Рак молочной железы является распространенной злокачественной опухолью у женщин и представляет смертельную угрозу для их здоровья. Несмотря на желательность проведения консервативного лечения молочной железы, радикальная мастэктомия остается наиболее подходящим методом хирургического лечения для многих пациенток с раком молочной железы. Отсутствие груди может привести к физическим уродствам и дефектам, негативным эмоциям и как физическому, так и психологическому опустошению для посланницы. Благодаря распространению скрининга и повышению осведомленности о самообслуживании, рак молочной железы можно обнаружить на гораздо более ранней стадии. Поэтому в последние годы лечение рака молочной железы направлено не только на улучшение выживаемости пациенток, но и на реконструкцию молочной железы после эксцизии и ее результаты. Рассматриваются обоснование и сроки реконструкции груди, распространенные способы реконструкции, их преимущества и недостатки, а также факторы, влияющие на реконструкцию.
1. обоснование реконструкции
Женщины, подвергшиеся эксцизии, часто испытывают как физический, так и психологический шок. Физиологический удар для пациентов после радикальной операции включает в себя генерализованный удар, частичную или полную потерю функции груди, потерю чувствительности кожи груди, ограничение движений, ухудшение внешнего вида и проблемы с одеванием. Психологический удар — это, во-первых, беспокойство по поводу рака; во-вторых, эмоциональное опустошение, включая чувство физического уродства, потери женственности и женственности, связанное с отсутствием груди. Для некоторых пациенток последнее является более разрушительным, чем первое, и побуждает женщин, которые перенесли или перенесут радикальную операцию, изучить возможность реконструкции груди [1]. Послеоперационная реконструкция груди может изменить форму тела, повысить жизненный тонус, вернуть женственность и сексуальность, а также помочь пациенткам почувствовать, что у них хорошее качество жизни. Дооперационные оценки участников были ниже, чем в общей популяции из 920 человек аналогичного возраста, а через 12 месяцев после операции все показатели улучшились и сравнялись с показателями общей популяции. Реконструкция груди может изменить форму молочной железы и обеспечить качество жизни без ухудшения прогноза или послеоперационного наблюдения за раком молочной железы [2, 3].
Случаи включали реконструкцию протезами, реконструкцию аутологичными тканями, немедленную реконструкцию и отсроченную реконструкцию. После 10 лет наблюдения было установлено, что частота местных рецидивов рака молочной железы была одинаковой в группах с реконструкцией и без реконструкции, и не было значительной корреляции между послеэксцизионной реконструкцией молочной железы и частотой местных рецидивов рака молочной железы. Исследования показали, что выбор консервативного лечения молочной железы — это скорее вопрос физической эстетики [4, 5]. Послеоперационная реконструкция груди, несомненно, является хорошим вариантом для пациенток, которые опасаются, что иссечение повлияет на их физическую эстетику, но вынуждены использовать его как вариант лечения рака груди. Таким образом, послеоперационная реконструкция — это как медицинское, так и эмоциональное решение.
2. сроки реконструкции
Реконструкция может быть немедленной или отсроченной. Немедленная реконструкция может улучшить результат ревизии и облегчить негативные эмоции после иссечения. Откладывание реконструкции дает пациенту больше времени для принятия решения. В обзоре 121 пациентки с пострадикальной реконструкцией груди Аль-Газал и др[6] показали, что немедленная реконструкция значительно уменьшила тревогу и депрессию, а также имела значительные преимущества с точки зрения образа тела, уверенности, сексуальной привлекательности и удовлетворенности. Немедленное восстановление с большей вероятностью уменьшит негативные чувства и укрепит психическое здоровье. Кроме того, существуют четкие доказательства того, что ни протезирование, ни аутологичная реконструкция не влияют на частоту несчастных случаев или мониторинг рецидивов рака [3, 7]. С хирургической точки зрения, немедленная реконструкция сохраняет важные анатомические структуры, такие как инфрамаммарная кожная складка, имеет высокую степень растяжения кожи груди и позволяет достичь лучших результатов ревизии. По этой причине предпочтительна немедленная реконструкция. Существует также отсроченно-непосредственная реконструкция, при которой одновременно с мастэктомией устанавливается тканевый расширитель для сохранения кожного мешочка молочной железы в ожидании результатов патологоанатомического исследования для определения необходимости радиотерапии. Если радиотерапия не требуется, пациентка подвергается немедленной реконструкции, тогда как в противоположном случае реконструкция откладывается до окончания радиотерапии, сохранение кожного кармана молочной железы обеспечивает лучший результат реконструкции.
3, методы реконструкции
3.1 Реконструкция протеза Современные методы реконструкции протеза включают немедленную реконструкцию стандартными или регулируемыми протезами, двухэтапную реконструкцию экспандерными и постоянными протезами или комбинированную реконструкцию протез-аутогенная ткань.
3.1.1 Немедленная реконструкция с использованием одноразовых имплантатов подходит только для пациенток, у которых маленькая, не обвисшая грудь с качеством кожи и мышц, которые
хорошо. Недостатком является то, что результат ревизии средний, и многим пациентам требуется некоторая корректировка. Этот метод реконструкции не получил широкого распространения.
3.1.2 Расширитель помещается под мышцу (обычно под pectoralis major и serratus anterior) во время двухэтапного реконструктивного иссечения расширителя-постоянного протеза. После заполнения расширителя до целевого объема и достаточного расширения тканей (обычно через 3-6 месяцев или после завершения адъювантного лечения), расширитель может быть удален в два этапа для установки постоянного протеза. Двухэтапная реконструкция экспандер-постоянный протез стала наиболее распространенным методом реконструкции протеза [8].
3.1.3 Мастэктомия с комбинированным протезированием и аутогенной реконструкцией тканей При мастэктомии удаляется большой участок кожи, сложные рубцы и поврежденные радиотерапией кожа и мышцы для формирования нерасширяющегося мешочка [9]. В вышеуказанных случаях недостаточно кожно-мышечного мешка для проведения расширения с комбинированной реконструкцией аутологичными тканями (обычно лоскутом latissimus dorsi). Использование дополнительных аутологичных тканей при реконструкции протеза удлиняет оперативное время, увеличивает сложность процедуры и повышает риск осложнений в дорсальной донорской зоне. Поэтому комбинированная реконструкция с помощью протезов и аутогенных тканей обычно показана только для очень подходящих пациентов.
3.2 Выбор несъемного протеза Несъемные протезы классифицируются в зависимости от их формы, текстуры оболочки и материала наполнения. Существует два основных типа грудных имплантатов: солевые имплантаты и силиконовые имплантаты. Наиболее распространенные формы — каплевидная или круглая. Оболочка всех имплантатов изготавливается из силикона и может быть разделена на имплантаты с гладкой поверхностью и имплантаты со специальной поверхностью. Протез со специальной поверхностью является скачком вперед в технологии протезирования и снижает частоту возникновения периостальной контрактуры. По сравнению с солевыми имплантатами, грудь, восстановленная с помощью силиконовых имплантатов, мягче, ощущается более естественно и лучше сохраняет свою форму. В течение последних 20 лет существовали заблуждения и споры о безопасности силиконовых имплантатов. Только в ноябре 2006 года после многолетних тщательных многоцентровых клинических исследований и ретроспективного анализа многочисленных данных Управление по контролю за продуктами и лекарствами США пришло к выводу, что силиконовые имплантаты безопасны и эффективны для общего использования при реконструкции груди, коррекции врожденных деформаций груди и косметическом увеличении груди [10]. В настоящее время ясно, что силиконовый гель и грудные имплантаты не являются канцерогенными и не вызывают иммунных или неврологических нарушений или других системных заболеваний [11-13]. Наиболее вероятным риском является утечка силикона в местные ткани [14]. Хотя этот риск не установлен, пациенты, сомневающиеся в безопасности силиконовых протезов, обычно выбирают солевые протезы.
3.3 Реконструкция аутологичными тканями Реконструкция груди аутологичными тканями предполагает использование тканей из других частей тела пациентки для реконструкции овечьей груди, создавая естественную проекцию груди.
3.3.1 Техника лоскута TRAM лоскут transverserectus (поперечный разрез
Абдоминально-мышечный лоскут (TRAM) состоит из кожи, подкожной клетчатки и одной или обеих прямых мышц живота и передней ножны и подразделяется на опрокинутый TRAM-лоскут и свободный TRAM-лоскут (также известный как свободный лоскут с перфоратором артерии нижней брюшной стенки). Прямая мышца живота имеет двойное кровоснабжение из глубокой верхней брюшной артерии и глубокой нижней брюшной артерии, и кровоснабжение перевернутого лоскута происходит из глубоких верхних брюшных сосудов, тогда как свободный лоскут использует глубокую нижнюю брюшную артерию в качестве анастомозирующего сосуда.
Свободный лоскут используется в качестве сосуда для анастомоза. Связанный мышечный лоскут перемещается через подкожный туннель между грудью и животом в квадрант груди. Свободный лоскут требует точного выделения глубоких подбрюшных артериовенозных сосудов в прямой мышце живота, рассечения сосудов дистальнее и анастомоза с внутренними грудными или дорсальными грудными сосудами. Реконструкция трансферного лоскута осуществляется путем безопасного и точного пошива. Дефектную прямую мышцу живота подшивают к передней прямой мышце живота, при необходимости используя искусственную заплату. После ушивания кожи в брюшной полости остается только низкий горизонтальный рубец, а пупок возвращается на соответствующую кожу [15, 16].
3.3.2 Ограничения в использовании абдоминальных тканей В нижней части живота у пациентов, реконструированных с использованием абдоминального лоскута, должно быть достаточно кожи и подкожной клетчатки. У пациентов с тонким телом брюшные лоскуты не являются хорошим вариантом. Противопоказаниями к использованию абдоминальных лоскутов являются перенесенные в прошлом операции на брюшной полости, такие как абдоминопластика, липосакция, открытая холецистэктомия или другие крупные операции на брюшной полости, которые могут уменьшить объем кожи и тканей лоскута или нарушить кровоснабжение абдоминальной группы. Другие относительные противопоказания включают ожирение, курение, тромбоз в анамнезе и другие серьезные системные заболевания.
3.3.3 Другие аутологичные тканевые лоскуты К другим донорским областям аутологичных тканей относятся спина, ягодицы и бедра. Микрохирургическая техника и оборудование необходимы для лоскутов бедра, лоскутов надключичной артерии или лоскутов нижней ягодичной артерии. Лоскут latissimus dorsi не предъявляет никаких микрохирургических требований, но объем реконструированной ткани из лоскута latissimus dorsi обычно недостаточен и требует реконструкции в сочетании с протезом.
4. преимущества и недостатки
Все реконструктивные методы сопряжены с повышенным риском несчастных случаев по сравнению с иссечением. Пациенты и их лечащие врачи должны взвесить преимущества и недостатки каждого подхода, чтобы принять наиболее подходящее решение.
4.1 Преимущества реконструкции с помощью протезов заключаются в более коротком операционном времени (от 1 до 2 ч), отсутствии донорских рубцов и осложнений. Очевидными недостатками являются длительное время реконструкции грудного гребня и необходимость нескольких амбулаторных визитов для завершения расширения расширителя и второй операции для завершения имплантации протеза. К ранним осложнениям относятся инфекция, гематома и обнажение протеза [17], а к поздним — капсулярная контрактура, утечка или разрыв протеза, инфекция или другие осложнения, которые могут привести к удалению или замене протеза [18]. Частота осложнений значительно выше у пациентов с радиотерапией в анамнезе или получивших послеоперационную радиотерапию [17-19]. Для таких пациентов лучшим вариантом является реконструкция аутологичными тканями. Окончательный результат реконструкции протезом менее идеален, так как гребень протеза имеет слишком круглую форму и не создает естественную, слегка обвисшую грудь, иногда требуется ревизионная операция на контралатеральной груди для улучшения двусторонней симметрии груди. Наиболее ярким преимуществом аутологичной реконструкции является то, что за одну процедуру создается более мягкий, естественно слегка опущенный и более натурально выглядящий гребень груди [20]. Лоскут TRAM также используется для косметической хирургии живота. Недостатками являются более длительное оперативное время (5-10 ч), большая кровопотеря, более длительный восстановительный период, относительно высокая частота некроза пересаженной кожи и подкожной клетчатки, а также возможность образования донорской области
соответствующие проблемы, такие как дополнительное рубцевание, ослабление брюшной стенки, выпячивание брюшной стенки или инцизионная грыжа [21, 22]. Опрокинутый лоскут TRAM прост и относительно короток в исполнении, но имеет большой дефект прямой мышцы живота и соответственно повышенный риск возникновения инцизионной грыжи или выпячивания брюшной стенки. Из-за скручивания верхушки кровоснабжение относительно плохое, и лоскут подвержен некрозу и жировому некрозу [23]. Основное преимущество свободного лоскута заключается в том, что требуется меньшее количество донорской мышцы, что позволяет использовать аутологичную ткань и снижает количество осложнений. Бесплатный TAMP
лоскута используется только небольшая часть прямой мышцы живота, в то время как для перевернутого TRAM-лоскута требуется почти вся прямая мышца живота. Свободный лоскут обычно дает лучший результат реконструкции, поскольку в подкожном тоннеле между грудью и животом нет избытка мышц [22]. Свободный лоскут имеет лучшее кровоснабжение, что способствует уменьшению некроза жира [23]. Недостатки заключаются в том, что свободная пересадка тканей увеличивает оперативное время, а сосудистый анастомоз требует микрохирургических навыков и оборудования и несет риск тромбоза.
5. завершение реконструкции
5.1 Реконструкция соска-ареолы Реконструкция соска-ареолы может восстановить реалистичную и естественную форму груди. Недавние исследования Cocquyt et al [24] показали, что немедленная кожесохраняющая реконструкция свободным лоскутом нижней брюшной артерии или реконструкция лоскутом TRAM дает лучший результат, чем лечение с сохранением груди. Реконструкция соска и ареолы обычно выполняется примерно через 3 месяца после реконструкции груди, после того как обе груди достигли стабильной симметрии, и включает реконструкцию формы и цвета. Верхняя ткань реконструированной груди обычно используется для создания естественно приподнятого соска, а окраска соска и ареолы может быть выполнена с помощью техники татуажа после заживления раны.
5.2 Ревизионная хирургия Многие реконструированные груди не соответствуют форме и размеру контралатеральной груди, и ревизионная хирургия может улучшить внешний вид реконструированной груди и двустороннюю симметрию груди. Ортодонтическая операция может быть проведена одновременно с реконструкцией соска и ареолы. Ревизионная хирургия также включает подтяжку, уменьшение и увеличение контралатеральной груди.
6. вопросы радиотерапии
Для пациенток с раком молочной железы, которым требуется радиотерапия, реконструкция с помощью протезов не является хорошим вариантом. Радиотерапия может влиять на заживление ран и вызывать потерю объема тканей [25]. Ткани, пораженные радиотерапией, часто трудно поддаются расширению, поэтому возрастает риск инфекции, необходимости расширения и обнажения протеза [26]. Поэтому реконструкцию груди после радиотерапии лучше всего проводить с использованием аутологичной ткани.
Немедленная реконструкция аутологичной ткани не рекомендуется пациенткам, которым требуется послеоперационная лучевая терапия, так как последующая лучевая терапия может иметь непредсказуемый эффект на реконструкцию аутологичной ткани. 102 пациентки с раком молочной железы были изучены Tran et al [27] на предмет влияния лучевой терапии на реконструкцию молочной железы свободными TRAM лоскутами. 102 случая были включены в исследование, 32 в группе с немедленной лучевой терапией после реконструкции и 70 в группе с завершенной реконструкцией после лучевой терапии, со средними сроками наблюдения в Ранние осложнения включали тромбоз, частичную или полную потерю лоскута, некроз кожи и трудности местного заживления ран.
Ранние осложнения включали тромбоз, частичную или полную потерю лоскута, некроз кожи и трудности местного заживления ран, а поздние осложнения — некроз жира, потерю ткани лоскута и контрактуру лоскута. Результаты показали отсутствие значительной разницы между двумя группами в отношении ранних осложнений и значительную разницу в отношении поздних осложнений, с частотой возникновения 87,5% и 8,6% соответственно, что говорит о том, что влияние радиотерапии на реконструкцию груди лоскутом является долгосрочным и что реконструкция должна быть отложена до окончания радиотерапии для пациентов, которым требуется послеоперационная радиотерапия. Часть пациентов, которые, как ожидалось, не нуждались в радиотерапии до операции, но которым она потребовалась по результатам окончательной патологии, завершили немедленную реконструкцию. Однако это не означает, что реконструкция провалилась. Влияние радиотерапии и физического состояния пациента различно, поэтому влияние радиотерапии на конечный результат реконструкции противоречиво. Тщательное наблюдение необходимо только для своевременного выявления осложнений.
7. Резюме
Наиболее распространенными методами реконструкции являются реконструкция с использованием экспандер-протеза и реконструкция с использованием TRAM-лоскута, которые предлагают отличные возможности для восстановления груди, близкой к нормальной, у женщин с агенезией молочной железы. Сроки и метод реконструкции определяются рядом факторов, таких как форма и размер исходной груди, расположение и тип опухоли, наличие аутологичной ткани для реконструкции, возраст, общее состояние пациентки и тип адъювантного лечения. Разработка плана реконструкции требует участия пациента и хирурга-онколога, патолога и пластического хирурга, чтобы пациент был лучше информирован об имеющихся вариантах и мог сделать официальный и индивидуальный выбор. На практике, однако, окончательное решение часто зависит от предпочтений пациента. Пациенты, которые понимают особенности метода реконструкции и делают индивидуальный выбор, могут добиться наилучшей ревизии, наибольшего удовлетворения и лучшего качества жизни [20, 28]. Предполагается, что реконструкция груди будет становиться все более популярной среди пациенток и цениться практикующими врачами, а методы реконструкции будут развиваться.