Справочная информация
На конгрессе IDF в 2009 году международный комитет экспертов предложил внести изменения в диагностические критерии диабета, предположив, что HbA1c может быть лучшим диагностическим показателем диабета по сравнению с глюкозой крови и более подходящим в качестве диагностического критерия диабета (предложенная точка отсечения определяется как HbA1c >= 6,5%).
Это мнение основано на данных о корреляции между микрососудистыми осложнениями в доказательной медицине и HbA1c, который, по крайней мере, схож с глюкозой натощак или после нагрузки, при этом HbA1c имеет меньшую суточную вариабельность, чем глюкоза натощак или после нагрузки, и может быть измерен в любое время суток без голодания или нагрузки глюкозой. На сегодняшний день это предложение продвигают такие авторитетные организации, как Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD), Американская диабетическая ассоциация (ADA), Международная диабетическая федерация (IDF) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), а также ведущие эксперты из нескольких стран мира.
Это решение было непростым; переопределение диагностических критериев обычно означает принятие одного набора критериев вместо другого. Одновременное проведение различных диагностических процедур в разных регионах может привести к путанице и непрозрачности. Поэтому необходимо тщательно оценить имеющиеся данные и последствия для общественного здравоохранения, экономики и практики пересмотра диагностических критериев диабета.
Определение диагностической точки отсечения
Клинические проявления диабета были впервые описаны в западной и китайской медицинской литературе более 2000 лет назад, но первое современное стандартизированное, общепринятое определение диабета было принято комитетом экспертов ВОЗ 30 лет назад. Впоследствии этот набор диагностических критериев несколько раз пересматривался комитетами экспертов ВОЗ в 1985, 1997 и 2006 годах, в том числе в 2009 году, когда ВОЗ вновь созвала комитет экспертов для пересмотра критериев диагностики и классификации диабета.
Накопление доказательной медицинской информации, растущее понимание специалистами патогенеза диабета и связи глюкозы с микрососудистыми/макрососудистыми осложнениями являются важными факторами для постоянного обновления и пересмотра диагностических критериев.
Почему так трудно определить диагностическую точку отсечения для диабета? Это связано с тем, что если точка отсечения будет ниже, то это будет означать, что в популяцию с диагнозом диабета на самом деле входит значительное количество нормальных людей, что приведет к нерациональному использованию социальных ресурсов, в то время как если точка отсечения будет выше, то это будет означать, что многие люди с истинным диабетом будут пропущены и лучшее время для их лечения будет упущено, в то время как такой точки отсечения может и не существовать. Причина, по которой так упорно пытаются контролировать уровень глюкозы в крови у диабетиков, основана на знании взаимосвязи между уровнем глюкозы в крови и сосудистыми осложнениями.
Корреляция между микрососудистыми поражениями и уровнем глюкозы в крови в настоящее время хорошо установлена DCCT и признана специалистами по диабету, поэтому микрососудистые осложнения представляются более специфичными для подтверждения диагноза диабета. В недавнем исследовании 48 418 человек, основанном на базе данных DETECT-2, было показано, что уровень глюкозы и HbA1c находятся в диапазоне, ниже которого частота развития специфической для диабета умеренной или тяжелой ретинопатии низка, а выше которого частота значительно возрастает с увеличением уровня глюкозы в крови.
Однако используемые в настоящее время статистические и математические модели не позволяют определить четкую точку отсечения. Из-за сложности патогенеза диабета 2 типа UKPDS не одинаково убедительно демонстрирует преимущества строгого гликемического контроля в отношении макрососудистых событий. Действительно, как и в случае с другими факторами риска, существует множество доказательств того, что риск развития макрососудистых заболеваний увеличивается с повышением уровня глюкозы через 2 часа после приема ОГТТ и уровня HbA1c.
Только инсульт (смертельный и несмертельный) нелинейно коррелирует с уровнем HbA1c, причем риск повышается при уровне HbA1c >7,0%, но количество событий на уровень HbA1c невелико, а диапазон каждого уровня достаточно широк, поэтому определить этот порог может быть непросто. Таким образом, хотя макрососудистые заболевания являются наиболее распространенной причиной смерти у пациентов с диабетом 2 типа, тот факт, что они не являются специфичными для диабета, может ограничить их полезность при определении диагностических пределов.
Целесообразность использования HbA1c для диагностики диабета
Идея использования HbA1c для диагностики диабета была впервые предложена экспертным комитетом ADA в 1997 г. Корреляция между повышением HbA1c до диабетического уровня и ретинопатией была аналогична корреляции между пероральным/2-часовым уровнем глюкозы и диабетическими осложнениями, а децильное распределение корреляции между тремя различными показателями глюкозы и ретинопатией было аналогичным.
Основным вопросом в то время была стандартизация методов измерения HbA1c. Эта проблема сохранялась до тех пор, пока Международная федерация клинической химии (IFCC) совместно с EASD и ADA не предоставила стандартизированный метод, тем самым открыв возможность международной стандартизации методов измерения HbA1c.
Преимущества использования HbA1c для диагностики диабета
Недодиагностика диабета является серьезной проблемой в большинстве стран, по данным эпидемиологических исследований, от 30% до 50% людей с диабетом недодиагностированы, поэтому скрининг на диабет рекомендуется некоторыми странами и организациями. Однако диагностика существующего скрининга диабета не является простой. Выбор глюкозы натощак может пропустить значительное число пациентов с постпрандиальной гипергликемией, и еще одной проблемой использования глюкозы плазмы для диагностики диабета является точность теста и стандартизация процесса.
Для правильного измерения глюкозы плазмы образцы крови необходимо немедленно поместить в ледяную воду и центрифугировать в течение 30-60 минут для отделения плазмы, но это редко делается в повседневной клинической практике, и если образцы крови не обрабатываются правильно и своевременно, клетки в крови будут продолжать полагаться на глюкозу для выживания, вызывая снижение концентрации глюкозы в среднем не менее чем на 0,5 ммоль/л. Кроме того, межиндивидуальная вариация глюкозы плазмы натощак составляет примерно 12-15%, а глюкозы плазмы через 2 часа после еды — примерно 12-15%. 15%, с еще большей вариабельностью глюкозы плазмы через 2 ч после еды. Поэтому требуется проведение ОГТТ, но этот тест требует много времени, дорог и неудобен, имеет плохую воспроизводимость и редко используется в научных исследованиях и изысканиях.
Анализ на HbA1c можно проводить в любое время суток, забор крови и измерение можно проводить на месте или отправить в другое место без изменения результатов, при этом межличностные различия в показателях HbA1c составляют всего 2%. Поэтому переход на использование HbA1c для диагностики диабета будет способствовать раннему выявлению диабета, что имеет важное значение для общественного здравоохранения.
Ограничения использования HbA1c для диагностики диабета
С экономической точки зрения, использование HbA1c для диагностики диабета стоит дороже, чем измерение уровня глюкозы в крови, что делает его недоступным во многих частях мира. С социальной точки зрения это менее важно, поскольку для подтверждения диабета у бессимптомных людей требуется два измерения утреннего голодания, а значительная часть людей требует проведения ОГТТ. Если добавить эти затраты к потере рабочего времени (что для большинства людей приводит к потере от 1 до 3 часов рабочего времени до постановки диагноза), то экономическое преимущество использования глюкозы крови для диагностики диабета становится менее очевидным. .
Если HbA1c будет признан в качестве диагностического теста, конкуренция на рынке может снизить стоимость измерения HbA1c. Стоимость и эффективность можно просто ввести в модель, чтобы проверить экономическое воздействие в различных условиях.
Правильность измерения и стандартизация методов остается проблемой при измерении HbA1c. Хотя IFCC совместно с EASD и ADA предложили стандартизированные методы, тем самым предлагая возможность международной стандартизации методов измерения HbA1c, в настоящее время она еще не полностью принята.
Более того, все пациенты с аномалиями гемоглобина, такими как HbS, HbC, HbF и HbE, не могут быть диагностированы на диабет с помощью анализа HbA1c, поскольку они мешают некоторым анализам HbA1c. и состояния с измененными циклами эритроцитов (например, гемолитическая анемия, хроническая малярия, массивная кровопотеря или переливание крови) будут влиять на результаты HbA1c. Эти люди с сомнительным уровнем HbA1c все равно должны быть диагностированы с помощью традиционного метода диагностики на основе глюкозы. Есть также новые случаи диабета в течение 3 месяцев, когда чувствительность к глюкозе явно выше, чем к HbA1c.
Перспектива
Какой бы подход ни использовался для диагностики диабета, конечной целью является достижение универсального подхода к диагностике диабета. Этот метод хорошо поддерживается доказательной медициной и является простым, практичным и недорогим. Однако, учитывая клинические обстоятельства, мешающие точному измерению HbA1c, маловероятно, что HbA1c станет целевым методом в ближайшем будущем без важных технических усовершенствований. Поэтому рекомендовать использование HbA1c в качестве единственного диагностического критерия диабета во всем мире преждевременно. Измерение глюкозы еще долгое время будет играть важную роль в диагностике диабета.
Это означает, что в глобальном масштабе в разных странах могут использоваться разные методы диагностики. Даже в отдельно взятой стране должен существовать национально признанный протокол диагностики диабета, чтобы избежать путаницы в восприятии пациентов и медицинского персонала. При принятии решения о выборе HbA1c в качестве метода диагностики необходимо также учитывать целесообразность, стоимость, точность местных измерений HbA1c и распространенность клинических состояний, препятствующих применению этого метода.
Хотя дебаты о «диагнозе диабета» продолжаются, включение HbA1c в диагностические критерии, тем не менее, является шагом вперед в достижении универсального диагноза диабета и в снижении количества пропущенных диагнозов диабета во всем мире.