Ретинобластома (РБ) уступает только лейкемии у детей и является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью глаза у детей, с частотой встречаемости около 1/20 000 и тенденцией к росту в последние годы, с примерно 7202-8102 новыми случаями РБ каждый год в мире, с семейной и генетической предрасположенностью [1-2]. Опухоль в основном возникает в возрасте до 3 лет, в 25% случаев в процесс вовлекаются оба глаза. Заболевание занимает первое место среди глазных опухолей, составляя 33,8% глазных опухолей и 70% внутриглазных опухолей (рис. 1). Он отличается высокой степенью злокачественности и может вызывать системное метастазирование и смерть [1,3]. В настоящее время наиболее широко используемыми методами лечения являются офтальмопексия, системная комбинированная химиотерапия и локальная лучевая терапия [2,4]. В частности, дети с прогрессирующим Rb (класс V по Reese-Ellsworth) вынуждены выбирать полное удаление глаза для сохранения жизни, при этом процент удаления глаза составляет почти 100%, оставляя пожизненную инвалидность, которая ложится тяжелым бременем на семью и общество [5]. В последние годы за рубежом появились клинические отчеты о лечении внутриглазной стадии ретинобластомы с помощью суперселективного вмешательства на офтальмологической артерии с применением мелфалана, и хотя количество случаев относительно невелико, результаты показали высокую эффективность и сохранение глаза [5-7]. Отделение нейрососудистой хирургии Главного госпиталя вооруженной полиции с 2009 года проводит суперселективное вмешательство на глазной артерии с применением мелфалана для лечения внутриглазной ретинобластомы и добилось определенной эффективности. Условия зачисления и показатели наблюдения: Данное исследование было ретроспективным и было одобрено комитетом по этике больницы. Все опухоли были первичными или рецидивирующими Rb Риз-Эллсуорта, имели V класс классификации и занимали более 50% площади сетчатки. Восемь глаз (12,3%) были на стадии С, 38 глаз (58,5%) на стадии D и 19 глаз (29,2%) на стадии Е в соответствии с Международной интраокулярной стадией РБ (IIRC). Отсутствие в анамнезе системной химиотерапии, радиотерапии или местного лечения в течение 1 месяца до начала данного лечения. Не было никаких аномальных симптомов или признаков, кроме первоначальной презентации. До операции у всех детей были нормальные показатели электрокардиограммы, сердечных ферментов, функции печени, функции почек, функции коагуляции и трисомии периферической крови. Противопоказаний к интервенционному лечению не было. Родители ребенка были полностью информированы и подписали форму согласия на проведение процедуры вмешательства. Изменения системных показателей, местные изменения в глазу и осложнения, связанные с интервенционной техникой, были основными показателями наблюдения до и после лечения. Системные показатели работы включали температуру, частоту сердечных сокращений, сердечные ферменты, функцию печени и почек, а также рутинные изменения крови, которые регистрировались три раза до, через 3 дня и через 10 дней после процедуры. Местное обследование пораженного глаза включало послеоперационные движения глаз, периокулярный отек и отек кожи век, непрямую офтальмоскопию, глазное УЗИ, КТ или МРТ. Помимо наблюдения за изменениями размеров опухоли до и после лечения, также отмечалось наличие кровоизлияния в стекловидное тело, сосудистой мальформации глазной артерии, связь опухоли с важными функциональными зонами, такими как макула и зрительный сосочек, а также наличие витреальных имплантатов, субретинальных имплантатов и отслойки сетчатки. Ключевые моменты техники суперселективной интервенционной перфузии офтальмологической артерии мелфаланом для внутриглазной стадии ретинобластомы (РБ): (1) Выбор пути: Основная цель суперселективной интервенционной внутриартериальной перфузионной химиотерапии заключается в суперселекции пораженных кровеносных сосудов офтальмологической артерии с помощью микрокатетеров, медленной перфузии химиотерапевтических препаратов в офтальмологическую артерию и введение в опухолевую ткань через центральную артерию сетчатки и другие артерии, питающие опухоль, формируя высокую концентрацию крови локально в опухоли без A. Внутренняя сонная артерия — офтальмологическая артерия: маршрут, используемый в большинстве случаев, когда микрокатетер устанавливается в отверстие офтальмологической артерии или в нее под руководством микрогида. b. Наружная сонная артерия — офтальмологическая артерия: используется в случаях, когда офтальмологическая артерия тонкая или окклюзированная. Один из наиболее часто используемых путей — наружная сонная артерия — средняя менингеальная артерия/парамедианная менингеальная артерия — глазная артерия. (2) Критерии установки микрокатетера: После установки микрокатетера, шприц объемом 1 мл используется для медленного продвижения контрастного вещества по микрокатетеру под рентгеноскопией, и во время процесса продвижения видно, что глазная артерия и ее ветви находятся в тени, с равномерным окрашиванием хороидального слоя, и нет обратного потока контрастного вещества во внутреннюю сонную артерию или другие ветви наружной сонной артерии, что указывает на то, что микрокатетер установлен на место. После завершения инфузии химиотерапевтического препарата вышеописанная операция повторяется, чтобы убедиться, что микрокатетер не сместился, и если это произошло, можно рассмотреть возможность введения дополнительных химиотерапевтических препаратов (рис. 2). (3) Выбор химиотерапевтического препарата, доза, метод инфузии и продолжительность лечения: Мелфалан, химически известный как азотистый иприт левулиновой кислоты, является неспецифическим препаратом клеточного цикла, используемым в основном для лечения множественной миеломы, рака груди и яичников, с основным побочным эффектом подавления костного мозга, и в последние годы используется в интервенционной химиотерапии эндоретинальной ретинобластомы [5-7]. Размер дозы препарата мелфалан коррелирует с типом используемого маршрута: при маршруте А дозы мелфалана составляют 6-8 мг/ед/доза, а при маршруте В — 8-10 мг/ед/доза. Препарат непрерывно закачивается инфузионным насосом в течение более 30 мин. Эффект химиотерапии пересматривается через 1 месяц после первого сеанса химиотерапии, и на основании полученных результатов принимается решение о продолжении суперселективной интервенционной внутриартериальной инфузионной химиотерапии. (4) Меры предосторожности при интервенционных вмешательствах для ребенка: ограничить общую дозу контраста до 4 мл/кг массы тела (Nuctech Parker 320); обратить внимание на защиту от радиации, по возможности использовать небольшие поля зрения, низкую дозу рентгеновского излучения, ограничить время рентгеноскопии, уменьшить импульсы (3-6 кадров в секунду) и использовать свинцовую одежду для прикрытия гонад. (5) Процедура: Под внутривенной анестезией, 1% лидокаин местно подкожно и послойно инфильтрирует оболочку бедренной артерии, пунктирует правую бедренную артерию по методике Сельдингера, после появления ярко-красного пульсирующего кровотечения, устанавливает направляющую проволоку через пункционную иглу, при установке артериальной оболочки держит ее повернутой, после установки фиксирует пленкой. 4F однозагнутый контрастный катетер используется для выполнения обычной визуализации внутренней и наружной сонной артерии на пораженной стороне, по результатам визуализации На основании полученных результатов выбирается маршрут лечения. Микрокатетер устанавливался на место под руководством микрогида в соответствии с критериями установки микрокатетера на место, проводилось дозирование и закачивание лекарственных средств. Результат: Из 53 детей (65 глаз) этой группы в 14 случаях была проведена одна химиотерапия в 18 глазах, в 35 случаях — две химиотерапии в 43 глазах, в 4 случаях — три химиотерапии в 4 глазах, и в общей сложности 116 случаев были пролечены с помощью суперселективной интервенционной инстилляции мелфалана в глазную артерию, включая 98 случаев по маршруту А и 18 случаев по маршруту В. Успех процедуры составил 100%. Опухоль была уменьшена в той или иной степени в 55 из 65 глаз, с эффективностью 84,6% (рис. 3), а 10 глаз были удалены из-за прогрессирования опухоли (15,4%). 55 глаз, которые не подверглись удалению, были прослежены до настоящего времени, и прогрессирования заболевания не наблюдалось. Послеоперационные осложнения: (1) Системные осложнения: Во всех случаях после лечения не наблюдалось никаких системных симптомов, таких как лихорадка, нарушение сердечного ритма, шок и сепсис, не было серьезного снижения лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов в послеоперационных обычных анализах крови и биохимических анализах, не было значительного нарушения функции печени или почек. (2) Глазные осложнения: Наиболее распространенными осложнениями были отек век (20/65,30.8%) и птоз век (15/65,23.1%), кровоизлияние в стекловидное тело в двух глазах (2/65,3.1%), экзофтальм в одном глазу (1/65,1.5%) и глазная фиксация в одном глазу (1/65,1.5%) у двух детей. Других местных осложнений, таких как внутриглазной целлюлит или атрофия сетчатки, не наблюдалось ни у одного из детей. (3) Хирургические осложнения: У всех детей не было никаких анестезиологических происшествий, интервенционные процедуры прошли без осложнений, сердечный ритм был стабильным, а на послеоперационной МРТ не было выявлено таких осложнений, как цереброваскулярное повреждение или повреждение головного мозга. Послеоперационной гематомы в месте пункции бедренной артерии или забрюшинной гематомы не было. Системная химиотерапия достигла более удовлетворительных результатов в лечении детей с ретинобластомой, улучшив показатели сохранения глаза, и в настоящее время является основным средством лечения ретинобластомы [8-9]. Однако системная химиотерапия может вызывать серьезные осложнения, такие как миелосупрессия, сепсис и вторичные опухоли, которые клиницистам трудно преодолеть, что ограничивает область применения системной химиотерапии в лечении ретинобластомы [8-9]. В 1958 году Риз [10] и другие использовали прямую пункцию сонной артерии для введения ТЭМ (триэтиленмеламина) для местной химиотерапии ретинобластомы, а в 1966 году Кирибучи [11] использовал трансфронтальные и надглазничные инъекции 5-фторурацила для лечения ретинобластомы. В 1966 году Кирибучи [11] использовал местную химиотерапию с введением 5-фторурацила через лобную и надглазничную артерии для лечения ретинобластомы; в конце 1980-х годов японцы начали использовать интервенционные методы окклюзии баллонов и инфузии внутренней сонной артерии (и пункцию бедренной артерии катетером с баллоном, установленным дистальнее пораженной глазной артерии, раздутым для блокирования кровотока, и одновременную инфузию химиотерапевтических препаратов в проксимальную внутреннюю сонную артерию) для лечения ретинобластомы с помощью инъекций мелфалана. ретинобластома. Все эти попытки были направлены на снижение осложнений системной химиотерапии путем повышения концентрации химиотерапевтических агентов в сосудах трофобластической опухоли (в основном в глазной артерии) и снижения количества используемых системных химиотерапевтических агентов. Было показано, что эти подходы в той или иной степени снижают частоту осложнений и позволяют добиться относительно хороших результатов. Хотя эти методы являются улучшением по сравнению с обычной системной химиотерапией, они, строго говоря, не являются суперселективными методами внутриартериальной инфузии, поскольку во время инфузии большое количество препарата все равно попадает в нормальный сосудистый русло вне целевого сосуда, что снижает эффективность использования препарата и повышает риск осложнений. В 2008 году Абрамсон[5] сообщил о первых обнадеживающих результатах применения трансфеморальной артериальной пункции-микрокатетерной суперселективной инфузии в глазную артерию мелфалана, суперселективной интервенционной внутриартериальной инфузионной химиотерапии, у 10 детей с ретинобластомой Риз-Эллсворта V степени. Исследования показали, что такой подход позволяет увеличить концентрацию химиотерапевтических препаратов во внутриглазной артерии в 10-30 раз по сравнению с системной химиотерапией, при незначительных концентрациях в периферической крови, что значительно снижает частоту системных осложнений. Кроме того, химиотерапевтические препараты, перфузируемые через глазную артерию, могут попасть в кровообращение тела, а затем через кровообращение тела попасть в опухолевое поражение для вторичного химиотерапевтического эффекта [12]. Только 2 из 10 детей в этом исследовании удалили глаза из-за прогрессирования заболевания, и ни у одного из них не было системных осложнений после химиотерапии, по сравнению с почти 100% детей с РБ V степени по Reese-Ellsworth до этого лечения. Результаты лечения детей этой группы показали, что лечение с помощью суперселективной интервенционной внутриартериальной инстилляционной химиотерапии было эффективным на 84,6%, при этом 10 глаз были удалены из-за прогрессирования опухоли (15,4%). 44 глаза, которые не были удалены, были прослежены до настоящего времени, и прогрессирования заболевания не наблюдалось. Полученные результаты в целом согласуются с данными, представленными за рубежом [5-7]. Возраст начала ретинобластомы у 80% детей составляет менее 3 лет, а самому младшему ребенку — 4 месяца. Сосудистая система у детей нежная, что затрудняет вмешательство, и существует множество анатомических вариаций в происхождении глазной артерии, которая может происходить из системы наружной сонной артерии в дополнение к внутренней сонной артерии, что делает выполнение данной методики очень сложным [2,5,7]. Этот метод является инвазивным и требует нахождения ребенка под наркозом. Могут ли препараты для наркоза, химиотерапевтические агенты и лучевое повреждение нарушить функцию органов ребенка, повлиять на кроветворную функцию ребенка, вызвать вторичные опухоли и сможет ли ребенок перенести местную токсичность обработанного глаза — все эти вопросы должны быть решены при выполнении этого метода. Carol et al [13-14] предположили, что системные осложнения, связанные с трансокулярной артериальной интервенционной химиотерапией, могут быть связаны с (1) реакцией на контрастное вещество, (2) большой продолжительностью процедуры и (3) большим объемом перфузии, длительным временем перфузии и высокой концентрацией препарата мелфалан. Напротив, местные осложнения в глазу могут быть связаны с некрозом эпителия артериальных сосудов или токсическим воздействием на нервы в глазу после локальной гипоперфузии мелфалана [15]. Наши данные и результаты, полученные за рубежом, показывают, что процент успеха и эффективность безопасности методики лечения интраокулярной стадии ретинобластомы (РБ) с помощью суперселективной офтальмологической артериальной интервенционной перфузии с мелфаланом могут быть значительно улучшены за счет тщательного ангиографического анализа, щадящих манипуляций, идеальной микрокатетеризации на месте, снижения дозы используемого контрастного вещества и времени процедуры, что приводит к значительному снижению частоты послеоперационных осложнений [5-7]. Хотя эта методика более эффективна, в настоящее время она выполняется только в нескольких крупных медицинских интервенционных центрах, даже в мире, из-за высоких требований к техническому оснащению. Долгосрочные результаты этого лечения требуют проведения крупных исследований методом случай-контроль и длительного наблюдения за пациентами. В заключение следует отметить, что суперселективная интервенционная внутриартериальная инфузионная химиотерапия является безопасным и эффективным методом лечения, который значительно снижает скорость потери глаза у детей с ретинобластомой, представляет собой важный прорыв в лечении ретинобластомы и является важной частью стандартизированного комплексного лечения ретинобластомы.