Доказательства в пользу артроцентеза.
1. скопление жидкости в полости суставов конечностей, которое необходимо лечить путем пункции и аспирации или дренирования, либо путем введения лекарственных препаратов.
2.Введение воздуха или контраста в полость сустава для проведения артрографии, чтобы понять изменения в хрящевых или костных концах сустава.
Показания к применению лекарств.
Для вспомогательного лечения деформированной артропатии коленного сустава и периартрита плеча.
Для пациентов с прогрессирующим ОА, когда суставная поверхность сильно изношена и суставное пространство исчезло, пациентам рекомендуют лучший метод — искусственную замену коленного сустава.
Механизм действия инъекции витрата натрия.
Некоторые ученые провели анализ синовиальной жидкости пораженных суставов пациентов с остеоартритом и обнаружили, что концентрация стекловидной кислоты в синовиальной жидкости и вязкоупругость молекулярного веса ниже нормы, синовиальная мембрана синтезирует низкую функцию стекловидной кислоты, поддержка и стабилизация синовиальных клеток и коллагеновых волокон ослаблена, биологическая функция смазки и сопротивления действию механических сил ухудшается, таким образом, нагрузка на суставной хрящ увеличивается, что приводит к повреждению хондроцитов.
Патологические изменения и причины остеоартрита коленного сустава: Патологические изменения при остеоартрите коленного сустава заключаются в основном в ограниченном, прогрессирующем разрушении суставного хряща и образовании костных излишков по краям сустава. Причинами этих изменений являются: (1) травмы: нарушения в передаче нагрузки являются основной причиной повреждения хряща. В частности, повышенная нагрузка напрямую повреждает хрящевые клетки и повышает давление в полости сустава, влияя на секрецию синовиальной жидкости, снижая доступность питательных веществ для хрящевых клеток и усугубляя их разрушение. (ii) Дегенерация хряща связана с аутоиммунитетом. (iii) Свободные радикалы кислорода снижают секрецию гиалуроновой кислоты и разрушают молекулы гиалуроновой кислоты, вызывая снижение вязкости синовиальной жидкости.
Наиболее часто в клинической практике используются нестероидные противовоспалительные анальгетики (НПВП) и гормональные препараты. Оба эти препарата имеют различную степень побочных эффектов, и большинство из них приносят лишь кратковременное облегчение и не останавливают прогрессирование заболевания. Напротив, введение в полость сустава высокомолекулярного, высококонцентрированного и высоковязкоупругого витамата натрия может значительно улучшить воспалительную реакцию тканей синовиальной жидкости, увеличить содержание витамата натрия в синовиальной жидкости, компенсировать низкое качество гиалуроновой кислоты, повысить вязкость и смазывающую функцию суставной жидкости, а также вызвать выработку высокомолекулярной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками сустава, что обеспечивает высококачественное сырье для восстановления хряща и способствует заживлению суставного хряща. Это обеспечивает высококачественное сырье для восстановления хряща, способствует заживлению и регенерации суставного хряща, препятствует и задерживает дегенерацию суставного хряща, предотвращает образование фиброзной ткани в суставах и поддерживает процесс заживления хрящевой и синовиальной ткани. Он обеспечивает облегчение боли и увеличивает подвижность суставов.
Принцип действия витрата натрия: Витрат натрия является основным компонентом синовиальной жидкости и одним из компонентов хрящевого матрикса. Он действует как смазка в полости сустава для уменьшения трения между тканями, а также действует как эластичное вещество для амортизации повреждений суставного хряща от нагрузок. Инъекция высокомолекулярного, высококонцентрированного и высокоэластичного витрата натрия в полость сустава может значительно улучшить воспалительную реакцию синовиальной ткани, повысить вязкость и смазывающую функцию синовиальной жидкости, защитить суставной хрящ, способствовать заживлению и регенерации суставного хряща, облегчить боль и увеличить подвижность сустава. Молекулы витрата натрия оказывают стабилизирующее действие на болевые рецепторы суставов, а его барьерное действие эффективно препятствует диффузии медиаторов воспаления и снижает стимуляцию химических веществ на ноцицептивных рецепторах. Достигается защитный эффект от боли в суставах. Также было высказано предположение, что экзогенная гиалуроновая кислота в концентрации до 20 мг/мл может производить эндогенную гиалуроновую кислоту в синовиальных В-клетках через механизм отрицательной обратной связи, которая может повторно формировать яркие пластиноподобные структуры на поверхности поврежденного суставного хряща для защиты суставного хряща и предотвращения его дальнейшего повреждения, и что эта эндогенная гиалуроновая кислота может также участвовать в синтезе агрегатов хрящевых протеогликанов, обеспечивая нормальный метаболизм суставного хряща и тем самым достигая лечения остеоартрита. Это позволяет обеспечить нормальный обмен веществ в суставном хряще и тем самым лечить остеоартрит.
Исследования синовиальной жидкости пациентов с остеоартритом показали значительное снижение количества гиалуроновой кислоты (ГК), и в 1960-х годах была введена терапия вискоэластичного наполнения для восстановления эластичности и вязкости синовиальной жидкости путем введения гиалуроновой кислоты в полость больного сустава с целью восстановления защитного эффекта гиалуроновой кислоты на суставной хрящ, уменьшения синовиального воспаления, смягчения разрушения хряща и улучшения клинических симптомов. Гиалуроновая кислота также играет важную роль в формировании хрящевого матрикса через агрегацию протеогликанов. Гиалуроновая кислота очищается из куриных коронок, и недавно стало известно, что она эффективна и безопасна для облегчения боли. Важно отметить, что гиалуронат натрия подходит для лечения раннего, легкого остеоартрита, но менее эффективен у людей старше 50 лет, с длительностью заболевания более одного года, ожирением, выраженным суставным выпотом и рентгеновскими снимками, показывающими прогрессирующую гиперплазию и дегенерацию.
Гиалуронат натрия является распространенным препаратом, используемым в клинической практике для лечения ОА, и его эффективность подтверждена. Гиалуронат натрия широко присутствует в тканях человека, особенно в синовиальной жидкости, и действует как поддержка и стабилизатор для синовиальных клеток и коллагеновых фиброзных каркасов. Препараты гиалуроновой кислоты в основном представляют собой биомолекулярное вещество, извлеченное и очищенное из corpus cavernosum и пуповины человека, и выпускается в форме солей гиалуроната натрия. В состоянии высокого сдвига (быстрое движение) синовиальная жидкость в основном эластична, а молекулярная сеть гиалуроната натрия сохраняет объем, что служит для поглощения удара и уменьшения вибрации сустава; в состоянии низкого сдвига (медленное движение) синовиальная жидкость в основном вязкая, и энергия рассеивается через молекулярную сеть гиалуроната натрия, играя смазывающую роль. Введение гиалуроната натрия в полость сустава позволяет восстановить реологические свойства синовиальной жидкости и матрикса тканей сустава — вязкоэластичность, уменьшить синовиальное воспаление, снизить экссудацию патологической суставной жидкости и облегчить боль в суставе, а также улучшить внутрисуставную среду, создать условия для синтеза собственных полимерных молекул стеклянной кислоты, уменьшить разрушение хряща и способствовать восстановлению поврежденного хряща. Его роль в лечении ОА была доказана как в фундаментальных экспериментах, так и в клинической практике.
Предоперационная подготовка.
(1) Подготовьте пункционную иглу 18-20 калибра и шприц.
(2) После строгой местной дезинфекции оператор держит шприц в правой руке и фиксирует место пункции левой рукой. Когда игла входит в полость сустава, правая рука не двигается, фиксируя иглу и шприц, а левая оттягивает патрубок ствола шприца для выполнения таких операций, как забор жидкости или введение лекарства.
Метод прокола.
Пациент сидит с согнутым коленом и естественно опущенной голенью так, чтобы коленный сустав был расслаблен. Продезинфицируйте 2,5% йодом, деиодируйте 75% этанолом, положите стерильное полотенце и возьмите в качестве точки пункции медиальный или латеральный аспект под коленной чашечкой. Для пункции полости сустава используется шприц объемом 5 мл. При пункции полости сустава возникает ощущение прорыва и нет сопротивления при введении препарата. При наличии суставного выпота, извлеките выпот и медленно введите 10 мл 0,25% лидокаина (содержащего 5 мг третиноина, 0,5 мг третиноина на мл жидкости). 2~3 мл вышеуказанной жидкости вводят в каждую из болезненных точек вокруг коленного сустава. В третий раз схема лечения была скорректирована и включала внутрисуставную инъекцию 2,5 мл витрата натрия и такую же обработку окружающих болезненных точек, при этом коленный сустав несколько раз перемещался для обеспечения полного контакта препарата с поверхностью сустава один раз в неделю в течение пяти раз подряд.
Одноразовый шприц (размер 5 мл) используется для пункции полости сустава, аспирации сустава без возврата крови, стараясь извлечь как можно больше суставной жидкости, и медленного введения спиронолактона, 1 инъекция/раз. После инъекции накройте место укола стерильной повязкой и пассивно двигайте суставом, чтобы обеспечить быстрое и равномерное распределение препарата в полости сустава. 1 инъекция в неделю, чередуя медиальные и латеральные инъекции, курс лечения — 5 недель.
Артроцентез плечевого сустава.
Пораженная конечность слегка отведена и ротирована кнаружи, локоть находится в согнутом положении. Сустав пунктируется вертикально между бугорком плечевой кости и ростральным отростком. Также это можно сделать от передней границы дельтовидной мышцы чуть ниже верхушки рострального отростка, в задне-латеральном направлении.
Путь пункции плечевого сустава может быть передним или латеральным по отношению к плечевому суставу, часто у передней границы дельтовидной мышцы. Метод пункции плечевого сустава и инъекции: примите сидячее или лежачее положение, обнажите пораженный плечевой сустав, возьмите точку на 1,5-2 см кнаружи от рострального отростка и затем на 1,5-2 см вниз в качестве точки пункции, строго продезинфицируйте место пункции и расстелите полотенце, наденьте стерильные перчатки, обратите внимание на строго стандартизированную асептическую технику операции, используйте обычную инъекционную иглу № 7 для вертикального прокола кожи, с ощущением попадания в полость сустава, наложите стерильную повязку на 24 ч после инъекции.
Локтевой сустав.
Место пункции локтевого сустава обычно находится между задним ястребиным глазом и плечевым надмыщелком. В связи с вышеупомянутым маршрутом важных сосудистых нервов в локте, пункция и хирургический подход к локтевому суставу в основном выполняется дорсально и дорсолатерально к суставу.
Локоть сгибается под углом 90o, непосредственно проксимальнее лучевого бугорка, и игла вводится кпереди и кзади от него, где капсула сустава находится наиболее поверхностно и пальпируется головка лучевой кости. Он также может быть введен медиально и переднемедиально между вершиной локтевого отростка и латеральным надмыщелком плечевой кости. Он также может быть введен в полость сустава спереди и сзади через сухожилие трехглавой мышцы над локтевым выступом.
Запястный сустав.
Точка пункции запястья может находиться на лучевой стороне локтевого шиловидного отростка на тыльной стороне запястья или между сухожилием разгибателя большого пальца и внутренним сухожилием разгибателя указательного пальца, либо через локтевой шиловидный отросток, либо ниже латерального лучевого шиловидного отростка и вертикально вниз, предпочтительно на локтевой стороне, так как лучевая артерия проходит дистальнее лучевого шиловидного отростка.
Тазобедренный сустав.
Бедро пунктируется в средней точке линии между передней верхней подвздошной остью и лобковым гребнем, на 1 см латеральнее бедренной артерии, и игла вводится вертикально.
В средней точке линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и лобковый симфиз, на 2 см ниже паховой связки, вертикально пунктируют латеральный аспект бедренной артерии; также рекомендуется пунктировать от верхней границы большого трохантера параллельно нижней конечности и кнутри и кверху через шейку бедра (рис. 9-33).
Колено.
Точка пункции колена может находиться примерно на 1 см ниже, ниже, выше или выше надколенника медиально.
Пересечение горизонтальной линии верхней границы надколенника с перпендикуляром к наружной границе надколенника является точкой пункции, через которую полость сустава пунктируется кнутри и кнутри; игла также может быть введена кзади через любую сторону надколенниковой связки непосредственно кнутри от надколенника.
Голеностопный сустав.
Точка пункции лодыжки может находиться между передним большеберцовым сухожилием и медиальной лодыжкой или между сухожилием разгибателя длинного пальца стопы и латеральной лодыжкой.
Игла вводится непосредственно над верхушкой наружной или внутренней лодыжки, внутрь и вверх, через лодыжку и между соседними таранными костями в капсулу сустава.
Меры предосторожности.
(1) Все инструменты, препараты и манипуляции должны быть строго стерильными, иначе может произойти инфицирование полости сустава.
(2) Иглу следует вводить во время аспирации, отмечая, есть ли свежий поток крови, если есть, это указывает на то, что кровеносный сосуд был проколот, и пункционную иглу следует немного отвести и изменить направление, прежде чем продолжать. Кроме того, когда жидкость аспирирована, пункционную иглу следует слегка ввести, стараясь удалить как можно больше жидкости из полости сустава. Не проникайте слишком глубоко, так как это может привести к повреждению суставного хряща.
(3) Повторные внутрисуставные инъекции стероидов могут вызвать повреждение сустава, поэтому в любой сустав следует делать не более трех внутрисуставных инъекций стероидов.
(4) Помимо микроскопического исследования, бактериального посева и тестирования на чувствительность к антибиотикам, следует провести тщательное визуальное наблюдение за извлеченной жидкостью, чтобы первоначально определить ее свойства и назначить оперативное лечение. Например, нормальная синовиальная жидкость соломенно-желтая, чистая и прозрачная; если это темно-красная застоявшаяся кровь, то это часто травма; если аспирированная кровь содержит капельки жира, то это может быть внутрисуставной перелом; мутная жидкость свидетельствует об инфекции; если это гной, то диагноз инфекции определяется не иначе.
(5) В случаях значительного скопления жидкости в полости сустава после пункции следует наложить давящую повязку и провести соответствующую иммобилизацию. Сроки повторной пункции должны определяться в зависимости от объема выпота, обычно достаточно 2 пункций в неделю.
Лечение.
Важно четко объяснить пациенту, что это медленно действующий препарат и эффект обычно очень заметен после 2 инъекций. 5 инъекций — это курс лечения. Эффект может длиться от 6 месяцев до 18 месяцев или дольше в зависимости от тяжести состояния и ухода пациента за коленом. Боль значительно уменьшается или исчезает на следующий день после инъекции, а функции возвращаются в нормальное или почти нормальное состояние.
Побочные эффекты.
После инъекции иногда может наблюдаться отек и дискомфорт, даже у некоторых людей боль и отек усиливаются в ночь после инъекции, обычно реакция исчезает естественным образом через 1-3 дня. Не ожидайте облегчения боли сразу после инъекции. Зуд кожи после инъекции исчезнет самостоятельно через 2-3 дня без лечения.