Во всем мире инсульт ежегодно поражает около 15 миллионов человек и ложится огромным бременем на общество. Таким образом, вмешательство при инсульте окажет огромное влияние на ситуацию со здоровьем в мире.
В последние годы клинические испытания мероприятий по лечению инсульта дали неоднозначные результаты. В 2013 году в журнале NEJM были опубликованы результаты нескольких крупных исследований. К сожалению, три исследования острого ишемического инсульта (ОИИ)
и два испытания чрескожной окклюзии патентного отверстия овальной впадины (PFO) для профилактики эмболического инсульта не дали результатов, превосходящих результаты существующих медикаментозных методов лечения. В отличие от этого, «Ланцет
Опубликованное в журнале Neurol исследование нейропротекции разрушает традиционно сложившуюся теорию о том, что она не приносит пользы людям с инсультом, и предоставляет доказательства эффективности, которые могут оказать благотворное влияние на будущее нейропротекции и эндоваскулярной терапии.
Испытание III фазы IMS и испытание SYNN призваны оказать благотворное влияние на будущее нейропротекции и эндоваскулярной терапии.
Как исследование IMS фазы III, так и исследование SYNTHESIS Expansion показали, что если реканализация закупоренной артерии была отложена, то она была неэффективной.
Реканализация артерий является важным инструментом для улучшения прогноза пациентов с ОКС, а внутривенное введение тканевого активатора фибриногена (t-PA) в настоящее время является широко распространенной формой реперфузионной терапии. Однако в течение 6 часов после начала инсульта
Эффективность t-PA при реканализации составляет всего 40-50%. Частота реканализации еще ниже, если окклюзия происходит во внутренней сонной артерии или проксимальной средней мозговой артерии. Напротив, высокий процент реканализации при эндоваскулярных вмешательствах может способствовать улучшению клинического прогноза у пациентов с AIS.
прогноза у пациентов с AIS.
Исследование IMS фазы III включало 656 пациентов и было направлено на сравнение эффективности внутривенного тромболизиса в сочетании с внутриартериальным вмешательством со стандартным внутривенным тромболизисом с помощью t-PA в течение 3 часов после начала инсульта. Первичными результатами исследования были: лечение
Модифицированный вариант оценки по шкале Рэнкина (mRS) ≤2 через 90 дней, т.е. функциональная независимость. Изначально планировалось, что в исследовании примут участие 900 пациентов, но оно было досрочно прекращено, поскольку не удалось достичь ожидаемого клинического эффекта. Несмотря на то, что сосудистые
эндоваскулярные вмешательства имели более высокую эффективность реканализации. Прогноз 656 пациентов, однако, был одинаковым в двух группах, получавших комбинированное эндоваскулярное вмешательство и только внутривенный т-ПА. Исследователи предполагают, что причиной отрицательного результата испытания могут быть
Возможно, что время эндоваскулярного вмешательства было слишком поздним.
СИНТЕЗ
В исследовании Expansion 362 пациента были рандомизированы на лечение с помощью эндоваскулярного вмешательства или внутривенного t-PA в течение 4,5 часов после начала заболевания. Первичными исходами были: оценка по шкале mRS при 3-месячном наблюдении
значение от 0 до 1 (отсутствие клинически значимой инвалидности). В группе эндоваскулярного вмешательства среднее время между началом инсульта и началом лечения составило 3,75 часа, в то время как соответствующее среднее время в группе внутривенного t-PA составило 2,75 часа.
Среднее время между началом инсульта и началом лечения составило 3,75 часа в группе эндоваскулярного вмешательства по сравнению с 2,75 часами в группе внутривенного т-ПА. К сожалению, окончательные результаты показали, что эндоваскулярное вмешательство не превосходит стандартное внутривенное лечение t-PA.
Хотя теоретически реваскуляризация может способствовать улучшению прогноза при AIS, эндоваскулярные вмешательства могут привести к более высокой частоте реваскуляризации. Тем не менее, результаты двух исследований, опубликованные в журнале NEJM в 2013 году, показали, что сосудистые
Эндоваскулярные вмешательства эффективны только в том случае, если еще сохранилась спасительная ткань мозга; если эндоваскулярные вмешательства откладываются, они не дают желаемого результата, несмотря на высокую эффективность реканализации.
Исследование IMS фазы III и расширенное исследование SYNTHESIS показывают, что критическое окно лечения острого инсульта составляет 3 часа.
Имеющиеся исследования t-PA
Испытания тромболизиса показали, что тромболизис наиболее эффективен в течение 3 часов после начала инсульта. Такой же вывод был недавно получен при исследовании многоголовых приматов. Это указывает на ключевую мишень для терапии инсульта: ишемическую полутемную зону, которая быстро сокращается в течение 3 часов, вызывая разрушение поврежденных тканей в течение 3 часов.
Быстрое сокращение ишемической полутемной зоны делает невозможным спасение поврежденных тканей по истечении этого периода времени. Другой МР
В исследовании RESCUE изучалось, могут ли пациенты с ишемизированной полулунной зоной получить пользу от эмболизационной терапии. В ходе исследования пациенты в течение 8 часов после начала инсульта были рандомизированы на группу эндоваскулярной эмболизации и группу стандартного медицинского лечения. Пациенты были рандомизированы в группу эндоваскулярной эмболизации и группу стандартного медицинского лечения.
Пациенты были разделены в зависимости от наличия гемитемной полосы при визуализации: благоприятная группа с гемитемной полосой (большое количество спасаемой ткани и небольшие очаги инфаркта) и группа без гемитемной полосы (большие очаги инфаркта и отсутствие или минимальная гемитемная полоса). Окончательный прогностический результат, основанный на 3-месячном показателе
Оценивалась оценка по шкале mRS. К сожалению, как в группе с полутемной полосой, так и в группе без полутемной полосы эмболизация не дала лучших результатов, чем стандартная медикаментозная терапия. Поэтому, хотя полутемная зона является важной мишенью для лечения инсульта, ее нельзя использовать в качестве критерия отбора для эмболизации.
Его не следует путать с критериями отбора для эмболизации.
Результаты этих трех исследований, опубликованные одновременно в 2013 году в журнале NEJM, заставили пересмотреть подход к эндоваскулярным вмешательствам при инсульте. По крайней мере, эти результаты будут способствовать успеху будущих испытаний. Благодаря повышению эффективности реваскуляризации за счет использования новых устройств и оптимизации рабочего процесса для сокращения промежутка времени между появлением симптомов и реперфузией, эффективность эндоваскулярных вмешательств будет подтверждена более надежным способом.
Испытания RESPECT и PC не разрешили спор о том, может ли чрескожная окклюзия пат. овального отверстия (PFO) предотвратить повторный криптогенный инсульт
PFO могут не встречаться почти у 25% взрослых, но они встречаются у 50% пациентов с криптогенным инсультом. Многие пациенты с инсультом, имеющие PFO, лечатся с помощью чрескожного закрытия patent foramen ovale.
（Многим пациентам с инсультом, имеющим PFO, для остановки дальнейшего прогрессирования инсульта проводится чрескожное закрытие овального отверстия (PFO). В 2013 году были проведены два долгожданных исследования по сравнению эффективности окклюзии PFO со стандартными фармакологическими процедурами.
И исследование RESPECT, и исследование PC были многоцентровыми рандомизированными контролируемыми исследованиями. В исследование были включены пациенты с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) с неполным овальным отверстием. Они были рандомизированы либо в группу с чрескожным закрытием foramen ovale, либо в группу с медикаментозным лечением. Точки прекращения исследования включали смерть, несмертельный инсульт, ТИА или периферическую эмболию.
Оба исследования проводились после испытания CLOSURE I, в которое было включено 909 пациентов.
Результаты исследования CLOSURE I, включавшего 909 пациентов, показали, что чрескожная окклюзия патентного отверстия овального канала (PFO) не превосходит медикаментозное лечение для профилактики инсульта или ТИА.
Окклюзия PFO не снизила частоту повторных эмболий по сравнению с медикаментозным лечением. Напротив, в исследовании RESPECT (включавшем 980 пациентов) окклюзия PFO не снизила частоту повторных эмболических событий по сравнению с фармакологическим лечением.
В исследовании RESPECT (включено 980 пациентов) чрескожная окклюзия PFO не дала существенных преимуществ при окончательном анализе конечного лечения. Однако результаты анализа режима лечения и завершения лечения показали, что окклюзия PFO превосходила лечение только лекарственными препаратами в профилактике повторных инсультов.
Результаты протокола лечения и анализ завершения лечения показали, что окклюзия PFO превосходила только медикаментозное лечение в предотвращении повторного инсульта.
В заключение следует отметить, что ни одно из трех исследований, также опубликованных в NEJM, не доказало преимущества чрескожной окклюзии PFO у пациентов с криптогенным инсультом с PFO.
Исследование ENACT впервые продемонстрировало целесообразность применения нейропротекторных средств при ишемической травме головного мозга
Нейропротекторное исследование AIS — это терапевтическое исследование, направленное на повышение устойчивости тканей мозга к ишемии и улучшение клинического прогноза. Почти полвека исследований нейропротекторов не позволили использовать результаты почти 1000 испытаний в клинике, но
В 2012 году в журнале Lancet Neurol
Результаты исследования ENACT, опубликованные в журнале Lancet Neurol в 2012 году, могут дать полезную информацию. В данном исследовании изучался вопрос о том, может ли применение ингибитора PSD59 NA-1 (также известного как TatNR2B9c) снизить риск эндоваскулярного ремонта у пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству.
степень ишемического повреждения головного мозга у пациентов с внутричерепными аневризмами. ENACT — это рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие 185 человек.
В конце эндоваскулярной процедуры вводилась однократная внутривенная доза NA-1 или физраствора (контроль). Результаты показали, что у пациентов, получавших NA-1, значительно уменьшилось количество инфарктов при инсульте, что было продемонстрировано с помощью МРТ. У пациентов с разрывом аневризмы
У пациентов с разрывом аневризмы NA-1 снижал количество инсультов и объем эмболии и улучшал 30-дневный неврологический прогноз. Это исследование представляет собой первое доказательство осуществимости и измеримости нейропротекции у пациентов с ишемией.
Наводящие на размышления результаты последних лет свидетельствуют о том, что методы профилактики инсульта должны соответствовать научной строгости, хотя многие из них уже интуитивно приняты в рутинном лечении. Однако каждое из вышеперечисленных достижений принесет пользу следующим испытаниям, исследующим инсульт, и в конечном итоге улучшит прогноз для пациентов, перенесших инсульт.