Когда в 1950-х годах шведский нейрохирург профессор Ларс Лекселл придумал идею Гамма-ножа, и даже когда в 1968 году в Швеции появился первый в мире прототип Гамма-ножа, он и представить себе не мог, что этот медицинский прибор, который в то время был почти мечтой, станет незаменимым в области нейрохирургии сегодня; и даже что в результате этого лечение многих заболеваний будет коренным образом изменено. Однако Гамма-нож вошел в клинику только в 1990-х гг. В 1990 г. в мире использовалось всего 13 Гамма-ножей, а к концу 1996 г. их было уже 110. После того, как в 1997 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило его, Гамма-нож распространился по всему миру. В настоящее время в мире эксплуатируется 249 гамма-ножей Leksell. В континентальном Китае впервые был внедрен больницей Шанхай Хуашань в 1993 году, и в настоящее время там насчитывается 17 аппаратов. А в 1996 году китайская компания Ovo из Шэньчжэня также выпустила ротационный гамма-нож с собственными правами собственности, который не принят на зарубежных рынках, но доступен в большом количестве в Китае. По данным Leksell Sociaty, по состоянию на декабрь 2006 года в 202 из 249 центров Гамма-ножа по всему миру было проведено лечение 397 672 пациентов, при этом основные типы заболеваний варьировались от множественных до минимальных метастазов (35,51%), менингиомы (12,46%), артериовенозные мальформации (12,17%), невромы слухового нерва (9,26%), опухоли гипофиза ( 8,02%), глиома (6,48%) и невралгия тройничного нерва (6,34%), что в общей сложности составляет 90,25%. Это не включает количество случаев лечения с помощью отечественного Гамма-ножа в материковом Китае, поэтому даже консервативная оценка количества случаев лечения с помощью Гамма-ножа превышает 550 000, и это накопление только за последнее десятилетие или около того. Несомненно, что число случаев лечения с помощью Гамма-ножа будет продолжать расти, в отличие от снижения числа случаев хирургии открытого сердца. Наиболее удовлетворительным методом лечения АВМ является гамма-нож. Из-за высокой заболеваемости, высокого риска микрохирургических операций и сложности выполнения многих из них, а также сложности лечения интервенционной эмболии, гамма-нож имеет больше всего преимуществ: минимальная травматичность, низкий уровень осложнений и высокий процент излечения, а латентный период начала лечения является практически единственным недостатком. Среднее время, необходимое для лечения до окклюзии, составило 25,7 и 28,2 месяца, соответственно, с частотой постоянных осложнений 1,3% и 5,4%, соответственно, и ежегодной частотой кровотечений в течение латентного периода лечения 1,3% и 2,7%, соответственно. Sirin провел проспективное поэтапное лечение гамма-ножом гигантских АВМ (объемом от 10,2 до 57,7 см3) с хорошими результатами; так как гигантские АВМ γ-ножевое лечение АВМ не только снижает частоту кровотечений, но и оказывает положительное влияние на церебральную гемодинамику, метаболизм и нейрокогнитивные функции. Невромы слухового нерва составляют от 8 до 11% внутричерепных опухолей. По данным samii, сохранение слуха и лицевого нерва после краниотомии составляет 39%, анатомии лицевого нерва — 73%, а смертность — 1,1%; кроме того, неодинаковые хирургические навыки нейрохирургов ставят пациентов в тупик. Напротив, лечение γ-ножом приобретает все большее значение в лечении невромы слухового нерва, поскольку оно относительно стандартизировано и менее подвержено влиянию человека. Хасегава продолжительность наблюдения составила в среднем 7,8 лет, при этом опухоль уменьшилась в 62%, не изменилась в 31% и увеличилась в 7%; контроль опухоли составил 93% в 5 лет и 92% в 10 лет; слух сохранился в 68%. Доза гамма-ножа при лечении невромы слухового нерва в настоящее время, как правило, ниже. В ранних отчетах она часто была выше, до 13-15 Гр, но последние исследования показали, что предельная доза в 12-13 Гр позволяет контролировать рост опухоли, а осложнения значительно уменьшаются. Опухоли гипофиза, расположенные в центре мозга, чувствительные к гамма-излучению и склонные к остаточной хирургии, подходят для лечения гамма-ножом. Лечение гамма-ножом Основной целью является контроль роста опухоли, Wang Meihua и др. сообщили, что при нефункционирующих аденомах контроль роста составил 97,6% через 34,2 месяца наблюдения, а Iwai сообщил о 58,1% уменьшении опухоли и 93% контроле роста через 5 лет. Лечение гамма-ножом также эффективно при эндокринных нарушениях, и его эффективность зависит от уровня гормонов до лечения, а не от объема опухоли. Лечение гамма-ножом опухолей гипофиза связано с небольшим количеством осложнений, а повреждения гипоталамуса, стебля гипофиза и черепных нервов встречаются редко. Наибольшее беспокойство вызывает опасение вызвать гипопитуитаризм в отдаленном будущем. В зарубежных отчетах, как правило, отмечается высокая частота гипопитуитаризма, до 26-28%. Однако следует отметить, что в большинстве этих случаев (85-100%) пациенты, как правило, перенесли транссфеноидальную или краниотомию до лечения γ-ножом, и ни в одном из этих отчетов не упоминается функция гипофиза до лечения γ-ножом, поэтому есть основания подозревать, что часть этого гипопитуитаризма была вызвана не самим γ-ножом, а сдавлением опухолью нормального гипофиза и хирургическим повреждением гипофиза. В Китае Liang Junchao и др. сообщили, что лечение микроаденомы γ-ножом не только не вызвало гипопитуитаризма, но и улучшило функцию гипофиза. МРТ теперь очень четко определяет опухоли гипофиза, особенно раннее усиление может четко показать границу между опухолями гипофиза и нормальным гипофизом; точность конструкции γ-ножа и быстрый распад внецелевой лечебной дозы достаточны, чтобы избежать повреждения нормального гипофиза и ножки гипофиза от больших доз гамма-излучения, тем самым снижая частоту гипоплазии гипофиза; и нормальный гипофиз может переносить гамма-излучение в дозах вплоть до Доза лечения гамма-ножом недостаточна для того, чтобы вызвать гипопитуитаризм. Доза гамма-ножа для лечения опухолей гипофиза значительно варьируется: более низкие дозы в 10-14 Гр необходимы для контроля роста опухоли, но гораздо более высокие дозы требуются для улучшения эндокринной функции, так что дозы для функциональных аденом часто достигают 25-35 Гр. Метастазы головного мозга являются идеальной мишенью для лечения гамма-ножом, поскольку они ограничены и в основном чувствительны к радиации, занимая первое место в отдельной категории заболеваний. Гамма-нож позволяет достичь отличных результатов в плане местного контроля опухоли; однако, поскольку у пациентов с метастазами в головной мозг, как правило, имеются метастазы из других частей тела, лечение гамма-ножом ограничено подгруппой пациентов в плане продления времени выживания. Лечение гамма-ножом как можно большего количества метастазов в головной мозг (≥4) может быть эффективным в плане продления значимого времени выживания. Факторы, влияющие на исход лечения γ-ножом, хорошо изучены, включая время от обнаружения первичного поражения до внутричерепных метастазов, экстракраниальные метастазы, оценку по шкале Карнофски, возраст ≤70 лет и общий объем лечения γ-ножом. Современное лечение метастазов сосредоточено на трех основных подходах, а именно краниотомии, радиотерапии всего мозга и стереотаксической радиохирургии. В современных исследованиях, сравнивающих гамма-нож и хирургию, в основном отсутствует разумный контроль и рандомизация, поэтому ни один из результатов не может быть научно сравнен статистически, и пока невозможно дать убедительные рекомендации по выбору краниотомии и гамма-ножа. Однако радиотерапия всего мозга широко используется для лечения внутричерепных метастазов, а учитывая высокую частоту долгосрочных осложнений, связанных с радиотерапией всего мозга, в частности, когнитивные нарушения более чем на 30% через 6 месяцев, представляет интерес, может ли лечение гамма-ножом быть альтернативой радиотерапии всего мозга. Многие исследования выступают не за профилактическую радиотерапию всего мозга при метастазах в мозг, а за отсроченную радиотерапию всего мозга для пациентов с так называемыми радиорезистентными метастазами, которые не прошли лечение гамма-ножом, или при множественных метастазах, которые не могут быть полностью обработаны гамма-ножом. У пациентов с удовлетворительным контролем опухоли (т.е. рецидив, потребовавший хирургической резекции более чем через 5 месяцев после γ-ножа) наблюдалась умеренная или тяжелая воспалительная клеточная реакция, тогда как у пациентов с неудовлетворительным контролем эта реакция была слабой или отсутствовала; она также присутствовала только в области, облученной опухолью, и не была обнаружена вокруг или вдали от облученной области; иммуногистохимическое исследование выявило значительное количество CD68-положительных макрофагов и CD3-положительных Т-лимфоцитов; также наблюдалось все более выраженное повреждение сосудов с течением времени. Как одна из наиболее интенсивных форм болевых ощущений человека, лечение невралгии тройничного нерва имеет большое значение. Традиционная операция микрососудистой декомпрессии (MVD) достигла очень высоких показателей излечения, и другие хирургические подходы с трудом превзошли ее по эффективности; однако гамма-нож получает все большее признание в лечении невралгии тройничного нерва из-за низкого риска и почти такой же эффективности. regis сообщил о ретроспективном наблюдении за 100 пациентами, у 83% из них наблюдалось полное облегчение боли, а 71% пациентов не нуждались в дальнейшем приеме обезболивающих препаратов. Показатели качества жизни улучшились у всех пациентов. Осложнения лечения гамма-ножом — это в основном онемение лица и лицевая гипералгезия, частота которых составляет 6-23%, и нет сообщений о смертельных случаях или тяжелой инвалидности; это огромное преимущество по сравнению с 0,8% смертности при MVD. Единственным недостатком лечения ГК по сравнению с MVD является то, что боль не снимается сразу после лечения, а время между лечением и снятием боли варьируется между группами лечения, в среднем от 4,3 до 9,6 месяцев (от 0 до 36 месяцев). Однако можно с уверенностью сказать, что в терапевтических дозах γ-нож не вызывает разрушения проводящих пучков тройничного нерва, поскольку моторные, сенсорные и симпатические функции тройничного нерва после лечения не страдают. Возможный механизм заключается в том, что воздействие излучения гамма-ножа на сенсорные нервы повышает болевой порог, что может объяснить, почему у некоторых пациентов боль снимается лишь в некоторой степени или даже неэффективно. Хотя сообщения о механизме лечения пока отсутствуют, кажется, что ТН с микрососудистой компрессией также с большей вероятностью хорошо поддается лечению с помощью гамма-ножевой терапии. В настоящее время сообщается, что большинство методов лечения являются двухцелевыми, с краевыми дозами 35-45 Гр и центральными максимальными дозами 70-90 Гр; цель лечения также имеет тенденцию к единообразию, а именно так называемая зона нервного корешка (ЗНК), прилегающая к тройничному нерву и понтинному мозгу, при этом одноцелевое лечение менее эффективно и имеет более высокий процент рецидивов. Для лечения менингиомы предпочтительна краниотомия, но попытка применения ГК при слабосимптомных менингиомах высокого риска является неплохим рациональным выбором, а количество случаев лечения Гамма-ножом остается высоким из-за высокой заболеваемости. Долгосрочное наблюдение показало, что рост 94% опухолей был контролируемым, в том числе 33% уменьшились в размерах, а 64% остались неизменными; симптомы улучшились у 44% и остались стабильными у 52%. Хеппнер сообщил об удовлетворительных результатах лечения гамма-ножом глиомы низкой степени тяжести; Радес и др. изучали послеоперационные остаточные нейроэпителиальные опухоли и обнаружили, что наложение заплат плюс фракционная лучевая терапия или лечение гамма-ножом имели сходные показатели местного контроля и превосходили отсутствие лечения. γ-нож рекомендуется в качестве первого выбора для лечения остатков глиомы. Кроме того, Гамма-нож является разумным вариантом для лечения заболеваний с плохими результатами хирургических и интервенционных вмешательств, таких как дуральные артериовенозные фистулы, яремные венозные буллы и гипоталамические мальформации, при которых, как сообщалось, наблюдаются удовлетворительные результаты, но количество пролеченных случаев невелико из-за низкой распространенности самих этих заболеваний. Несомненно, Гамма-нож играет все более важную роль в лечении неврологических заболеваний. В частности, с появлением нового поколения гамма-ножа Leksell «Perfexion» гамма-нож еще более усовершенствовался с точки зрения сферы применения, точности, стандартизации и удобства использования. Однако в области лечения Гамма-ножом все еще существует множество проблем, что привело к большому количеству случаев лечения Гамма-ножом в Китае, но оно все еще не полностью признано в медицинской системе, по крайней мере, не соответствует количеству случаев лечения; необходимо срочно решить эти проблемы. Во-первых, клинические и фундаментальные исследования в области лечения Гамма-ножом должны быть еще более усилены. Гамма-нож используется в клинике и лечит пациентов в больших масштабах уже более 10 лет, поэтому долгосрочная последующая оценка будет в центре внимания будущих исследований. Благодаря долгосрочному наблюдению можно будет выяснить, при каких заболеваниях наблюдаются удовлетворительные долгосрочные результаты, что позволит установить более обоснованные и подробные показания к лечению Гамма-ножом; а распознавание долгосрочных осложнений лечения Гамма-ножом даст рекомендации для определения текущего плана лечения. Например, последствия нарушения функции гипофиза на отдаленных стадиях лечения опухолей гипофиза и лечение доброкачественных опухолей со злокачественной трансформацией беспокоят не только пациентов, но и многих клиницистов, препятствуя более широкому клиническому внедрению лечения Гамма-ножом. Долгосрочное наблюдение более значимо для заболеваний с более длительным периодом выживания, таких как менингиомы, опухоли гипофиза, невромы слухового нерва и невралгия тройничного нерва. Что касается злокачественных заболеваний, таких как метастазы и глиомы, а также сравнение преимуществ и недостатков Гамма-ножа с другими методами лечения, следует пропагандировать и укреплять многоцентровое и дисциплинарное сотрудничество. Разработка научных и рациональных рандомизированных контролируемых проспективных клинических исследований также является направлением исследований Гамма-ножа, которые могут обеспечить теоретическую основу доказательной медицины для клинического применения Гамма-ножа, тем самым продвигая Гамма-нож в качестве основного метода лечения в области нейрохирургии. Что касается фундаментальных исследований, то помимо междисциплинарного сотрудничества с радиационной онкологией, необходимо проводить независимые исследования для изучения механизма лечения Гамма-ножом, принимая во внимание особые характеристики Гамма-излучения. Однако следует отметить, что эти исследования требуют не только определенной клинической и научной базы, но и создания подробных историй болезни и их надлежащего ведения для последующего наблюдения, поэтому создание сети наблюдения за случаями, прошедшими лечение Гамма-ножом, должно быть поднято на новый уровень. В то же время доступ на рынок гамма-ножей требует решительного вмешательства административных органов. Бесспорно, в настоящее время отечественное поле лечения гамма-ножом неравномерно, некоторые больницы даже не имеют фундамента нейрохирургии, только с машиной и несколько клиницистов могут создать так называемый центр лечения гамма-ножом, что привело к серьезным осложнениям в некоторых случаях лечения, например, лечение опухоли гипофиза привело к двойной слепоте, гипоталамус обширный радиационный некроз, не только повредить здоровье пациентов, но и в медицинской сфере гамма-нож лечение имело неприятные последствия, вызывая беспокойство у многих врачей. В настоящее время многие гамма-ножи являются рыночно-ориентированными инвестициями, и для того, чтобы окупить затраты, они склонны чрезмерно преследовать число, потому что врачи неопытны или движимы экономическими интересами, они склонны расширять показания к лечению гамма-ножом без принципа, формируя так называемые «приди один, сделай один» и «стрелять один и менять одно место «Это не только не согласуется со строгой медицинской наукой, но и с медицинской наукой. Это не только не соответствует строгой медицинской науке и безответственно по отношению к пациентам, но и влияет на клиническое продвижение Гамма-ножа. На самом деле, врачи, практикующие Гамма-нож, должны сначала иметь основу в нейрохирургической работе и подготовку в области радиационной онкологии; а центры Гамма-ножа желательно создавать при больницах общего профиля, чтобы пациенты могли получать комплексное лечение и интересы пациентов были защищены в наибольшей степени. Поэтому национальные органы здравоохранения должны установить и контролировать выполнение строгих и практичных правил доступа к Гамма-ножу. Кроме того, количество практикующих специалистов по Гамма-ножу и случаев лечения в настоящее время настолько велико, что необходимо создать специальную ассоциацию или группу при отделении нейрохирургии Китайской медицинской ассоциации для управления, что в настоящее время и делается. Кроме того, необходимо дальнейшее усиление стандартизации гамма-терапии. Фактически, меньшее влияние человеческого фактора и стандартизация процесса лечения является одним из больших преимуществ Гамма-ножа по сравнению с хирургией. Поэтому, начиная с условий приема в центры Гамма-ножа, сбора и сохранения данных пациента, показаний к лечению Гамма-ножом, методов позиционирования, передачи данных, планирования дозы, важных структур мозга и пределов дозы черепных нервов и т.д., необходимо максимально стандартизировать и конкретизировать, чтобы достичь эффективного сочетания стандартизации лечения и реализации индивидуального лечения. Мы ожидаем, что национальные органы здравоохранения будут отвечать за исследование и подготовку стандарта лечения Гамма-ножом со стороны основных центров лечения Гамма-ножом в Китае, что значительно изменит существующую искусственную путаницу в области лечения Гамма-ножом. Наконец, необходимо усилить популярность и рекламу лечения Гамма-ножом. Например, доля лечения невралгии тройничного нерва в зарубежных странах достигла 6,34%, что намного выше, чем в Китае, из-за недостаточной осведомленности врачей и пациентов в Китае о лечении этого заболевания гамма-ножом; в то же время, чрезмерная огласка неудачных случаев лечения гамма-ножом также беспокоит многих врачей, что в определенной степени снижает процент обращений к специалистам. Поэтому необходимо объективное и научное образование и обучение. По мере развития клинического применения и исследований гамма-ножа лучшим результатом будет включение его в программы обучения врачей общей практики. В заключение следует отметить, что Гамма-нож, как минимально инвазивный, высокоточный стереотаксический радиохирургический аппарат, доказал свою терапевтическую эффективность в клиническом применении и стал незаменимым инструментом в нейрохирургии. Хотя еще остаются некоторые проблемы, требующие решения, в будущем развитие Гамма-ножа будет меняться день ото дня, принося пользу все большему числу пациентов.