Одной из причин хронических запоров у женщин является переднее прямокишечное выпячивание.
Ректоцеле (РЦ) также известно как передняя дистензия прямой кишки. Это состояние затрагивает всех женщин. У взрослых женщин, особенно после рождения детей, ректо-вагинальная перегородка становится слабее, и с возрастом мышцы атрофируются, стенка прямой кишки может выступать вперед, т.е. в сторону влагалища, образуя переднее ректоцеле. Как указано стрелкой на диаграмме
показывает.
Этиология
Передняя стенка прямой кишки поддерживается ректовагинальной перегородкой, которая состоит в основном из внутренней тазовой фасции и содержит пересеченную по средней линии фиброзную ткань леватора ануса и тела промежности. Если ректовагинальная перегородка вялая, передняя стенка прямой кишки выпячивается вперед, напоминая грыжевое выпячивание. Он часто встречается у женщин с хроническими запорами, которые приводят к длительному повышению внутрибрюшного давления, у многорожавших женщин, у женщин с плохими привычками дефекации и у пожилых женщин с вялой промежностью.
В Китае с помощью обычного обследования, аноректальной динамики, электромиографии тазового дна, дефекографии и функции вращения аноректальной области в 45 случаях ректального выпячивания были сделаны следующие наблюдения об этиологии и механизме ректального выпячивания, которое представляет собой патологическое состояние чрезмерного выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище во время дефекации. При нормальной дефекации давление в брюшной полости повышается, мышцы тазового дна расслабляются, ректальный угол анального канала становится тупым, тазовое дно — воронкообразным, анальный канал становится самой нижней точкой, и фекалии изгоняются под давлением дефекации. В результате крестцового изгиба вертикальное деление нисходящей фекальной массы становится силой дефекации, а горизонтальное деление действует на переднюю стенку прямой кишки, заставляя ее выпячиваться вперед. У мужчин прямая кишка меньше выпячивается вперед из-за упругости передней стенки, в то время как у женщин из-за впалости передней стенки этот горизонтальный компонент действует на переднюю стенку прямой кишки, заставляя ее выпячиваться вперед. У мужчин прямая кишка реже выпячивается вперед, поскольку она твердая в передней части, в то время как у женщин горизонтальная сила действует на ректовагинальную перегородку, поскольку она полая в передней части. Ректовагинальная перегородка выстлана вентральной промежностной фасцией и волокнами мышцы-леватора, которые переплетаются по средней линии, и оба значительно укрепляют ректовагинальную перегородку для сопротивления этим горизонтальным силам, чтобы передняя стенка прямой кишки не выпячивалась чрезмерно во время дефекации и не изменяла направление движения фекалий.
Роды, дисплазия, дегенерация фасций и длительное повышение брюшного давления — все это может повредить тазовое дно и сделать его вялым. Роды, в частности, могут привести к разрыву переплетенных волокон в анальном отверстии и растяжению или разрыву промежностной фасции, тем самым нарушая прочность ректовагинальной перегородки и влияя на ее устойчивость к горизонтальному сокращению при дефекации и постепенному выпячиванию вперед. У большинства пациентов этой группы заболевание началось после родов, что позволяет предположить, что оно возникает в связи с трансвагинальными родами; заболевание, как правило, возникает в среднем возрасте, что позволяет предположить, что оно может быть связано с дегенерацией соединительной ткани.
После появления выпячивания вершина выпячивания прорывает тазовую диафрагму и становится самой низкой точкой во время дефекации, а его продольная ось расположена в том же направлении, что и движение фекалий вниз, так что фекальные массы, движущиеся вниз по крестцовой кривой, первыми попадают в выпячивание, поэтому, когда фекалии сухие и твердые и нелегко деформируются или тазовое дно одновременно не расслаблено, давление при дефекации будет действовать в основном на вершину выпячивания, и пациент чувствует полноту в промежности, но при этом затрудняется прохождение фекалий. Поскольку направление давления изменяется и частично рассеивается, давление на заднюю стенку прямой кишки уменьшается, и рецепторы дефекации, которые в основном расположены в этой области, недостаточно стимулируются, поэтому мышцы тазового дна недостаточно расслабляются, чтобы открыть верхний анальный канал, и фекалии не могут быть введены в анальный канал. Растяжение промежности заставляет пациента тужиться сильнее, создавая порочный круг, в котором передний отросток углубляется, а тазовое дно продолжает опускаться. У пациентов с синдромом спазма тазового дна мышцы тазового дна сокращаются парадоксальным образом во время затрудненного опорожнения кишечника, обеспечивая активную защиту передней стенки прямой кишки и тазового дна, поэтому тазовое дно опускается меньше, а переднее прямокишечное выпячивание в этой группе более мелкое. Это говорит о том, что существует очень тесная взаимосвязь между выпячиванием прямой кишки и дряблостью тазового дна, и что повреждение тазового дна, вероятно, является инициирующим фактором, а возникшее выпячивание прямой кишки, в свою очередь, усугубляет ухудшение состояния тазового дна, и что эти два фактора могут быть причинно-следственными.
При опускании тазового дна неизбежно растягивается срамной нерв, иннервирующий мышцы тазового дна. Конец этого нерва имеет длину около 90 мм и растягивается не более чем на 12%. В этой группе нерв был растянут на 19,4% во время покоя и на 31,3% во время дефекации. Читатель предполагает, что повреждение лобкового нерва может привести к снижению сенсорной функции прямой кишки, снижению тонуса стенок прямой кишки и вялому рефлексу сокращения прямой кишки. Литература подтверждает наличие большого количества висцеральных нервных волокон в ректальных прикреплениях levator ani и пуборектальной мышцы, поэтому производство движений кишечника и рефлекторные сокращения прямой кишки также могут быть связаны с этим. Аномальное сокращение тазового дна неизбежно вызывает повреждение этих висцеральных нервов, а снижение систолического давления в анальном канале, сенсорного объема кишечника, волн сокращения прямой кишки и частоты сокращений у 54 пациентов свидетельствует о повреждении нервов тазового дна. Повреждение нервов может усугубить дисфункцию тазового дна, еще больше ухудшая функцию недефекации и создавая порочный круг взаимных причинно-следственных связей.
Аномальное снижение положения поврежденных нервов и мышц тазового дна может привести к различным патологиям, поскольку ткани и органы, которые они поддерживают, расслабляются и сокращаются. Полученные данные свидетельствуют о том, что proctus recti почти всегда сочетается с другими видами релаксации, что позволяет предположить, что она является частью сложного патологического процесса.
Это не изолированное поражение, но может быть проявлением синдрома дряблости тазового дна.
Клиническая картина
Затрудненное прохождение кала — основной симптом выпавшей прямой кишки. Когда давление в брюшной полости повышается при принудительной эвакуации фекалий, фекальные массы под действием давления проталкиваются в передний отдел, а затем выдавливаются обратно в прямую кишку после прекращения принудительной эвакуации, что вызывает затруднения при эвакуации. По мере накопления фекальных масс в прямой кишке пациент чувствует, что они опускаются, что он не может закончить дефекацию и сильно сопротивляется, что приводит к повышению давления в брюшной полости, которое оказывает большее давление на и без того вялую ректовагинальную диафрагму, тем самым углубляя выпячивание. У некоторых пациентов наблюдается кровь в кале и боль в анальном канале.
Диагноз
На основании типичной истории болезни, симптомов и признаков, описанных выше, диагностика пролапса прямой кишки не представляет сложности. Современные методы диагностики включают: 1. ректальная пальпация Ректальная пальпация может выявить слабую, вялую ректовагинальную перегородку, выступающую во влагалище и более выраженную при сильной дефекации. 2. дефекография Переднюю стенку прямой кишки можно увидеть выступающей вперед, что затрудняет прохождение бария через анальный канал. переднее выпячивание имеет форму гусиной головы или бугра с ровными краями. 3. тест на транспорт толстой кишки Маркеры скапливаются в прямой и сигмовидной кишке и часто встречаются у пациентов с ректальным выпячиванием. Пациенты.
В медицине переднее выпячивание прямой кишки исследуется с помощью визуализации эвакуации фекалий и может быть разделено на три степени: легкую, с глубиной выпячивания 0,6-1,5 см; умеренную, 1,6-3 см, и тяжелую ≥3,1 см.
Кроме того, Nichols и др. предложили классифицировать переднее прямокишечное выпячивание как низкое, умеренное или высокое. Низкий ректальный пролапс чаще всего вызван разрывом промежности во время родов; умеренный ректальный пролапс является наиболее распространенным и чаще всего вызван родовой травмой; высокий ректальный пролапс обусловлен разрушением или патологической дряблостью верхней трети влагалища, основной связки и маточно-крестцовой связки и часто связан с задней грыжей влагалища, эктропионом влагалища и выпадением матки.
Лечение
Нехирургическое лечение: включает в себя общее лечение, коррекцию неправильного питания и коррекцию неправильных привычек кишечника.
Рекомендуется употреблять диету с высоким содержанием клетчатки и большое количество воды. Грубая клетчатка размягчает стул, увеличивает его объем и стимулирует перистальтику толстой кишки. С помощью вышеуказанного лечения симптомы запора при пролапсе прямой кишки, вызванного диетой и образом жизни, часто можно быстро облегчить.
Коррекция вредных привычек дефекации 1, частое сдерживание позывов к дефекации влияет на нормальный рефлекс дефекации. 2, сидение на комоде за чтением книги или газеты не способствует постоянному рефлексу дефекации. 3, для тех, кто плохо сидит на комоде, полезнее перейти в положение сидя на корточках для дефекации. Угол прямой кишки увеличивается в положении сидя на корточках, что более благоприятно для прохождения фекалий. 4, тем, кто привык принимать слабительные средства в течение длительного времени для дефекации, следует немедленно прекратить использование слабительных средств. Возобновите нормальную работу кишечника под руководством врача.
В зарубежных странах пациентам с выпячиванием прямой кишки проводилась инъекционная терапия ботулотоксином А с удовлетворительными результатами и отсутствием осложнений после последующего наблюдения.
Хирургическое лечение
1. Трансректальный метод восстановления
1. Метод SULIVAN В слизистой части выпячивания прямой кишки с помощью кишечной нити 2-0 выполняется «сигаретный валик» (с одной стороны слизистой в мышечный слой, а затем с другой стороны слизистой из иглы), прерывающийся 4-6 стежками для укрепления продольной складчатости мышечного слоя прямой кишки и устранения слабого участка влагалищно-прямокишечной перегородки.
2. Метод блокады В соответствии с размером переднего отростка слизистый слой прямой кишки зажимается в продольном направлении изогнутыми сосудистыми щипцами, а мышечный слой слизистой оболочки сшивается непрерывным кишечным швом 2/0 хромом снизу вверх до лобкового симфиза. Швы должны быть широкими в нижней части и узкими в нижней части, чтобы избежать образования слизистого лоскута в верхней части, что может повлиять на эвакуацию фекалий.
3. Метод PPH После введения расширителя анального канала и удаления внутреннего пессария под аноскопическим степлером накладывается подслизистый шов на 3-5 см выше зубчатой линии, в зависимости от степени выпячивания прямой кишки. Геморроидальный анастомоз поворачивается открытым на максимальную длину. Введите анастомоз и позвольте головке скрепки проникнуть глубже в верхний конец нити кошелька, затяните нить кошелька и завяжите ее узлом. Вытяните конец шва из латерального отверстия анастомоза с помощью ремешка. Шов натягивается умеренно, и анастомоз затягивается. При пальпации влагалища подтверждается целостность стенок влагалища. После обжига анастомоз удерживается закрытым в течение 30 секунд для облегчения гемостаза, анастомоз откручивается и удаляется из анального канала. Анастомоз проверяется с помощью аноскопического степлера и, если присутствует кровотечение, на анастомоз накладывается шов «8».
4. Трансперинеальное хирургическое восстановление Между анусом и влагалищем делается изогнутый разрез длиной 4-5 см. Делается послойный разрез и отделяется вверх на 2-2,5 см выше уровня зубчатой линии.
5.Трансвагинальное восстановление Шов рябью Длинный ромбический разрез делается от нижней середины задней стенки влагалища, слизистая тупо отделяется до полного и окончательного обнажения отверстия кистозной шейки, слизистый лоскут иссекается и обнажается овальная рана, шов рябью делается вдоль мышечной ткани под слизистым лоскутом влагалища кишечным швом 0 калибра, затем рана закрывается продольными прерывистыми швами для укрепления.
6. Треугольный разрез Ремонт Поперечный разрез длиной 3-4 см делается от наружного края кожи влагалища, с равнобедренными треугольниками по обе стороны задней стенки и продольным разрезом длиной 4-5 см, который тупо разделяет заднюю стенку влагалища, образуя узкую верхнюю и широкую нижнюю рану, затем прерывистыми швами кишечным швом № 0 закрывается общий разрез и прерывистыми швами выше и ниже нижнего разреза для исчезновения слабой зоны переднего прямокишечного выступа во влагалище.
В заключение следует отметить, что переднее прямокишечное выпячивание считается важной причиной затрудненной дефекации у женщин. В настоящее время основным методом лечения переднего прямокишечного выпячивания является хирургическое вмешательство, однако его результаты не очень удовлетворительны. Очень важно выбрать подходящую хирургическую процедуру среди множества процедур в зависимости от легкой, умеренной или тяжелой степени их протрузии, строго соблюдая при этом показания к операции.