосфамида, индукционная терапия может быть переведена на азатиоприн после достижения ремиссии (обычно через 4-6 месяцев), 1-2 мг?кг-1?д-1 перорально, поддерживается не менее 1 года. Следует обратить внимание на побочные эффекты. (4) Микофенолат: 1,0-1,5 г/день для поддержания ремиссии и лечения рецидивирующего МПА, с определенной эффективностью, но информации меньше, и прекращение приема препарата может вызвать рецидив. (5) Метотрексат: Метотрексат 5-25 мг один раз в неделю, как сообщается, эффективен при пероральном или внутривенном лечении, но следует обратить внимание на побочные эффекты. (6) Гаммаглобулин: высокая доза внутривенного гаммаглобулина (IVIC) 0,4г?кг-1д-1, 3-5д в качестве курса лечения, эффективна у некоторых пациентов. Он может использоваться отдельно или в комбинации, когда сопутствующая инфекция, хрупкость или тяжелые заболевания не позволяют использовать глюкокортикоиды и цитотоксические препараты. (7) Плазмообмен: может быть полезен у пациентов, которые на момент поступления уже находятся на диализе. Поскольку данных пока нет, использование плазмообмена основано на клиническом опыте, и риски, связанные с плазмообменом (например, осложнения, связанные с установкой глубокой венозной линии, инфекция и т.д.), должны быть тщательно взвешены против потенциальной пользы. Плазмообмен может быть рассмотрен при наличии сопутствующих антител к гломерулярной базовой мембране, при наличии тяжелого альвеолярного кровоизлияния или при наличии тяжелой почечной патологии в острой фазе заболевания. (8) Биологические агенты: моноклональные антитела против фактора некроза опухоли (TNF)-α, CD20 и т.д. в основном используются у рефрактерных пациентов или у пациентов, которые неоднократно рецидивировали после обычного лечения, при этом некоторые пациенты достигают лучших результатов, но для подтверждения окончательной эффективности необходимо больше клинических данных. 2. Лечение фульминантного ОМР В это время может развиться легочная и почечная недостаточность, часто с массивным альвеолярным кровоизлиянием и быстрым ухудшением функции почек, и лечение может проводиться комбинацией шоковой терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, а также поддерживающей симптоматической терапией с плазмообменом. Плазма обменивается по 2-4 л за раз, один раз в день в течение нескольких дней, а затем каждый второй день или несколько дней по мере необходимости. Эта терапия эффективна у некоторых пациентов, при этом она сопровождается такими побочными эффектами, как кровотечение и инфекция. Плазмообмен плохо влияет на удаление токсинов в виде мелких молекул, таких как креатинин и азот мочевины, поэтому, если у пациента значительно повышен креатинин крови, рекомендуется сочетать его с лечением гемодиализом. Небольшое число пациентов с конечной стадией почечной недостаточности нуждаются в поддерживающем диализе или трансплантации почки. У очень небольшого числа пациентов после трансплантации почки наступает рецидив, и после рецидива по-прежнему можно применять глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты. 4. прочее Пациенты с почечной недостаточностью должны строго контролировать артериальное давление в пределах нормы. Рекомендуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II. IX. Прогноз 90% пациентов с МПА улучшаются при лечении, 75% пациентов достигают полной ремиссии, а около 30% рецидивируют через 1-2 года. Выживаемость через 2 и 5 лет после лечения заболевания составляет примерно 75% и 74%. Как и при ПАН, основными причинами смерти при этом заболевании являются неконтролируемая активность болезни, почечная недостаточность и вторичные инфекции и поражение легких. Уровень ESR должен тщательно контролироваться в течение болезни. Титр ANCA при MPA плохо коррелирует с активностью болезни.