1. Анатомия голеностопного комплекса
Голеностопный комплекс состоит из костных структур голеностопного сустава и его связочных структур. Костная структура голеностопного сустава состоит из дистальной большеберцовой суставной поверхности fornix, внутренней и наружной лодыжек и таранной кости. Он состоит в основном из сустава между седловидным сводом тела таранной кости и суставной поверхностью дистальной большеберцовой кости и сустава между нижней большеберцовой и малоберцовой костями, в дополнение к суставным поверхностям с обеих сторон тела таранной кости и соответствующим внутренней и наружной лодыжкам.
Связочная структура голеностопного сустава состоит в основном из нижнего тибиофибулярного комплекса и системы медиальных и латеральных коллатеральных связок. Нижний тибиофибулярный комплекс, который связывает дистальные большеберцовые кости, состоит из трех основных частей: (1) передняя нижняя тибиофибулярная связка, которая соединяет передний бугорок большеберцовой кости с наружной лодыжкой; (2) задняя нижняя тибиофибулярная связка, которая соединяет задний бугорок большеберцовой кости с наружной лодыжкой; и (3) межкостная связка, которая соединяет малоберцовую кость с большеберцовой и продолжается вверх до межкостной мембраны голени.
С точки зрения прочности, межкостная связка является самой сильной, за ней следует задняя нижняя большеберцовая связка, а передняя нижняя большеберцовая связка является самой слабой. Поэтому травмы задней части нижнего большеберцового соединения обычно проявляются как переломы заднего бугорка большеберцовой кости, в то время как травмы передней части обычно представляют собой разрывы передней нижней большеберцовой связки.
Боковая коллатеральная связка состоит из передней талофибулярной связки, пяточно-фибулярной связки и задней талофибулярной связки. Передняя талофибулярная связка начинается у передней границы наружной лодыжки и заканчивается у шейки таранной кости. Медиальная коллатеральная связка (также известная как дельтовидная связка) состоит из двух частей: поверхностной части, охватывающей голеностопный и субтаранный суставы, и глубокой части, охватывающей только один сустав голеностопа, но иногда это не абсолютно.
The superficial layer is divided into four bundles: the tibial navicular ligament (which is located most anteriorly and arises from the anterior border of the anterior mound of the medial ankle, entering the medial aspect of the dorsal surface of the navicular bone and possibly also partially ending at the talus), the superficial posterior tibial talar ligament (which arises from the interdiscal sulcus and ends at the medial talar tuberosity and talar eminence), the tibial heel ligament (which is located deeper in the tibial spring ligament and arises from the medial surface of the anterior mound of the medial ankle and ends at the medial border of the talar eminence) and the tibial spring ligament (which is located most superficially and arises from the medial ankle Это самая сильная часть поверхностной дельтовидной связки), из которой постоянными являются большеберцовая рессорная связка и большеберцовая пупочная связка.
Глубокая треугольная связка состоит из задней глубокой большеберцовой талофибулярной связки (берет начало от межмыщелковой борозды медиальной лодыжки и заканчивается на медиальной стороне ниже суставной поверхности таранной кости) и передней глубокой большеберцовой талофибулярной связки (берет начало от передней лодыжки и межмыщелковой борозды медиальной лодыжки и заканчивается дистальнее переднего края медиальной суставной поверхности таранной кости), причем первая является единственной, которая существует на постоянном уровне.
2. Биологическая роль голеностопного комплекса
Под действием голеностопного комплекса таранная кость находится в тесном контакте со всей суставной поверхностью голеностопного сустава во всех положениях дорсифлексии или плантарфлексии голеностопного сустава, что важно для равномерного распределения нагрузки на голеностопный сустав.
Нижний тибиофибулярный комплекс образует микродвигательную связь между нижним тибиофибулярным сегментом с комбинацией вращательных и поступательных движений, что позволяет точке голеностопа быть стабильной, оставаясь гибкой и адаптируемой.
В то же время нижний тибиофибулярный комплекс играет роль в передаче и регулировании веса малоберцовой кости, при этом примерно 1/6 веса тела передается на малоберцовую кость через нижний тибиофибулярный сустав, и позволяет динамически точно регулировать соотношение нагрузки на тибиофибулярный сустав. Дельтовидная связка является одной из наиболее важных анатомических структур в поддержании стабильности голеностопного сустава, поверхностный слой которой ограничивает абдукцию таранной кости и предотвращает наклон таранной кости, а глубокий слой является основной связкой, предотвращающей переднюю ротацию таранной кости.
Испытания in vitro, проведенные Михельсоном и др., показали, что рассечение более глубоких слоев дельтовидной связки значительно изменяет стабильность голеностопного сустава во всех направлениях. После дальнейшего разрыва дельтовидной связки наблюдалось значительное расширение нижнего тибиофибулярного сустава, уменьшение площади тибиофибулярного контакта на 39% и увеличение пикового давления на 42%.
При плантарном сгибании голеностопного сустава передняя талофибулярная связка является основной структурой, предотвращающей смещение таранной кости вперед. Эта связка является самой слабой и часто легко повреждается при инверсионных травмах голеностопного сустава. Пяточно-фибулярная связка — овальная, плоская и более прочная, чем передняя талофибулярная связка, начинается у вершины наружной лодыжки и заканчивается у латерального края пяточной кости, и является единственной внекапсульной связкой в голеностопе, которая стабилизирует голеностопный и субтаранный сустав против инверсии во время дорсифлексии.
Задняя талофибулярная связка более прочная, начинается на медиальном крае наружной лодыжки и прикрепляется к латеральному бугорку задней таранной кости, перемещаясь в субгоризонтальном положении для предотвращения заднего ротационного подвывиха таранной кости.
3. место и механизм острой травмы голеностопного суставного комплекса
Механизм и место повреждения голеностопного комплекса определяется положением стопы в момент травмы и направлением насилия, и обычно связано с переломом наружной лодыжки, в то время как переломы передней или задней лодыжки внутренней лодыжки встречаются редко, а простые повреждения — редко.
Согласно типологиям переломов лодыжек AO и Lauge-Hansen, местом повреждения при типе перелома после ротации с наружной ротацией (распространенном в AO типа B) является, в порядке возрастания силы насилия, разрыв передней нижней тибиофибулярной связки — спиральный косой перелом дистальной малоберцовой кости — разрыв задней нижней тибиофибулярной связки или перелом задней лодыжки — перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки.
При передне-наружном ротационном типе (распространенном при АО типа С) последовательность травмы следующая: поперечный перелом или разрыв треугольной связки внутренней лодыжки — разрыв передней большеберцовой связки — короткий косой перелом малоберцовой кости и разрыв межкостной связки выше плоскости голеностопного сустава — разрыв задней большеберцовой связки или латеральный авульсионный перелом задней большеберцовой кости; при задне-внутреннем ротационном типе (распространенном при АО типа А) последовательность травмы следующая: поперечный авульсионный перелом малоберцовой кости ниже плоскости голеностопного сустава или латеральный перелом задней большеберцовой кости. Передне-аддукторный тип травмы встречается относительно редко.
В целом, повреждения нижнего тибиофибулярного комплекса и дельтовидной связки в основном вызваны вращательным насилием, и если нет перелома медиальной лодыжки, перелому AO подтипа B предшествует внешний перелом лодыжки, повреждение передней и задней нижней тибиофибулярной связки и затем повреждение дельтовидной связки (не обязательно разрыв), тогда как перелому C предшествует разрыв дельтовидной связки, затем передней и задней нижней тибиофибулярной связки, разрыв межкостной связки и внешний перелом лодыжки.
Учитывая, что межкостная связка является самой сильной в нижнем большеберцовом комплексе, и что при переломах типа В обычно не повреждается межкостная связка, этот тип перелома обычно не требует лечения нижнего большеберцового сустава и, в зависимости от ситуации, может лечиться разрыв дельтовидной связки, тогда как при переломах типа С обычно требуется лечение как дельтовидной связки, так и повреждений нижнего большеберцового сустава.
4. диагностика острых повреждений голеностопного комплекса
В прошлом предоперационная диагностика повреждения нижнего тибиофибулярного сустава в основном основывалась на фронтальных, боковых и рентгеновских снимках полости лодыжки: (i) нижнее тибиофибулярное пространство ≤6 мм на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости около 1 см на передне-задней или голеностопной пленках; (ii) тибиофибулярное перекрытие >6 мм на передне-задней пленке; (iii) тибиофибулярное перекрытие >1 мм на голеностопной пленке и т.д.
В настоящее время считается, что MPR изображения поперечного сечения многослойной спиральной КТ могут четко наблюдать изменения ширины щели нижнего большеберцового сустава и могут более точно определить, поврежден ли нижний большеберцовый сустав; МР исследование также может быть использовано для оценки повреждения нижнего большеберцового сустава, которое имеет высокий коэффициент точности, но его труднее использовать в широкомасштабном клиническом применении, так как оно более дорогостоящее.
В последнее время подчеркивается ценность интраоперационной артроскопии в диагностике повреждений нижнего большеберцового сустава, поскольку она позволяет непосредственно визуализировать повреждение передней и задней большеберцовых связок и дает возможность их восстановления, но недостатком является то, что межкостные связки не видны. Методы диагностики повреждений дельтовидной связки включают рентген, УЗИ, МРТ и артроскопию.
Если медиальная щель в голеностопном суставе составляет >4 мм, следует рассмотреть возможность повреждения дельтовидной связки, для подтверждения чего необходимы дополнительные исследования. Если наклон таранной кости составляет от 5° до 10° или даже больше в положении вальгусной нагрузки, это может указывать на повреждение дельтовидной связки, но большинство пациентов не могут сотрудничать из-за боли.
Преимущество УЗИ в том, что оно дешевое и быстрое, но его результаты сильно зависят от опыта оператора и являются неопределенными, в то время как МРТ может четко показать глубокие и поверхностные повреждения дельтовидной связки и имеет важное значение для оценки прогноза и принятия решения о хирургическом вмешательстве.
В последнее время артроскопии уделяется большое внимание. Артроскопия голеностопа позволяет визуализировать более глубокие слои дельтовидной связки, а с помощью вспомогательных инструментов, таких как крючки для зондирования, можно исследовать натяжение и степень повреждения связки, а также наблюдать за наличием повреждения суставного хряща, что важно для принятия решения о необходимости восстановления дельтовидной связки путем разреза.
5. показания к операции при острых повреждениях голеностопного комплекса
Показаниями к операции по фиксации нижнего тибиофибулярного сустава являются: (1) невосстановленная травма треугольной связки внутренней лодыжки, при которой линия перелома малоберцовой кости находится более чем на 3 см выше горизонтальной щели голеностопного сустава; (2) перелом проксимальной малоберцовой кости без фиксации в сочетании с травмой нижнего тибиофибулярного сустава; (3) старое разделение нижнего тибиофибулярного сустава; (4) нестабильная репозиция нижнего тибиофибулярного сустава. Стабильность нижнего тибиофибулярного сустава часто определяется интраоперационно с помощью теста Коттона и стрессового теста наружной ротации.
Тест Коттона предполагает фиксацию дистального отдела большеберцовой кости после фиксации переломов внутренней и наружной лодыжек и осторожное оттягивание малоберцовой кости наружу с помощью острого крючка и наблюдение за смещением более чем на 3-4 мм, что свидетельствует о значительной нижней тибиофибулярной нестабильности и необходимости фиксации.
После фиксации перелома внутренней и наружной лодыжки можно также провести стресс-тест на наружную ротацию голеностопного сустава. Если на рентгенограмме нижней лодыжки тибиофибулярное пространство шире на >3 мм, чем раньше, то оно считается нестабильным и требует фиксации нижнего тибиофибулярного соединения.
Некоторые ученые считают, что анатомические особенности дельтовидной связки, особенно ее глубокого слоя, затрудняют ее восстановление, и что в прошлом простая фиксация перелома без восстановления дельтовидной связки позволяла достичь лучших клинических результатов. Они считают, что восстановление дельтовидной связки не требуется, если только нет ущемленной дельтовидной связки, ведущей к медиальной щели в голеностопном суставе, затрудняющей репозицию, прежде чем рассматривать вопрос о разрезе и исследовании.
И есть много ученых, которые считают, что если дельтовидная связка повреждена и не влияет на стабильность голеностопного сустава, то можно рассматривать консервативное лечение, в то время как при полном разрыве дельтовидной связки, особенно в ее глубоких слоях, недавние биомеханические тесты in vitro подтвердили, что это может значительно повлиять на стабильность голеностопного сустава, и часто трудно достичь желаемого результата, если она фиксируется гипсом или скобой и ожидается, что она заживет сама по себе, во-первых, потому что она не находится под напряжением и может легко Во-вторых, это часто рубцовое восстановление с низкой механической прочностью и эластичностью связки; поэтому считается, что хирургическое восстановление разорванной дельтовидной связки должно проводиться, особенно у молодых пациентов, спортсменов и пациентов с высокими функциональными требованиями.
Авторы считают, что наиболее важным основанием для принятия решения о необходимости репозиции является стабильность голеностопного сустава. У пациентов с комбинированным простым наружным или задне-наружным переломом лодыжки AO подтипа B, без значительного повреждения нижнего тибиофибулярного сустава, у которых имеется медиальный экхимоз и давящая боль, а медиальная щель лодыжки все еще расширена на 3-4 мм или более после фиксации перелома и стрессового теста на наружную ротацию, медиальная нестабильность рассматривается и требуется чрезкожная репозиция.
Если перелом сочетается с переломом латеральной или задней лодыжки типа С по AO, то сначала происходит разрыв треугольной связки, который обычно сопровождается разрывом межкостной связки в нижнем тибиофибулярном комплексе.
6. лечение острых травм голеностопного комплекса
Если нет нестабильности голеностопного сустава, острая травма комплекса может лечиться консервативно путем иммобилизации в гипсе или скобе в течение 6-8 недель с последующей постепенной переноской веса на землю. Если перечисленные выше состояния являются показанием к операции, то для восстановления стабильности голеностопного сустава требуется хирургическое вмешательство.
Фиксация нижнего тибиофибулярного сустава обычно осуществляется с помощью l — 2 кортикальных винтов диаметром 3,5 — 4,5 мм (в целом, 2 винта или 1 более толстый винт обеспечивают большую стабильность) непосредственно над нижним тибиофибулярным суставом, параллельно талярной поверхности большеберцовой кости и под углом 25o — 30o кзади и кпереди, фиксируя 3 кортикальных слоя (двусторонняя малоберцовая кость и латеральная кора большеберцовой кости) с кончиком винта в костномозговой полости большеберцовой кости. Цель состоит в том, чтобы обеспечить нормальное микро-движение нижнего тибиофибулярного сустава во время движения лодыжки и предотвратить перелом винта; винт также может проникать через 4 слоя коры, как для обеспечения лучшей стабильности, так и для легкого удаления сломанного гвоздя через окно в медиальной большеберцовой кости в случае перелома винта.
Основной причиной использования кортикальных винтов является сохранение нормального положения нижнего тибиофибулярного сустава, а не давление на него и тем самым сужение нижнего тибиофибулярного сустава и ограничение дорсифлексии голеностопного сустава. Нижний тибиофибулярный сустав следует фиксировать при дорсифлексии голеностопного сустава, так как суставная поверхность тела таранной кости немного шире спереди и более узкая сзади, что позволяет избежать сужения полости лодыжки, которое может привести к дорсифлексии.
Также было высказано предположение, что положение голеностопного сустава во время нижней тибиофибулярной фиксации не влияет на функцию. В дополнение к винтам, для совместной фиксации нижней большеберцовой кости можно рассмотреть возможность использования тибиофибулярных крючков. Тибиофибулярный крючок зацепляется задним краем за малоберцовую кость, а кольцо фиксируется передним краем за большеберцовую кость и закрепляется винтами через кольцо. Преимущество этого метода в том, что он обеспечивает нормальную микроподвижность нижнего тибиофибулярного сустава и меньшую вероятность перелома.
Недостатком является то, что стабильность нижнего тибиофибулярного сустава сохраняется не так хорошо, как при использовании винтов. В качестве альтернативы для фиксации нижней большеберцовой кости можно использовать один-два рассасывающихся винта диаметром 4,0 мм или 4,5 мм, что позволяет избежать вторичного хирургического удаления внутренней фиксации. Это особенно полезно при переломах проксимального отдела малоберцовой кости в сочетании с повреждениями нижнего тибиофибулярного соединения и дельтовидной связки.
В последнее время использование высокопрочных швов для фиксации нижнего тибиофибулярного сустава стало более распространенным, и преимущества, о которых сообщается в литературе, включают более раннее возвращение к повседневной деятельности, но надежность фиксации все еще вызывает споры.
Сроки удаления фиксатора нижнего тибиофибулярного сустава до сих пор остаются спорными. Большинство литературных данных говорит о том, что нижний тибиофибулярный винт должен регулярно удаляться после операции, чтобы не ограничивать движения голеностопа и не вызывать перелома винта, но не слишком рано, чтобы предотвратить повторную диссоциацию нижнего тибиофибулярного сустава, поскольку он еще не зажил.
Винты следует удалить через 8-12 недель после операции. Во избежание перелома винта перед удалением следует ограничить нагрузку на голеностопный сустав. Также было высказано предположение, что послеоперационная переноска веса допустима при наличии 3 слоев кортикальной фиксации, и что винты можно удерживать до тех пор, пока внутренняя и внешняя фиксация голеностопного сустава не будет извлечена целиком, без существенных негативных последствий. Если необходимо восстановить дельтовидную связку, делается дополнительный медиальный разрез с продольным разрезом 4-5 см, расположенным на 2 см ниже переднего конца медиальной лодыжки.
Кожу рассекают подкожно, стараясь не повредить подкожную вену и сопровождающий ее подкожный нерв на передней границе медиальной лодыжки. При сильном повреждении дельтовидной связки виден полный разрыв внутренней капсулы голеностопного сустава и четко видны костные структуры внутренней лодыжки и ее поврежденные поверхностная и глубокая дельтовидные связки.
Если травма легкая, требуется дальнейшее воздействие путем рассечения поверхностного сухожильного влагалища заднего большеберцового сухожилия и оттягивания заднего большеберцового сухожилия для обнажения более глубокого слоя сухожильного влагалища, поверхностного слоя дельтовидной связки, где поверхностный разрыв обычно виден, а более глубокий слой дельтовидной связки можно увидеть, оттянув поверхностный слой.
При обнажении связки существует три типа разрыва: первый — от медиального упора лодыжки; второй — от среднего; и третий — от талярного упора. Первый тип повреждения восстанавливается путем ввинчивания двух рассасывающихся или металлических анкеров в медиальный упор лодыжки. Разрыв от середины восстанавливается непосредственно рассасывающимися швами 1-0.
Разрывы таранной кости восстанавливаются путем вкручивания двух рассасывающихся или металлических анкеров через таранную кость. В целом, исследование связки и предварительное наложение анкерных гвоздей и швов лучше всего проводить до фиксации перелома наружной лодыжки, так как она еще не репозиционирована, а внутренняя щель лодыжки широкая и легче поддается манипуляциям, в то время как натяжение и завязывание швов следует проводить после фиксации перелома наружной лодыжки.
При завязывании швов необходимо следить за тем, чтобы исходная длина связки была слегка укорочена, чтобы сохранить подходящую медиальную щель в голеностопном суставе, если смотреть на него под прямым зрением, и не слишком туго, чтобы избежать слишком большого укорочения связки, которое может повлиять на последующее функциональное восстановление.
После восстановления глубокой дельтовидной связки проведите тест на напряжение наружной ротации под рентгеноскопией. Если тест отрицательный, восстановление удовлетворительное; если тест все еще положительный, проверьте, не слишком ли ослаблен шов и нужно ли его повторно обработать.
После операции пораженная лодыжка иммобилизуется в корсете для коротких ног в положении дорсифлексии на 90° в течение 4 недель, в течение которых пациенту предписывается активно разгибать и сгибать пальцы ног 100 раз в день и активно разгибать и сгибать лодыжку, но не более чем на 10°, 10 раз в день.
Через 4 недели активный угол наклона голеностопа был увеличен до 30° в день, по-прежнему 10 раз в день. Для тех, кому не проводилась фиксация нижней части большеберцовой кости, частичная опора на костыли возможна через 6 недель после операции, а полная опора — через 8 недель после операции на обзорных рентгеновских снимках.