North American Spine Surgery Society: Guidelines for the Treatment of Lumbar Disc Herniation Прежде чем начать эту статью, мы хотели бы представить уровни доказательности и классификацию рекомендаций, чтобы помочь вам более точно понять следующие рекомендации. Для оценки качества доказательств лечения или скрининга можно использовать метод градации, разработанный Целевой группой по профилактическим услугам США: * Уровень доказательств I: доказательства по крайней мере одного хорошо спланированного рандомизированного контролируемого клинического исследования; 1. Уровень II-2: данные хорошо спланированных когортных исследований или исследований случай-контроль (предпочтительно многоцентровых); 3. Уровень II-3: данные многочисленных исследований временных рядов с вмешательством или без него. Уровень доказательности II-3: данные многочисленных исследований временных рядов с вмешательством или без вмешательства. Иногда для этого уровня доказательности могут использоваться очень разные результаты неконтролируемых исследований; 4. Критерии оценки рекомендаций Целевой группы по профилактическим услугам США (U.S. Preventive Services Task Force): 1. Рекомендация уровня А: Хорошие научные доказательства того, что преимущества медицинской практики существенно перевешивают потенциальные риски. Врач должен обсудить эту медицинскую практику с соответствующим пациентом. Врач должен обсудить медицинскую практику с пациентом, к которому она применяется; 3. Рекомендация уровня С: По крайней мере, достоверные научные данные о том, что медицинская практика обеспечивает пользу, но польза настолько близка к риску, что общая рекомендация не может быть сделана. Клиницистам не нужно предлагать эту медицинскую практику, если только нет индивидуальных соображений; 4. измеряется и оценивается. Клиницисты должны помочь пациентам понять неопределенность, связанную с этой медицинской практикой. Для дальнейшего улучшения диагностики и лечения радикулопатии поясничной грыжи диска Рабочая группа по радикулопатии поясничной грыжи диска Североамериканского общества хирургии позвоночника (NASS) Комитета по разработке клинических рекомендаций на основе фактических данных обобщила и синтезировала имеющиеся клинические медицинские данные, и ниже приводится полный текст руководства для ознакомления всех хирургов-ортопедов. Определение и естественная история Вопрос 1: Каково наиболее точное определение радикулопатии поясничной грыжи диска? Состояние, при котором материал диска смещается за пределы нормальной границы диска, сдавливая нервы и вызывая боль, слабость, паралич ганглиев или аномальное распределение ощущений в дерматоме. Вопрос консенсуса экспертов рабочей группы 2: Каково естественное течение радикулопатии грыжи поясничного диска? Поскольку исследования естественного течения радикулопатии грыжи поясничного диска отсутствуют, Рабочая группа решила, что у большинства пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска наступает улучшение с лечением или без него. Атрофия/дегенерация тканей грыжи диска обычно происходит с течением времени. Многие, но не все, исследования показывают постепенное клиническое улучшение по мере уменьшения грыжи диска. Такие физические показатели, как мышечная сила, чувствительность, тест на поднятие прямой ноги в положении лежа, признак Ласега и контралатеральный признак Ласега могут помочь в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: A Тест на поднятие прямой ноги в положении лежа, по сравнению с тестом на поднятие прямой ноги в положении сидя, полезен для диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска. Нет достаточных доказательств в пользу или против полезности ударного теста на кашель, теста Белла, теста на переразгибание, теста на натяжение бедренного нерва, теста на проседание (примечание 1), поясничной кинематики и потери рефлексов в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Вопрос 4: Какой метод является наиболее подходящим для диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска? Когда необходимо применять эти методы? Высококачественных клинических исследований, демонстрирующих преимущества визуализации для диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска, не существует. Эксперты Рабочей группы рекомендуют МРТ как наиболее подходящий неинвазивный визуализирующий тест для пациентов с историей грыжи поясничного диска и положительным физикальным обследованием. Если МРТ противопоказана или если пациент не в состоянии определить результат исследования, в качестве вторичного метода рекомендуется КТ. Неинвазивная МРТ рекомендуется как метод визуализации выбора для пациентов с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска и соответствующим положительным анамнезом и физикальным обследованием. Рекомендация: A КТ, миелография или КТ-миелография рекомендуется в качестве альтернативного метода визуализации для пациентов с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска и соответствующим положительным анамнезом и физикальным обследованием. Оценка рекомендации: Электродиагностическое исследование в настоящее время широко используется в клинической практике для диагностики компрессии нервного корешка, но оно не выявляет причину компрессии нерва. По мнению группы экспертов, первым выбором для диагностики радикулопатии поясничной грыжи диска по-прежнему должна быть аксиальная визуализация соответствующей области, а электродиагностическое исследование должно использоваться только в качестве дополнения для выявления других возможных сопутствующих заболеваний. Консенсус экспертов рабочей группы Соматосенсорные потенциалы возбуждения могут использоваться в качестве дополнения к визуализации для определения наличия компрессии нервного корешка, но специфичность этого теста для диагностики компрессированных сегментов невысока. Оценка рекомендации: B Электромиография, скорость нервной проводимости и F-волны представляют ограниченный интерес в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. H-рефлекторные волны полезны в диагностике радикулопатии S1, но не очень специфичны. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования моторно-возбудимых потенциалов или рефлексов укорочения пальцев ног в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных в поддержку или против использования теплового индукционного тестирования или ЖКД в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Прогностические показатели Вопрос 5: Что является лучшим показателем прогноза после лечения радикулопатии поясничной грыжи диска? NASS опубликовала книгу рекомендаций по этому вопросу под названием: Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders, с которой можно ознакомиться в соответствующем разделе книги. Вопрос 6: Какова роль медикаментов в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа не рекомендуются пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска. Нет четких клинических доказательств в пользу или против применения однократных доз внутривенных гормонов, гуанфацина, агонистов 5-гидрокситриптамина, габапентина и амитриптилина у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 7: Какова роль физиотерапии в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования физиотерапии/структурированных реабилитационных упражнений в качестве единственного метода лечения радикулопатии поясничной грыжи диска. В отсутствие убедительных доказательств Рабочая группа рекомендует ограниченную стратегию структурированной реабилитации в качестве варианта лечения для пациентов с легкими и умеренными симптомами радикулопатии грыжи поясничного диска. Вопрос консенсуса экспертов рабочей группы 8: Какова роль спинальных манипуляций в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Спинальная манипуляция сама по себе может быть использована в качестве варианта лечения пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Нет четких доказательств в пользу или против того, что спинальная манипуляция более эффективна, чем абляция диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 9: Какова роль тракции (ручной или механической) в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования тракции у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 10: Необходимы ли расширенные миелографические дуральные гормоноподобные инъекции (ESIs) для лечения радикулопатии поясничной грыжи диска? Для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска рекомендованы расширенные миелографические дуральные гормоноподобные инъекции (ESIs). Степень рекомендации: A Вопрос 11: Какова роль ЭСИ в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Транспинальные ЭСИ рекомендуются в качестве краткосрочного обезболивания у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: A Интерламинарная ЭСИ может быть альтернативой для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Нет четких клинических доказательств за или против эффективности трансфораминального ЭСИ при радикулопатии грыжи поясничного диска через 12 месяцев. Вопрос 12: Существует ли оптимальный временной интервал или доза инъекции для ЭСИ при лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? В клинической литературе нет данных по этому вопросу. Вопрос 13: Влияет ли путь введения ЭСИ на исход лечения радикулопатии поясничной грыжи диска или повышает риск введения? Нет четких клинических доказательств в пользу или против превосходства одного пути введения над другим. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 14: Какова роль различных спинальных вмешательств в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против интрадискальных инъекций озона для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Эндоскопическая чрескожная дискэктомия может использоваться в качестве лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Эндоскопическая чрескожная дискэктомия у пациентов с тщательно отобранными показаниями может быть эффективной в снижении использования послеоперационных обезболивающих препаратов и улучшении дискомфорта в пояснице. Степень рекомендации: B Автоматическая чрескожная дискэктомия может быть использована в качестве лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Нет четких клинических доказательств в пользу или против того, что автоматическая чрескожная дискэктомия более эффективна, чем открытая дискэктомия. Нет четких клинических данных в пользу или против использования ионной декомпрессии диска (плазменная декомпрессия диска, по сути эквивалентна радиочастотной абляции)/миелопластики у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Нет четких клинических доказательств в пользу или против ионной декомпрессии диска по сравнению с транспедикулярной ЭСИ. Нет четких клинических доказательств в пользу или против интравертебрального введения гипербарического физраствора и электротермической декомпрессии диска для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 15: Какова роль дополнительных терапевтических мер, таких как укрепление мышц, электростимуляция, акупунктура и транскутанная электростимуляция, в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования вышеперечисленных дополнительных терапевтических мер в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 16: Какова вероятность того, что пациенты с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска будут иметь хороший/хороший функциональный прогноз в краткосрочной (< 6 недель), среднесрочной (от 6 недель до 2 лет) или долгосрочной перспективе (> 2 лет) при лечении соответствующей фармакологической или интервенционной терапией? Фармакологическое или интервенционное лечение улучшает клинико-функциональный прогноз большинства пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Степень рекомендации: B Трансфораминальные ЭСИ улучшают функциональный прогноз большинства пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Нет четких клинических доказательств в пользу или против мануальной терапии, улучшающей клинический прогноз пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска Рекомендация: I (недостаточно доказательств) Вопрос 17: Существуют ли прогностические факторы (например, возраст, продолжительность симптомов, тяжесть симптомов и т.д.), соответствующие диагнозу радикулопатии грыжи поясничного диска, которые предсказывают краткосрочные (менее 6 недель), промежуточные (от 6 недель до 2 лет) или долгосрочные (> 2 лет) результаты? (от 6 недель до 2 лет) или долгосрочного (>2 лет) прогноза хорошего/хорошего функционального прогноза? Возраст пациента (<40 лет) и меньшая продолжительность клинических симптомов (<3 месяцев) связаны с лучшим клинико-функциональным прогнозом после чрескожного дискоскопического лечения. Уровень доказательности: II Имеющиеся научные данные не свидетельствуют о значительной прогностической разнице при лечении различных типов радикулопатии грыжи поясничного диска с помощью чрескожной ЭСИ. Уровень доказательности: II/III Имеющиеся научные данные свидетельствуют об отрицательной корреляции между степенью компрессии нервного корешка и клинико-функциональным прогнозом. Уровень доказательности: II/III Отсутствуют четкие клинические данные о корреляции возраста пациента с эффективностью фармакологического или интервенционного лечения. Уровень рекомендаций: I (недостаточно доказательств) Вопрос 18: Каков коэффициент эффективности фармакологического или интервенционного лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Некоторые исследования пришли к выводу, что трансвертебральная фораминальная ЭСИ имеет хороший коэффициент эффективности [46,47]. Вопрос 19: Есть ли клинический признак или симптом, который позволяет предположить хороший прогноз для хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Пациентам с радикулопатией поясничной грыжи диска, страдающим депрессией, рекомендуется предоперационное обследование. Пациенты с психиатрической депрессией имеют худший послеоперационный функциональный прогноз. Оценка рекомендации: B Нет четких клинических данных, подтверждающих или опровергающих связь между продолжительностью симптомов у пациента до операции и функциональным прогнозом при радикулопатии грыжи поясничного диска с симптомами хвостатой кости. Степень рекомендации: B Вопрос 20: Какова роль ESI или селективных нервных блокад в отборе пациентов для последующего хирургического лечения? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Вопрос 21: Когда лучше всего проводить хирургическое вмешательство? Для пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска с тяжелыми симптомами, требующими хирургического лечения, операция рекомендуется в течение 6 месяцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев - 1 год) быстрее наступает послеоперационное восстановление и лучше долгосрочный неврологический прогноз. Оценка рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против экстренной спинальной хирургии для пациентов с двигательной дисфункцией, вызванной грыжей диска. Оценка рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 22: Лучше ли дискэктомия, чем только медикаментозная или интервенционная терапия для лечения радикулопатии поясничной грыжи диска? Существуют доказательства того, что дискэктомия более эффективна, чем медикаментозная или интервенционная терапия, для облегчения симптомов у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска, которые имеют тяжелые симптомы и нуждаются в хирургическом лечении. У пациентов с легкими клиническими симптомами операция или лекарственная/интервенционная терапия могут обеспечить лучшее краткосрочное и долгосрочное функциональное улучшение. Степень рекомендации: B Для пациентов со строго отобранными показаниями автоматизированная чрескожная дискэктомия может дать результаты, аналогичные открытой дискэктомии. Однако этот пункт не применим ко всем пациентам. Уровень доказательности: II/III Не существует четких клинических доказательств за или против применения хиропрактики в качестве альтернативной терапии для пациентов с тяжелыми симптомами, требующими дискэктомии. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 23: Существуют ли конкретные клинические ситуации, в которых для достижения хорошего функционального прогноза требуется поясничное сращение? Нет четких клинических доказательств в пользу или против скрепления позвоночника у конкретных пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 24: Существуют ли различные клинические прогнозы или осложнения, связанные с различными хирургическими подходами при радикулопатии поясничной грыжи диска? Если у пациента есть показания к операции, то можно выбрать либо резекцию костной массы для декомпрессии, либо радикальную дискэктомию для декомпрессии, так как нет существенной разницы в частоте повторных грыж между этими двумя методами. Уровень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против остеотомии или дискэктомии для облегчения хронической боли в пояснице у пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) У пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения, дискоскопическое лечение может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против улучшения функционального прогноза медиальной синовэктомии при радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Нет четких клинических данных в поддержку или против нового хирургического подхода для лечения радикулопатии, вызванной очень латеральной грыжей диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных в поддержку или против идеи о том, что дискэктомия через доступ дает лучший функциональный прогноз, чем открытая дискэктомия. Нет четких клинических данных в поддержку или против использования глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии для улучшения периоперационной боли у пациентов в краткосрочной перспективе. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Глюкокортикоиды и/или фентанил после поясничной декомпрессии не рекомендуются для улучшения долгосрочной послеоперационной боли у пациентов. Нет четких клинических данных в поддержку или против использования локального покрытия жировым лоскутом в месте декомпрессии после поясничной декомпрессии. Класс рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования геля Oxiplex/SP или ADCON-L при дискэктомии. Класс рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Вопрос 25: Каков краткосрочный (1-4 года) и долгосрочный (>4 лет) функциональный прогноз при хирургическом лечении? У пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения, декомпрессивная операция может обеспечить лучшее краткосрочное симптоматическое облегчение, чем фармакологическое или интервенционное лечение. Степень рекомендации: B Декомпрессивная хирургия может обеспечить долгосрочное симптоматическое облегчение. Однако следует отметить, что у некоторых пациентов (23-28%) после операции может развиться хроническая боль в спине или ноге. Уровень доказательности: IV Вопрос 26: Есть ли разница в клинико-функциональном прогнозе или осложнениях хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска у разных врачей? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Значение хирургического лечения позвоночника Вопрос 27: Какова польза хирургического лечения грыжи поясничного диска при радикулопатии? Существует ряд исследований, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение имеет лучший коэффициент полезности у пациентов, строго отобранных по хирургическим показаниям. Вопрос 28: Влияют ли различные хирургические подходы на пользу лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Вопрос 29: Влияют ли разные провайдеры на пользу лечения грыжи поясничного диска при радикулопатии? Соответствующих исследований по этому вопросу нет.