Утечка желчи, желтуха и жидкость в ямке желчного пузыря — относительно частые осложнения после холецистэктомии, и они более опасны, причем утечка желчи является наиболее распространенным. С октября 2005 года по октябрь 2008 года в нашем отделении было выполнено 453 холецистэктомии, среди которых у 3 пациентов была утечка желчи, у 1 пациента — желтуха, 1 случай выпота из ямки желчного пузыря и 1 случай абсцесса брюшной полости, который лечился вторичной операцией. Причины, лечение и извлеченные уроки анализируются и обсуждаются следующим образом.
Среди 453 пациентов этой группы было 164 мужчины и 289 женщин в возрасте 16-83 лет, средний возраст 54,2 года. Среди них 6 пациентов имели осложнения для вторичной операции, в том числе 1 мужчина и 5 женщин, в возрасте 47-65 лет, в среднем 56 лет. В 3 случаях наблюдалась утечка желчи, частота которой составила 0,66%; в 1 случае желтуха, частота которой составила 0,22%; в 1 случае выпот из ямки желчного пузыря и в 1 случае абсцесс брюшной полости, частота которых составила 0,44%. Причины утечки желчи: 1 случай утечки через культю желчного кистозного протока, 1 случай травмы общего желчного протока и 1 случай утечки после извлечения Т-образной трубки. Причины желтухи: частичная закупорка правого печеночного протока. Причины выпота в ямке желчного пузыря и абсцесса брюшной полости: сильный острый отек и неполное послеоперационное дренирование.
Утечка желчи
Утечка желчи чаще всего наблюдается после холецистэктомии, и ей следует уделять большое внимание, поскольку травма, особенно после перерезки общего желчного протока, часто приводит к катастрофическим последствиям для пациента, и многие больные в результате могут получить пожизненную инвалидность или даже умереть. Как только это происходит, необходимо провести наиболее подходящее лечение в соответствии с патологическим типом травмы. Строго соблюдайте сроки операции, хирургические показания и хирургические методы, и теперь различные случаи обобщены и проанализированы следующим образом.
Повреждение при поперечном пересечении общего печеночного протока
Во время операции ЛХ в этой группе произошел один случай поперечного повреждения общего печеночного протока. Во время операции в ямку желчного пузыря был установлен резиновый дренаж, а на следующий день после операции из дренажной трубки вытекло около 450 мл желчеподобной жидкости. Пациентка хорошо восстановилась. Наш опыт показывает, что долгосрочный результат лучше при повреждении общего печеночного протока с помощью анастомоза Roux-en-Y печеночный проток-желудок, а при утечке желчи, вызванной повреждением желчного протока, необходимо раннее вторичное хирургическое вмешательство и анастомоз печени и кишечника.
Подтекание желчи из культи желчного протока
В этой группе был один случай утечки желчи из культи кистозного протока, который был обнаружен как толстый кистозный проток после операции ЛХ, и на культю кистозного протока были наложены две титановые клипсы, после чего у пациента появились симптомы перитонита, желтухи и нарушения функции печени, и желчеподобная жидкость была извлечена при лапаротомии. Пациент выздоровел. Таким образом, титановая клипса для культи кистозного протока не больше, а точнее, и, конечно, если кистозный проток окажется толще, можно использовать перевязку петлей Реодера.
Утечка желчи из-за несформированного синусового тракта вокруг Т-образной трубки
В этой группе был один случай утечки желчи из-за несформированного синусового тракта вокруг Т-образной трубки, у пациента был сахарный диабет, симптомы перитонита появились после удаления Т-образной трубки через 21 день после операции, и желчная жидкость была извлечена путем пункции брюшной полости. Наш опыт показывает, что у пожилых пациентов и пациентов с сочетанным сахарным диабетом и другими заболеваниями время извлечения должно быть отложено соответствующим образом.
Желтуха
Желтуха является одним из распространенных осложнений после ЛХ, и ее влияние на организм многогранно. Своевременный анализ причин и правильное лечение являются ключом к предотвращению неблагоприятного прогноза.
В данном случае у пациента после операции ЛХ развилась желтуха, которая прогрессивно ухудшалась, а печеночные функциональные тесты показали значительное повышение прямого билирубина, что было расценено как обструктивная желтуха.
Таким образом, возникновение желтухи после билиарной хирургии может быть связано как с неправильным хирургическим вмешательством, так и совершенно не связано с операцией. В случае желтухи, недавно появившейся после холецистэктомии, необходимо своевременно сделать правильный вывод, а в другом случае — правильно лечиться. Определение этиологии послеоперационной желтухи чрезвычайно важно. Требуется высокое чувство ответственности и хорошие психологические качества, и никогда не следует относиться к холецистэктомии легкомысленно, как к общей малой операции;
Важно иметь прочные базовые знания и богатые хирургические навыки, строго владеть показаниями к операции: хорошая анестезия и адекватная экспозиция также чрезвычайно важны. Важно знать нормальную анатомию и вариантные взаимоотношения гепатобилиарной системы. В частности, все протоки в треугольнике желчного пузыря. Их не следует зажимать, лигировать или отсекать произвольно до выяснения их природы, а также не следует накладывать слепые швы со стороны ближнего желчного протока. Во время операции сначала рассекается треугольник желчного пузыря для выявления желчной артерии, которая перевязывается и отсекается рядом со стенкой желчного пузыря, а затем обрабатывается кистозный проток.
Выпот в ямке желчного пузыря и абдоминальная жидкость
В этой группе был один случай выпота в ямке желчного пузыря и один случай абсцесса брюшной полости, оба случая были послеоперационными пациентами с ЖКБ, все они имели острое начало и были срочно прооперированы. После второго хирургического дренирования пациент хорошо восстановился и имел хорошее последующее наблюдение.
Причина заключалась в большей экссудации и утечке блуждающего желчного протока из печеночного ложа в острой фазе. Поэтому пациентов в острой фазе отека следует адекватно дренировать интраоперационно, чтобы предотвратить накопление воспалительного экссудата, вызывающего дискомфорт, продлить установку дренажей и интраоперационно установить силиконовые трубки с толстым внутренним диаметром и большим количеством боковых отверстий.
В заключение следует отметить, что медикаментозных травм во время холецистэктомии можно избежать. Во-первых, от оператора требуется высокая степень ответственности, внимание к стандартизации операции по удалению желчного пузыря, гибкое использование методов параллельной и ретроградной резекции. Избегать произвольного резкого разделения тканей с неясным анатомическим уровнем, особенно у пациентов с недавней повторной операцией. Во-вторых, хорошая анестезия и адекватная экспозиция разреза делают операционное поле свободным, что позволяет избежать чрезмерной тракции или травмы при неудобной операции.
В-третьих, необходимы квалифицированные анатомические знания и тщательное выполнение каждого хирургического этапа. «Видеть и распознавать, не тянуть, скорее сложное, чем простое». В-четвертых, строго соблюдайте сроки операции, проводите адекватную предоперационную подготовку и экстренные меры. В частности, нельзя торопиться с выбором и подготовкой времени второй операции после травмы, иначе она принесет больше вреда.