Рак почки (РПК) составляет 2-3% от всех злокачественных опухолей у взрослых. 57 760 новых случаев РПК было диагностировано в США в 2009 году, а 12 980 умерли от РПК[1]. 20% имеют метастазы на момент первоначальной диагностики, а 30% имеют метастазы после операции, что делает его второй по распространенности злокачественной опухолью мочевыводящих путей. Заболеваемость раком почки растет со скоростью примерно 2% в год, при этом доля бессимптомного рака почки увеличивается с каждым годом, а тенденция метастатического рака почки снижается. Одна группа отчетов показала, что: 23,8% в США в период 1988-1992 годов до 16,5% в 2003-2006 годах [2]. Ниже описаны некоторые консенсусы и противоречия в диагностике и лечении рака почки в последние годы. Daxin Gong, отделение урологии, Первая больница Китайского медицинского университета Вопросы, связанные с стадированием опухоли. Стадирование РКС напрямую влияет на прогноз пациентов, а точное предоперационное стадирование помогает в выборе хирургического подхода и послеоперационной адъювантной терапии. В настоящее время существует новое понимание роли размера опухоли, поражения надпочечников, лимфатических узлов и тромбоза почечной вены в стадировании. Система стадирования TNM 2002 года использует 4 см в качестве точки отсечения для T1a и T1b. Исследования обнаружили большую разницу в прогнозе между группой 7-10 см и группой >10 см, что позволяет разделить опухоли стадии Т2 на Т2а (7-10 см) и Т2b (>10 см). Несколько исследований показали, что размер опухоли и поражение лимфатических узлов, отдаленное метастазирование и агрессивность опухоли тесно связаны [3,4]. Поэтому новейшая система стадирования TNM классифицирует опухоли >10 см как T2a и T2b. Текущая версия системы стадирования TNM 2002 года классифицирует поражение надпочечников как T3a. Существует корреляция между поражением надпочечников и опухолями высокого класса, метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами с плохим прогнозом. Было установлено, что пациенты с прямой инвазией в надпочечники имеют такой же прогноз, как и при стадии Т4 [5], поэтому по последним данным TNM-стадирования прямая инвазия в надпочечники классифицируется как стадия Т4, а метастазы в надпочечники — как стадия М1. Исследование не выявило статистически значимой разницы в 3-летней опухолеспецифической выживаемости между пациентами с тромбозом почечных вен и пациентами с поражением периренального жира. Поэтому новое стадирование TNM позволило снизить тромбоз опухоли почечных вен с T3b до T3a [6]. В соответствии со стадией TNM 2002 года количество обнаруженных лимфатических узлов должно было быть не менее 8. Недавние исследования не выявили разницы в выживаемости пациентов с местно-прогрессирующим и метастатическим раком почки на стадии N1 и стадии N2. Новое стадирование TNM учитывает эти факторы и пересмотрело стадирование N на N0 (поражение 0 лимфатических узлов) и N2. N1 (поражение ≥1 лимфатического узла). Вовлечение перинефрального жира было определено как T3a в версии 2002 г. Несколько исследований показали, что пациенты с вовлечением синусов имеют худший прогноз, чем пациенты с вовлечением перинефрального жира из-за обильного лимфатического кровотока в почечном синусе [7,8], поэтому необходимо учитывать эти факторы при рассмотрении стадирования опухоли. По мере развития исследований будут появляться более точные системы стадирования, которые необходимо будет постоянно пересматривать, чтобы обеспечить основу для клинического лечения и оценки прогноза. Хорошо известно, что прогноз заболевания определяется не только стадией опухоли, но и множеством факторов. Многие ученые предложили различные системы прогнозирования, такие как система Слоан-Кеттерингского онкологического центра (MSKCC), интегрированная система стадирования Калифорнийского университета (UISS) и система послеоперационного прогнозирования Каракевича, которые различаются по сложности и включают различные факторы, и не существует Не существует общепризнанной системы прогнозирования. Хотя существуют различные модели прогнозирования молекулярных маркеров, потребуется время для их применения в клинических условиях. С накоплением клинических данных и непрерывным прогрессом медицинской информатики, система прогнозирования, объединяющая стадирование TNM, гены, молекулярно-биологические маркеры и другие факторы, несомненно, появится, тем самым обеспечивая основу для выбора соответствующего хирургического подхода и адъювантного лечения для пациентов. Проблемы, связанные с радикальной нефрэктомией при раке почки. Классически в объем радикальной нефрэктомии входят пораженная почка, периренальная фасция, периренальный жир, ипсилатеральный надпочечник, лимфатические узлы от ножки диафрагмы до бифуркации брюшной аорты и мочеточник выше бифуркации подвздошных сосудов. В последние годы произошли концептуальные изменения в отношении объема операции и необходимости выполнения диссекции лимфатических узлов. (1) Выполнять или не выполнять иссечение лимфатических узлов? Ранее считалось, что диссекция регионарных или расширенных лимфатических узлов должна выполняться во время радикальной нефрэктомии для: (1) снижения частоты местных рецидивов опухоли; (2) облегчения правильного клинического стадирования; и (3) улучшения показателей выживаемости. Значение диссекции регионарных или расширенных лимфатических узлов для определения стадии опухоли в лимфатических узлах в основном не оспаривается, но терапевтическая ценность является спорной. Последние данные свидетельствуют о том, что метастазы в лимфатических узлах, обнаруженные во время операции благодаря правильным методам предоперационного стадирования, встречаются редко [9]. Несколько исследований показали, что иссечение лимфатических узлов имеет ограниченное значение для выживания и лечения рецидива заболевания у пациентов с раком почки при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, продемонстрированных при предоперационном обследовании [10,11]. У пациентов с явными предоперационными метастазами в лимфатических узлах иссечение регионарных лимфатических узлов может улучшить выживаемость [12]. В проспективном клиническом исследовании фазы 3, проводимом Европейской ассоциацией по изучению и лечению рака с 1988 года, радикальная операция при раке почки и иссечение лимфатических узлов были выполнены в 383 случаях, а только иссечение лимфатических узлов — в 389 случаях. Исследование показало, что частота метастазирования в лимфатические узлы составила всего 4%, при этом не было существенной разницы в общей выживаемости или выживаемости без прогрессирования заболевания между двумя группами. В связи с низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы, иссечение лимфатических узлов имеет ограниченное значение у пациентов с низким риском [9]. Для некоторых прогрессирующих пациентов или пациентов с высоким риском может быть полезно иссечение лимфатических узлов [12-14]. Учитывая, что диссекция лимфатических узлов имеет меньше осложнений, менее инвалидизирующая и не приводит к значительному увеличению операционного времени, в настоящее время при ограниченном раке почки предпочтение отдается региональной или стандартной диссекции лимфатических узлов, а расширенная диссекция лимфатических узлов не является предпочтительной. (2) Следует ли проводить ипсилатеральную адреналэктомию? Ранее считалось, что ипсилатеральная адреналэктомия должна выполняться рутинно, поскольку метастазы в надпочечники при раке почки могут составлять до 1,2-4,3% [15,16], а рутинная адреналэктомия может привести к гипофункции надпочечников у некоторых пациентов, серьезно ухудшая качество их жизни. В настоящее время предпочтение отдается элективной адреналэктомии, которую следует рассматривать только у пациентов с более крупными опухолями в верхнем полюсе почки или с предоперационной визуализацией, позволяющей предположить метастазы в надпочечники [16-18]. Вопросы, связанные с лечением метастатического рака почек. (1) Есть ли смысл в операции по уменьшению опухоли? Ранее считавшийся противопоказанием к операции, метастатический рак почки в последнее время рассматривается как кандидат на сопутствующую метастазэктомию у пациентов с изолированными метастазами. Хирургическое лечение является лишь одним из адъювантных методов лечения метастатического рака почки. Недавние исследования показали, что операция по уменьшению опухоли с терапией интерфероном улучшает медиану выживаемости [19]. В нескольких международных исследованиях оценивалась роль субтрактивной хирургии с таргетными препаратами (сорафениб, сунитиниб, темсиролимус, бевацизумаб в сочетании с интерфероном-α, пазопаниб и эверолимус) в лечении метастатического рака почки, причем некоторые из них показали предварительную эффективность [20-22]. Однако вопрос о том, как отбирать пациентов и применять ли его предоперационно или послеоперационно, чтобы они действительно могли получить пользу от лечения, в настоящее время является сложным. (2) Как выбрать целевые терапевтические агенты? Соответствующий терапевтический агент должен быть выбран в зависимости от выбора патологии опухоли и от того, прогрессировала она или нет. При ясноклеточной карциноме в качестве терапии первой линии могут использоваться сорафениб, сунитиниб, темсиролимус, пазопаниб, бевацизумаб в сочетании с интерфероном-альфа или высокодозным IL-2. При неклеточной карциноме могут использоваться тезирамид, сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, эрлотиниб и химиотерапевтические средства. Лечение второй линии может также включать сорафениб, сунитиниб, тесиломос и эверолимус. В связи с низким эффектом лечения метастатического рака почки проводятся исследования, связанные с комбинацией таргетных препаратов и иммунотерапии, при этом сорафениб в сочетании с интерфероном показывает хороший терапевтический эффект [23,24], а также упорядоченное применение таргетных препаратов [25]. С развитием фундаментальных исследований, лечение рака почки, особенно метастатического рака почки, будет иметь все более эффективные терапевтические средства. Поиск биомаркеров распространенного рака почки для проведения видоспецифической целенаправленной терапии, изучение систем систематической и точной прогностической оценки для выбора соответствующих методов лечения, а также разработка крупномасштабных проспективных доказательных исследований для решения существующих противоречий принесут пользу большему числу пациентов.