Остеонекроз головки бедренной кости (ONFH), также известный как ишемический некроз головки бедренной кости (AVNFH), является распространенным заболеванием в ортопедии.
В 2006 году Группа совместной хирургии ортопедического отделения Китайской медицинской ассоциации и редакционный отдел Китайского журнала ортопедии организовали отечественных экспертов по остеонекрозу, чтобы сформулировать Экспертные рекомендации по диагностике и лечению остеонекроза головки бедренной кости, которые в определенной степени стандартизировали методы диагностики, лечения и оценки остеонекроза головки бедренной кости. В марте 2012 года Группа микропротезирования ортопедического отделения Китайской медицинской ассоциации и Комитет по костным дефектам и остеонекрозу Китайского комитета восстановительной и реконструктивной хирургии организовали соответствующих профессиональных экспертов для обсуждения, изменения и дополнения Экспертных рекомендаций по диагностике и лечению некроза головки бедренной кости и выпустили Консенсус экспертов по стандартам лечения некроза головки бедренной кости у взрослых (издание 2012 года).
I. Обзор
Определение остеонекроза головки бедренной кости (ОНФГ), данное ARCO и AAOS: ОНФГ — это заболевание, при котором кровоснабжение головки бедренной кости прерывается или повреждается, вызывая гибель костных клеток и компонентов костного мозга и их последующее восстановление, что затем приводит к структурным изменениям головки бедренной кости и ее разрушению, вызывая боль и дисфункцию суставов, и является распространенным и трудноизлечимым заболеванием в области ортопедии.
ОНФГ можно разделить на две категории: травматические и нетравматические. Первая в основном вызвана травмой бедра, такой как перелом шейки бедра и вывих бедра, а вторая в основном вызвана применением кортикостероидов, алкоголизмом, декомпрессионной болезнью, серповидно-клеточной анемией и идиопатией в Китае.
Во-вторых, диагностические критерии
Ссылаясь на диагностические критерии, предложенные Обществом по изучению остеонекроза Министерства здравоохранения и социального обеспечения Японии (JIC) и Монт, в Китае сформулированы следующие диагностические критерии.
1.Клинические симптомы, признаки и история болезни Артралгия в основном в области паха, бедра и бедра, иногда сопровождается болью в колене и ограничением внутренней ротации тазобедренного сустава, часто с историей травмы бедра, историей применения кортикостероидов, историей алкоголизма и историей профессии, такой как водолаз.
2.МРТ T1WI показывает полосовидный низкий сигнал или T2WI показывает знак двойной линии.
3.Рентгенологические изменения: склероз, кистозные изменения, полумесяцы и другие признаки.
4.Изменения при компьютерной томографии: склеротическая полоса, обернутая вокруг некротической кости, восстановленная кость или субхондральный перелом кости.
5. Сканирование костей показывает дефект перфузии (холодная область) на начальной стадии; на стадии восстановления некроза — холодная область в горячей области, т.е. «бубликоподобное» изменение.
6. Биопсия кости показывает, что в костных трабекулах имеется более 50% ямок вакуолизации остеоцитов, вовлечены соседние множественные трабекулы, а костный мозг некротический.
Рекомендации экспертов: Диагноз может быть подтвержден при наличии двух или более критериев. В дополнение к 1, 2, 3, 4 и 6 диагноз может быть поставлен при соответствии одному из них.
III. Дифференциальный диагноз
Пациентов с похожими клиническими симптомами, рентгеновскими изменениями или изменениями МРТ следует дифференцировать.
1, артроз тазобедренного сустава средней и продвинутой стадии Можно спутать, когда суставное пространство сужено и появляются субхондральные кистозные изменения, но его КТ-проявление — склероз с кистозными изменениями, а МРТ-изменения в основном низкосигнальные, что можно дифференцировать соответствующим образом.
2, вертлужная дисплазия, вторичная по отношению к остеоартриту Головка бедренной кости не полностью завернута, суставное пространство сужено, исчезли, остеосклероз, кистозные изменения, в соответствующей области вертлужной впадины появляются аналогичные изменения, которые легко отличить.
3, анкилозирующий спондилоартрит с поражением тазобедренного сустава Распространен у мужчин-подростков, в основном двустороннее поражение крестцово-подвздошного сустава, для которого характерен HLAB27 положительный, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужено, исчезло или даже срослось, легко отличить. У некоторых пациентов при длительном применении кортикостероидов может сочетаться с ОНФГ, головка бедренной кости может казаться свернутой, но часто не тяжелой.
4, ревматоидный артрит Чаще всего встречается у женщин, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство становится более узким и исчезает. Эрозия суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины — обычное явление, которое легко отличить.
5, хондробластома внутри головки бедренной кости МРТ T2WI показывает пластинчатый высокий сигнал, КТ показывает неравномерную остеолитическую деструкцию.
6, Временный остеопороз (ITOH) может наблюдаться у людей среднего возраста и молодых людей, это временный болезненный отек костного мозга. Рентген показывает снижение костной массы в головке бедра, шейке и даже роторе. МРТ показывает равномерный низкий сигнал в T1WI и высокий сигнал в T2WI, диапазон может быть до шейки бедра и ротора, нет полосатого низкого сигнала, можно отличить от ONFH. Поражение может рассосаться в течение 3-12 месяцев.
7, субхондральный неполный перелом Наиболее часто встречается у пожилых пациентов старше 60 лет, без очевидной истории травмы, с внезапным началом боли в бедре, невозможностью ходить и ограниченным движением сустава. Рентген показывает небольшое уплощение верхней наружной головки бедра, T1 и T2-взвешенная фаза МРТ показывает субхондральные линии низкого сигнала, окружающий отек костного мозга, а T2 фаза подавления липидов показывает пластинчатый высокий сигнал.
8, гиперпигментированный ворсинчато-узелковый синовит Чаще всего возникает в коленном суставе, поражение тазобедренного сустава встречается редко. На КТ и рентгенограммах может наблюдаться эрозия кортикальной кости головки, шейки или вертлужной впадины бедренной кости и легкое или умеренное сужение суставного пространства; на МРТ — обширная гипертрофия синовиальной оболочки с равномерным распределением низкого или умеренного сигнала.
9, синовиальная грыжа ямки Это доброкачественное поражение пролиферации синовиальной ткани, вторгающейся в кору шейки бедра, МРТ T1WI низкий сигнал, T2WI высокий сигнал небольшое круглое поражение, расположенное в верхней части коры шейки бедра, обычно бессимптомное.
10, инфаркт кости Остеонекроз, возникающий в длинном костном стволе, имеет различные визуализационные проявления в разное время, а МРТ проявления следующие
① Острая стадия: в центре поражения наблюдается равный или слегка высокий сигнал с нормальным костным мозгом в Т1ВИ, высокий сигнал в Т2ВИ, длинный Т1 и длинный Т2 сигнал по краю;
(ii) Подострая стадия: Т1ВИ центра поражения схож с нормальным костным мозгом или слегка понижен, Т2ВИ схож с нормальным костным мозгом или слегка повышен, длинный Т1 и длинный Т2 сигнал по краям;
(3) Хроническая стадия: низкий сигнал как на Т1ВИ, так и на Т2ВИ.
IV. Постановка и стадирование
После подтверждения диагноза некроза головки бедренной кости необходимо провести стадирование для разработки обоснованного плана лечения и точного определения прогноза. Эксперты рекомендуют в основном использовать стадирование по ARCO и Steinberg, со ссылкой на стадирование по Ficat. Что касается критериев стадирования некроза головки бедренной кости, отечественные эксперты ссылаются на вышеупомянутое стадирование и стадирование JIC, а также предлагают усовершенствованное стадирование, на которое можно ссылаться.
Пятое, лечение некроза головки бедренной кости
Существует множество методов лечения некроза головки бедренной кости, и при разработке разумного плана лечения необходимо учитывать стадию, объем некроза, функцию сустава, а также возраст пациента, род его занятий и соблюдение им лечения по сохранению сустава.
(i) Нехирургическое лечение
В основном применяется к пациентам с ранней стадией некроза головки бедренной кости.
1.Профилактическая переноска веса Использование двойных костылей может эффективно уменьшить боль, но использование инвалидных кресел не рекомендуется.
2.Медицина Нестероидные противовоспалительные препараты, низкомолекулярный гепарин, алендронат натрия и т.д. обладают определенной эффективностью, а сосудорасширяющие препараты также обладают определенной эффективностью.
3.Лечение ТКМ Примите целостный взгляд китайской медицины в качестве руководства, следуйте основным принципам «сочетания движения и статики, сухожилий и костей, внутреннего и внешнего лечения, сотрудничества между врачами и пациентами», подчеркните раннюю диагностику, сочетание болезни и доказательств, и раннее стандартизированное лечение. Для пациентов в субклинической стадии, китайские травяные препараты в основном используются для активизации кровообращения и устранения застоя крови, дополняются удалением флегмы и сырости, тонизируют почки и кости, что может способствовать восстановлению некроза и предотвратить или уменьшить коллапс; при некрозе головки бедренной кости с болью и другими симптомами до коллапса, на основе защитного отягощения, используются китайские травяные лекарства для активизации кровообращения и разрешения застоя крови, продвижения воды и сырости, что может облегчить боль и улучшить функцию сустава; при некрозе головки бедренной кости после коллапса, вместе с хирургической операцией по восстановлению, может улучшить хирургический эффект.
4.Физическая терапия включает экстракорпоральную ударную волну, высокочастотное электрическое поле, гипербарический кислород, магнитную терапию и т.д., которые полезны для облегчения боли и способствуют восстановлению кости.
5. Торможение и соответствующее вытяжение подходят для случаев ARCO I и II стадии.
(ii) Хирургическое лечение
Большинству пациентов с ОНФГ предстоит хирургическое лечение, которое включает два основных вида операций: сохранение собственной головки бедренной кости пациента и искусственное замещение тазобедренного сустава. Операция по сохранению головки бедренной кости включает в себя декомпрессию ядра костного мозга, костную пластику, остеотомию и др. Она подходит для пациентов с I и II и IIIa и IIIb стадиями ARCO, а также для пациентов с ОНФГ с объемом некроза 15% и более. Если метод подходит, можно избежать или отложить искусственную замену сустава.
1, декомпрессия ядра головки бедренной кости История декомпрессии ядра головки бедренной кости долгая, а эффективность несомненна. В настоящее время ее можно разделить на декомпрессию с помощью тонкоигольного бурения и декомпрессию с помощью крупноканальной коронки.
декомпрессию сердцевины. Разница в основном заключается в диаметре канала декомпрессии, диаметр отверстия тонкоигольной буровой декомпрессии составляет 3 мм, 3,5 мм или 4 мм; диаметр отверстия крупноканальной медуллярной декомпрессии составляет 6 мм и более. Специалисты рекомендуют использовать тонкую иглу (около 3 мм в диаметре) и сверлить несколько отверстий под флюороскопическим наведением. Она может сочетаться с использованием имплантационного материала. Декомпрессия сердцевины в сочетании с трансплантацией стволовых клеток (или концентрированной трансплантацией аутологичных одноядерных клеток костного мозга) в настоящее время является медицинской технологией класса III под контролем Министерства здравоохранения и в Китае широко не проводится. Основываясь на хороших результатах клинического применения в некоторых отечественных подразделениях, эксперты предлагают применять ее с осторожностью после создания многоцентровой системы отчетности о долгосрочном наблюдении с большими выборками.
2.Костная пластика без кровотечения Существует больше вариантов применения, таких как трансфеморальная роторная декомпрессионная костная пластика и трансфеморальная декомпрессионная костная пластика луковицы головки. Методы костной пластики включают компрессионную костную пластику и опорную костную пластику. Применяемые материалы для костной пластики включают аутологичную отменную кость, аллотрансплантат кости и материал для замещения кости.
3.Остеотомия Некротическая область удаляется из зоны, несущей вес головки бедренной кости. Остеотомия, используемая в клинической практике, включает внутреннюю или внешнюю остеотомию и трансфеморальную ротационную остеотомию. Принцип остеотомии заключается в том, чтобы не изменять полость костного мозга бедренной кости.
4.Аутогенный костный трансплантат с транспортом крови Аутогенный костный трансплантат можно разделить на перипротезный костный лоскут и трансплантат малоберцовой кости. Существуют различные варианты перипротезных костных лоскутов с сосудистыми наконечниками.
① Пересадка лоскута подвздошной кости (мембраны) с восходящей ветвью боковых сосудов вращающейся бедренной кости;
(2) Перенос лоскута большей трохантериальной кости с восходящей ветвью боковых сосудов вращающейся бедренной кости;
(iii) Перенос большего трохантериального лоскута с поперечной ветвью спинолатеральных бедренных сосудов;
(iv) перенос подвздошного (перепончатого) лоскута с оконечностью глубокого подвздошного сосуда;
⑤ Если вовлечена вся головка бедра или даже часть шейки бедра, головка (шейка) бедра может быть реконструирована путем комбинирования лоскута поперечной ветви большого трохантера с лоскутом восходящей ветви подвздошной кости;
(6) Вращающийся медиальный бедренный сосудистый лоскут глубокой ветви большого трохантера и верхний ягодичный сосудистый лоскут глубокой ветви подвздошной кости при заднем подходе к тазобедренному суставу;
(vii) Костный лоскут с бедренными квадратными сухожилиями (колонка). Периацетабулярный костный лоскут с васкуляризированной верхушкой менее инвазивен, более эффективен и прост в освоении, поэтому он рекомендуется.
Для усиления прочной поддержки головки бедренной кости при применении перипротезного лоскута тазобедренной кости с васкуляризированной верхушкой можно имплантировать танталовые металлические стержни, что позволяет эффективно избежать послеоперационного коллапса головки бедренной кости, и этот метод имеет хорошую краткосрочную эффективность, в то время как долгосрочная эффективность еще не определена. Хирургический эффект анастомотического васкуляризированного фибулярного костного трансплантата в настоящее время также более определен. Этот метод рекомендуется, так как он более эффективен при правильном применении. Выбор различных васкуляризированных костных лоскутов может быть основан на их преимуществах и недостатках, квалификации оператора и других факторах.
5.Искусственная замена сустава При сильном разрушении головки бедренной кости (стадия ARCO IIIc, IV) и серьезной потере функции сустава или боли следует выбрать искусственную замену сустава. Обычно считается, что средние и долгосрочные результаты применения нецементированных или гибридных протезов лучше, чем цементированных. Артропластика при некрозе головки бедренной кости отличается от артропластики при других заболеваниях, поэтому следует обратить внимание на некоторые связанные с этим вопросы.
① Пациенты с длительным применением кортикостероидов или основным заболеванием, требующим постоянного лечения, поэтому частота инфекций повышена;
② Длительное отсутствие нагрузки, остеопороз и т.д. приводят к тому, что протез легко проникает в вертлужную впадину;
(③) была проведена операция по сохранению головки бедренной кости, что влечет за собой различные технические трудности;
④ гормональный ОНФГ, алкогольный ОНФГ — это не только поражение головки бедренной кости, но и ее окружения, т.е. всей кости тела. Поэтому при гормональном ОНФГ, алкогольном ОНФГ искусственное замещение сустава дает долгосрочные результаты, возможно, не такие хорошие, как при остеоартрите или травматическом ОНФГ.
В-шестых, принципы выбора плана лечения
Выбор плана лечения должен основываться на стадии некроза, возрасте пациента, соблюдении пациентом лечения по сохранению сустава и других комплексных соображениях.
(А) Варианты лечения для различных стадий некроза головки бедренной кости
При нетравматических случаях ОНФГ, если диагноз подтвержден с одной стороны, следует сильно подозревать противоположную сторону, и рекомендуется двустороннее МРТ-исследование.
Лечение бессимптомной ОНФГ рекомендуется при ОНФГ с большим некротическим объемом (>30%) и некрозом, расположенным в зоне ношения веса, следует лечить агрессивно и не дожидаться появления симптомов. Рекомендуется комбинация декомпрессии костномозгового ядра или нехирургических средств лечения.
ARCO стадия I: если заболевание относится к бессимптомным, не несущим веса, зона поражения <15%, его можно внимательно наблюдать и регулярно контролировать; те, у кого симптомы или поражение >15%, должны активно лечиться нехирургическими методами лечения, такими как вытяжение нижних конечностей и лекарства, а также возможно сохранить сустав хирургическим лечением, рекомендуется декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток или концентрированная трансплантация аутологичных одноядерных клеток костного мозга).
ARCO стадия II: В случаях, когда головка бедренной кости еще не разрушилась, рекомендуется декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток или концентрированная трансплантация аутологичных одноядерных клеток костного мозга), аутологичная костная пластика с кроветворением и костная пластика без кроветворения (15% < некроз < 30%). ARCO стадия IIIa, IIIb: рекомендуются различные аутологичные костные трансплантаты с кроветворением. ARCO стадии IIIc, IV: В случаях ONFH, если симптомы выражены слабо и возраст небольшой, может быть выбрана операция по сохранению сустава и рекомендована костная пластика сосудистой аутологичной костью (например, костный лоскут большого трохантера с сосудистой верхушкой в сочетании с костным трансплантатом подвздошной кости и т.д.); при тяжелом разрушении головки бедренной кости рекомендуется искусственное полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция по сохранению головки бедренной кости часто может быть выполнена в одном или нескольких сочетаниях нескольких процедур, и рекомендуется комбинация этих процедур, например, декомпрессия костномозгового ядра с пересадкой костного лоскута. Нехирургическое лечение также должно входить в объем комплексного лечения. (ii) Возрастные факторы и выбор вариантов лечения В случаях ОНФГ молодого и среднего возраста, в связи с высокой активностью пациента, следует выбрать план лечения, который сохраняет головку и не оказывает негативного влияния на возможную замену искусственного сустава. Рекомендуются следующие варианты: декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток), аутологичный костный трансплантат с кроветворением и костный трансплантат без кроветворения (15% < степень некроза < 30%). В случаях ОНФГ среднего возраста, если на ранних стадиях ОНФГ (без коллапса) необходимо сделать все возможное для сохранения головки, например, декомпрессия ядра костного мозга, костная пластика с транспортировкой крови или без нее; если на средних и поздних стадиях ОНФГ, необходимо в сочетании с субъективным желанием пациента и техническими условиями выбрать лечение по сохранению головки или искусственную артропластику. При принятии решения о проведении искусственной замены сустава, предоперационный выбор протеза должен полностью учитывать возможность вторичной ревизии. В пожилых (>55 лет) случаях ОНФГ рекомендуется тотальное искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Для пожилых пациентов с ОНФГ это зависит от исходного статуса повседневной активности пациента, качества костной ткани бедра и ожиданий относительно продолжительности жизни. Рекомендуется выполнять биполярную (триполярную) замену искусственной головки бедренной кости или искусственную тотальную артропластику тазобедренного сустава.
VII. Оценка эффективности и реабилитационные упражнения
Оценка эффективности ОНФГ может быть разделена на клиническую оценку и оценку визуализации. При клинической оценке используются показатели функции тазобедренного сустава (такие как показатель Харриса, показатель WOMAC, процентный метод оценки эффективности Китайской медицинской ассоциации ортопедической отрасли и т.д.), и оценка должна проводиться в каждом конкретном случае в соответствии с одинаковой стадией, аналогичной областью некроза и одинаковым методом лечения. Также рекомендуется получить информацию об анализе походки.
Оценка изображений может быть применена к рентгенограммам с шаблонами концентрических кругов для наблюдения за формой головки бедренной кости, суставным пространством и изменениями вертлужной впадины. Данные МРТ должны быть доступны для оценки поражений до II стадии. Для пациентов с геморрагическим костным трансплантатом следует проводить ДСА и использовать его для оценки восстановления геморрагии. Эксперты рекомендуют создавать истории болезни пациентов с ОНФГ для накопления более ценной информации, которая поможет оценить эффективность различных этиологий, различных периодов некроза, различного возраста и различных методов лечения, а также поможет достичь консенсуса в отношении более стандартизированного лечения ОНФГ.
Реабилитационные упражнения могут предотвратить истощение мышечной атрофии у пациентов с ОНФГ и являются эффективным средством для скорейшего восстановления функций. Функциональные упражнения должны быть в основном активными, дополненными пассивными, от малого к большому, от меньшего к большему, постепенно увеличиваясь, и в соответствии со стадией ишемического некроза головки бедренной кости, способом лечения, показателями функции тазобедренного сустава и данными анализа походки, выбрать подходящий метод упражнений.
(1) Подъем ноги лежа: лягте на спину, поднимите больную ногу, согните бедро и колено на 90° и повторите действия. 200 раз в день в 3-4 приема. Применение: консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение лежачего периода.
(2) Метод сидячего разведения: сесть на стул, руки на коленях, ноги на ширине плеч, левая нога отводится влево, правая — вправо при полном отведении и приведении. 300 раз в день в 3-4 приема. Применение: Консервативное лечение ОНФГ и хирургическое лечение могут быть частично с отягощением.
(3) Подъем ноги стоя: возьмитесь рукой за неподвижный предмет, держите тело вертикально, поднимите больную ногу так, чтобы тело находилось под прямым углом к бедру, согните бедро и колено на 90° и повторите действия. 300 раз в день в 3-4 приема. Применять для: ОНФХ консервативное лечение и хирургическое лечение может быть частью периода ношения тяжестей.
(4) Метод приседаний: возьмитесь руками за неподвижный предмет, встаньте прямо, ноги на ширине плеч друг от друга, приседайте, затем вставайте и повторяйте действия. 300 раз в день, за 3-4 раза. Применение: Консервативное лечение ОНФГ и хирургическое лечение могут быть полностью связаны с периодом ношения тяжестей.
(5) Метод внутреннего вращения и абдукции: рука держит неподвижный предмет, ноги выполняют полное внутреннее вращение, абдукцию и круговое движение соответственно. 300 раз в день, разделить на 3-4 подхода. Применять для: ОНФГ консервативное лечение и хирургическое лечение может быть полностью период ношения веса.
(6) Придерживайтесь тренировки ходьбы с костылями или велотренажера. Применять к: Консервативное лечение ОНФГ и хирургическое лечение могут полностью переносить нагрузку.