Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) является распространенным осложнением сахарного диабета и одной из наиболее важных причин периферической нейропатии, представляющей серьезный риск для здоровья человека.ДПН — это коварно прогрессирующий процесс, который инициирует патофизиологический путь развития язв стопы и является важной причиной ампутации, основным фактором снижения качества жизни пациентов и тяжелым экономическим бременем для общества и семей[1]. Раннее выявление, обучение и надлежащий уход за стопами лиц, подверженных риску, могут привести к уменьшению количества язв и последующих ампутаций, тем самым снижая инвалидность и смертность. Несмотря на растущую осведомленность о диабете, ДПН уделяется недостаточно внимания, и до сих пор существует множество заблуждений в диагностике и лечении ДПН, которые должны быть полностью поняты. A. Распространенность ДПН должна пониматься объективно При обзоре литературы нетрудно обнаружить, что сообщения о распространенности ДПН сильно варьируют: от менее 10% в низких случаях до более 90% в высоких. Это кажется загадочным. На самом деле, легко понять почему, поскольку на статистику распространенности ДПН влияет целый ряд факторов, помимо этнических или географических различий. Во-первых, в мире не существует единых критериев диагностики ДПН, поэтому статистические данные о случаях ДПН не совпадают в разных странах. Наконец, методы выявления периферической нейропатии различны: одни основаны только на клинических проявлениях или (и) физических признаках, а другие — на лабораторных тестах (например, скорости нервной проводимости), которые, очевидно, различаются по диагностической чувствительности. Даже когда применяются одни и те же лабораторные тесты (например, скорость нервной проводимости), количество вовлеченных нервов и порог замедления скорости, необходимый для определения невропатии, различаются, поэтому статистические различия неизбежны. Очевидно, что разброс в распространенности ДПН обусловлен рядом факторов. Однако, независимо от статистических результатов, неоспоримым является факт высокой распространенности ДПН. Сообщается, что ДПН присутствует до 10% случаев, когда диагноз диабета II типа впервые устанавливается при тщательном обследовании [2]; по мере прогрессирования заболевания распространенность ДПН увеличивается с каждым годом, при этом ежегодная заболеваемость составляет около 2% [3]; общая распространенность может достигать 50% после 10 лет болезни [4]. ДПН является очень распространенным осложнением сахарного диабета, и ей следует уделять достаточно внимания, а каждый пациент с сахарным диабетом должен быть тщательно обследован для выявления ДПН. Симптомы ДПН многочисленны и сложны, они могут иметь острое или хроническое течение, быть очаговыми или диффузными, вовлекать сенсорные, двигательные и вегетативные нервы, причем наиболее распространена хроническая сенсорная нейропатия. Моторная нейропатия, особенно дистальная полинейропатия, является наиболее распространенной. Симптомы симметричны и диффузны, вовлекают сенсорные, моторные, вегетативные и церебральные нервы. Сенсорные симптомы проявляются преимущественно болью в конечностях, больше в вечернее время, но могут также включать онемение, ноцицептивную гиперчувствительность и гипералгезию. Двигательные симптомы могут включать слабость конечностей, негибкость мелких движений, шаркающую или неустойчивую походку. Поскольку повреждение при ДПН зависит от длины аксона, чем длиннее аксон, тем больше вероятность его повреждения, поэтому симптомы обычно более выражены в дистальных отделах конечностей. Вегетативные симптомы включают чрезмерное или повышенное потоотделение, слюноотделение, головокружение, тахикардию, постуральную гипотензию, рвоту, диарею, недержание мочи и сексуальную дисфункцию. Асимметричная ДПН встречается реже и может проявляться как единичная или преимущественно мононейропатия, например, синдром локтевого канала (локтевая нейропатия), синдром запястного канала (срединная нейропатия), церебральная нейропатия (преимущественно III, IV, VI и VII пары черепно-мозговых нервов) и т.д., часто с более острым началом и несовместимым с уровнем глюкозы в крови; она также может проявляться как корешковая плексопатия и диабетическая миастения гравис [5]. Например, некоторые пациенты могут прийти в клинику со значительной болью, но без объективных признаков при осмотре, в то время как другие могут прийти без жалоб, но со значительной потерей чувствительности в конечностях и даже с язвами на стопах при ближайшем рассмотрении. В некоторых случаях симптомы могут полностью отсутствовать на ранних стадиях заболевания, что затрудняет диагностику. Поэтому ДПН не должна ограничиваться несколькими симптомами, и следует быть бдительным, чтобы не рассматривать «бессимптомную» ДПН как «отсутствие ДПН». Только после тщательного неврологического обследования вместе с необходимыми лабораторными тестами, а также тщательного рассмотрения и анализа диагноз не будет упущен. Кроме того, даже если ДПН исключена, последующие регулярные обследования (по крайней мере, один физический осмотр и необходимые лабораторные исследования каждый год) необходимы для своевременного выявления ДПН [2]. Хотя развитие ДПН связано с гипергликемией, а ее начало обычно усиливается по мере ухудшения гликемического контроля и продолжительности заболевания, конкретный патогенез ДПН сложен и включает метаболические (усиление полиоловых путей, снижение инозитола, неферментативное гликозилирование белков, нарушение липидного обмена и т.д.), сосудистые (микрососудистая дисфункция, гиперкоагуляция крови. Тяжесть ДПН не полностью соответствует уровню глюкозы в крови. Принято считать, что при диабете I типа невропатия обычно развивается через несколько лет после начала заболевания, однако при диабете II типа неврологические симптомы часто появляются вскоре после начала заболевания или даже в самом его начале. Связь между асимметричной ДПН и уровнем глюкозы в крови еще менее последовательна. Поэтому при первой диагностике диабета, особенно диабета II типа, важно быть внимательным к наличию сопутствующей ДПН и не ждать, пока проявятся неврологические симптомы, прежде чем лечить ее соответствующим образом. Хотя клиническое обследование при ДПН в принципе схоже с обычным неврологическим осмотром, фокус отличается, и знакомство с ним может помочь выявить незначительную невропатию. Например, при сенсорном обследовании, помимо ощущения укола, необходимо провести температурное обследование; вибросенсорное (глубокое сенсорное) обследование пальцев ног важно для выявления малой нейропатии; легкое тактильное обследование стопы с помощью моно-нейлоновой проволоки весом 10 г настолько чувствительно, что было рекомендовано в качестве рутинного метода диагностики ДПН [6]. Конечно, стоит отметить, что результаты сенсорного обследования тесно связаны с правильной реакцией пациента, и от него требуется тесное сотрудничество. Что касается движения, то в дополнение к обычному обследованию особое внимание следует уделить проверке сухожильных рефлексов, особенно ахиллова рефлекса, потеря которого является ранним и чувствительным признаком нарушения движения. Кроме того, следует обратить внимание на проверку наличия язв на стопах, твердых кожных узелков или деформаций. Определение постурального артериального давления и тест Вальсальвы помогают выявить вегетативную нейропатию. V. Важны своевременные и соответствующие лабораторные исследования. Повреждение кровеносных сосудов или нервов, вызванное гипергликемией, часто бывает коварным, поэтому ранние симптомы ДПН часто слабо выражены и их нелегко обнаружить клинически, а иногда даже тщательное клиническое обследование не помогает. Своевременное выявление ДПН имеет решающее значение для упреждающего вмешательства, чтобы остановить дальнейшее прогрессирование заболевания. К счастью, электрофизиологические изменения могут присутствовать на ранних стадиях ДПН до появления клинических признаков и симптомов [5]. Поэтому, помимо бдительного отношения к развитию ДПН у пациентов с диабетом и тщательного клинического обследования, важно своевременно проводить лабораторные исследования, чтобы как можно раньше выявить субклиническую ДПН. Существует множество соответствующих лабораторных тестов, при этом скорость нервной проводимости (NCV) является особенно чувствительной (показывает замедление скорости проводимости, снижение амплитуды, удлинение латентности и т.д.) и в настоящее время используется как важный инструмент в диагностике ДПН. Во-вторых, электрокардиография (которая может показать тахикардию или удлиненный интервал QT), УЗИ (которое показывает увеличенный и плохо сокращающийся желчный пузырь, часто с желчными камнями; увеличенный объем остаточной мочи в мочевом пузыре и позднюю задержку мочи) и анализ газов крови (который показывает гипоксемию) также важны и могут быть использованы по вашему усмотрению. В сложных случаях биопсия кожи или малоберцового нерва для патологического исследования может помочь подтвердить диагноз, например, световая микроскопия выявляет аксональную дегенерацию с уменьшением миелиновых нервных волокон; электронная микроскопия выявляет увеличение митохондрий в аксоне и дегенерацию миелина с регенерацией нервных волокон. Конечно, тест является инвазивным, и показания к его проведению должны строго контролироваться. Как уже упоминалось выше, ДПН является наиболее распространенным осложнением сахарного диабета и одной из важнейших причин периферической нейропатии, поэтому, как только у пациента с диабетом развивается периферическая нейропатия, возможность ДПН, несомненно, должна быть рассмотрена в первую очередь. Однако у пациентов с диабетом часто имеется множество других заболеваний, некоторые из которых могут осложнять периферическую нейропатию, и следует уделять внимание их выявлению, чтобы облегчить правильное лечение. По статистике, около 5-10% диабетической периферической нейропатии не обусловлены самим диабетом, а связаны с другими заболеваниями. Например, дефицит витамина В12, алкоголизм, гипотиреоз и почечная дисфункция часто встречаются при диабете и могут осложнять периферическую нейропатию. Диабет также связан с высокой частотой хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП), на что указывают более старший возраст начала заболевания, более тяжелое аксональное повреждение и более плохое лечение по сравнению с классической ХВДП в сочетании с повышенным уровнем белка в спинномозговой жидкости. Кроме того, необходимо быть внимательным к возможности развития карциноматозной невропатии [2,5]. В заключение следует отметить, что при диагностике и лечении ДПН необходимо проводить соответствующие исследования для выявления или исключения недиабетической нейропатии. VII. Научное и рациональное лечение ДПН В прошлом считалось, что если у больного диабетом ДПН является осложнением, то поражение необратимо и надежды на лечение мало. Этот пессимистический взгляд следует отбросить. Хотя профилактика и лечение ДПН требуют дальнейшего углубления и совершенствования, практика доказала, что ДПН можно предотвратить и вылечить. Высокая глюкоза в крови играет ключевую роль в развитии ДПН, независимо от действующих механизмов, и связана с повышением уровня глюкозы в крови и снижением толерантности к глюкозе. Данные показывают, что ранний и строгий контроль уровня глюкозы в крови может уменьшить возникновение или задержать развитие ДПН, поэтому контроль уровня глюкозы в крови следует рассматривать как ключевой шаг в лечении ДПН. Всемирно известное исследование Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) убедительно продемонстрировало, что интенсивное лечение диабета может значительно снизить частоту развития нейропатии[7]. Теоретически, важно лечить ДПН с учетом ее патогенеза, и в этом направлении было проведено множество исследований, увенчавшихся определенным успехом. Например, ингибиторы альдозоредуктазы (например, эпалрестат), добавки инозитола, нейротрофические факторы, антиоксиданты, ингибиторы протеинкиназы С и линоленовая кислота используются для усиления полиолового пути. Хотя эффективность ограничена и до излечения еще далеко, комбинация нескольких препаратов все еще является вариантом [2,5]. Симптомы ДПН, особенно боли в конечностях, причиняют пациентам большие страдания и серьезно мешают нормальной жизни. Пероральные трициклические или SSRI антидепрессанты или противоэпилептические препараты, такие как карбамазепин, и топический крем с капсаицином могут значительно уменьшить болевые симптомы [8]. Инъекции метилкобаламина помогают улучшить такие симптомы, как онемение конечностей. Лица с вегетативной дисфункцией могут получать соответствующее лечение, например, пероральный гастрофарез, морфолин или цизаприд при легком гастропарезе; α2-адренергический агонист колистин, симетикон, сложный фенилэфрин или висмута субкарбонат при трудноизлечимой диарее, а также антибиотики для лиц с кишечной инфекцией. Больным с нейрогенным мочевым пузырем следует предотвращать дальнейшее увеличение объема мочевого пузыря, своевременно проводить профилактику и борьбу с инфекцией, поощрять пациента к регулярному мочеиспусканию, использовать надлобковый массаж с давлением для облегчения мочеиспускания, декстран и гастродермин для улучшения сократительной функции мышцы детрузора, при необходимости возможна самоинтермиттирующая катетеризация. Физиотерапия может способствовать восстановлению функции нервов. Акупунктура и лазерное лечение могут улучшить ишемическое и гипоксическое состояние нервов, уменьшить отек тканей и увеличить скорость проводимости нервов, и могут использоваться по мере необходимости. Внимание к комфорту в обуви может уменьшить образование диабетической стопы. В целом, все пациенты с диабетом должны быть предупреждены о возможности ДПН и пройти тщательное физическое и лабораторное обследование, чтобы выявить ДПН как можно раньше. Все пациенты с диабетом должны проходить ежегодный скрининг на ДПН, проверяя чувствительность дистального бурсита, температуру, вибрацию, давление и голеностопные рефлексы. Необходимо проверять язвы стопы, твердость кожи и деформации, а также регулярно проверять обувь. сенсорные и вегетативные функциональные тесты для подтверждения диагноза. После подтверждения диагноза ДПН необходимо назначить соответствующее причинное и симптоматическое лечение, основанное на строгом гликемическом контроле, чтобы обеспечить эффективный контроль симптомов и замедлить прогрессирование заболевания.