Клинический анализ 21 случая спонтанной эмфиземы средостения (Spontaneous pneumomediastinum, SPM) встречается редко и обычно считается доброкачественным поражением с самоограничивающимся течением. Этиология, диагностика и лечение 21 случая СПМ в этой группе ретроспективно проанализированы в надежде предоставить опыт для клинического лечения. 1. Материалы и методы Эта группа из 21 пациента с СПМ, госпитализированных с января 2000 по декабрь 2010 года в нашу больницу, была исключена по причине травмы, инфекции и медицинского происхождения. Диагноз был установлен на основании клинических симптомов, признаков, физического обследования и соответствующих вспомогательных исследований, таких как рентгенография грудной клетки или КТ грудной клетки. Процесс госпитализации сопровождался клиническим наблюдением, изучением рентгенограммы грудной клетки и КТ грудной клетки, применением антибиотиков, а случаи с подозрением на разрыв пищевода и трахеи исключались с помощью эзофагографии и трахеоскопии. После клинической и визуализационной оценки пациенты были выписаны выздоровевшими после исчезновения симптомов и поглощения газа. 1 месяц амбулаторного наблюдения и 1 год наблюдения по телефону для выявления последствий, рецидивов и повторных случаев, вызванных провоцирующими факторами, такими как астма. 2. Результаты В этой группе был 21 пациент, 14 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых составил 26,4 года (12-76 лет). В качестве потенциальных факторов восприимчивости мы рассматривали заболевания легких: 4 случая бронхиальной астмы, 3 случая хронической эмфиземы, 2 случая пневмонии, 2 случая пневмомедиастинума и 2 случая комбинированного пневмоторакса (61. 9% в целом); в качестве способствующих факторов рассматривались недавние действия, непосредственно приведшие к развитию эмфиземы средостения, 3 случая приступообразного кашля, 1 случай приступообразной рвоты и 1 случай после напряженной физической нагрузки (23,8% в целом); идиопатический без предрасположенности или способствующих факторов 3 случая (14,3% в целом). Большинство пациентов имели одно или несколько клинических проявлений: боль в груди в 13 случаях (61,9%), одышка в 7 случаях (33,3%), дисфагия в 5 случаях (23,8%), боль в горле в 2 случаях (9,5%), отсутствие явных симптомов в 2 случаях (9,5%), подкожная эмфизема в 15 случаях (71,4%), признак Хаммана в 2 случаях (9,5%), напряжение в 2 случаях (9,5%) и отсутствие напряжения в 19 случаях (90,5%). 19 случаев (90,5%). Эзофагограмма и трахеоскопия были использованы для исключения разрыва пищевода и трахеи в 1 случае в каждом. В одном случае был выполнен разрез в надгрудинной ямке, в одном — комбинированный разрез в надгрудинной ямке на более очевидном месте подкожной эмфиземы, а в двух случаях было выполнено закрытое дренирование комбинированного пневмоторакса через грудную полость. Средний срок пребывания в стационаре составил 8,2 дня (4-31 день). Амбулаторный осмотр через 1 месяц и наблюдение по телефону в течение 1 года не выявили рецидивов. Спонтанная медиастинальная эмфизема (СПМ) — это скопление газа в средостении без очевидной причины. Заболеваемость СПМ низкая, около 1/800-45000, и она встречается у молодых взрослых, чаще у мужчин, чем у женщин [2]. Исходя из наличия или отсутствия напряжения, ее можно разделить на два типа: тоническую и нетоническую. Напряженная медиастинальная эмфизема встречается редко, но ее симптомы более тяжелые и могут быть обусловлены разрывом крупных дыхательных путей и поступлением большого количества газа в средостение, в результате чего в средостении возникает высокое давление, которое может серьезно повлиять на функции дыхания и кровообращения и вызвать серьезные последствия [3]. Точная этиология СПМ до сих пор не установлена, в отечественной и зарубежной литературе приводится множество факторов предрасположенности и способствующих факторов, таких как сильный кашель и рвота, физические нагрузки, роды, судороги, приступы бронхиальной астмы, употребление алкоголя, наркотиков и вдыхание токсичных веществ. Заболевания или симптомы, которые могут вызвать внутригрудную гипертензию, напрямую связаны с частотой возникновения этого заболевания [4]. Медиастинальная эмфизема часто не имеет значимых клинических проявлений и легко пропускается или откладывается в диагностике [5]. При наличии сопутствующих симптомов, таких как высокое подозрение на медиастинальную эмфизему, диагноз должен быть поставлен как можно скорее. Основными клиническими симптомами являются боль в груди, а также боль в горле, дисфагия, трудности при приеме пищи, дискомфорт в области шеи, постоянный кашель и одышка. Подкожная эмфизема в шейной части грудной клетки является одним из характерных проявлений медиастинальной эмфиземы, у некоторых из них может быть признак Хаммана с отдаленными сердечными шумами, и очень редко с сопутствующим пневмотораксом и пневмоперикардом [6]. При дифференциальной диагностике необходимо расширить кругозор и полностью учесть соответствующие факторы, такие как сердце, легкие, пищевод, кости и мышцы, в чем могут помочь полный анамнез, тщательное физикальное обследование, электрокардиография, визуализация и эндоскопия. Объективная основа для диагностики эмфиземы средостения в первую очередь основывается на визуализации. Наиболее часто используются рентгенограммы грудной клетки из-за их простоты и быстроты [7], с оговоркой, что без боковой рентгенограммы грудной клетки диагноз будет пропущен примерно в половине случаев. Это связано с тем, что когда объем эмфиземы более ограничен, она часто выглядит как полупрозрачная тень в виде линии или полосы за грудиной на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, в то время как на боковой рентгенограмме она более очевидна. КТ грудной клетки в последние годы стала надежным методом диагностики и оценки исхода [8]. С ее помощью можно не только определить анатомическое расположение эмфиземы средостения, но и уточнить диагноз примерно в 30% случаев, которые не могут быть подтверждены на рентгенограммах грудной клетки. Она может быть использована в клинически подозрительных случаях, случаях с скрытой этиологией и сопутствующей легочной патологией, тем самым обеспечивая основу для диагностики и лечения. Инвазивные методы обследования, такие как респираторная и желудочно-кишечная эндоскопия и эзофагография, могут быть использованы для исключения разрывов трахеи и пищевода, но существует риск усугубления травмы во время операции, поэтому они не являются обязательными [9]. Тем не менее, они показаны при физических нагрузках с физическим контактом, сильном кашле, сильном подозрении на злоупотребление наркотиками, особенно при лихорадке, потливости и повышении лейкоцитов, в любом случае, когда изначально существует высокое подозрение и когда необходимо исключить разрыв пищевода и перфорацию трахеи. У пациентов остаются разногласия по поводу профилактического применения антибиотиков, при этом в большинстве литературных источников сообщается, что обычно требуется применение цефалоспорина широкого спектра действия в течение как минимум одного дня, особенно в случаях высоко подозрительной инфекции. За осторожное применение антибиотиков выступают и некоторые ученые, которые считают, что они могут маскировать некоторые истинные проявления инфекции [10]. При лечении СПМ, по данным зарубежной литературы, в большинстве случаев проводится амбулаторное лечение без госпитализации, а пациенты с бронхиальной астмой, легочными инфекциями, пневмотораксом и подозрением на инфекцию средостения госпитализируются, в то время как в некоторых случаях предлагается немедленная госпитализация или ускоренный курс диагностики и лечения. Среди госпитализированных пациентов, те, у кого нет напряженной медиастинальной эмфиземы, отсроченного пневмоторакса и сдавления дыхательных путей, лечатся консервативно с помощью постельного режима и кислорода, в то время как тем, у кого массивная подкожная эмфизема, требуется разрез и дренаж газа, большинство из них могут быть выписаны в течение нескольких дней, а рецидивы редки. Учитывая, что в большинстве случаев это заболевание имеет доброкачественное течение, с точки зрения снижения экономического бремени для пациентов можно попытаться проводить амбулаторное наблюдение за ненатянутой эмфиземой средостения, за исключением случаев с неизвестным диагнозом, основных заболеваний, требующих специального лечения, и случаев, когда нельзя исключить возможность перфорации органа, что требует дальнейшего обследования и госпитализации. В заключение следует отметить, что СПЖ в большинстве случаев имеет самоограничивающееся клиническое течение с в целом хорошим прогнозом. Боль в груди является основным симптомом, но клинические признаки обширны и требуют тщательного сбора анамнеза для выявления факторов предрасположенности и способствующих факторов, а также внимания к дифференциальной диагностике. Одной рентгенографии грудной клетки часто бывает недостаточно, и для дальнейшего подтверждения диагноза следует использовать КТ грудной клетки. Мы выступаем за проведение вспомогательных обследований, таких как эзофагограмма, эзофагоскопия и трахеоскопия, только в случае необходимости. Вопрос о госпитализации и принятии активных лечебных мер должен решаться индивидуально в зависимости от различных условий. При ненапряженной эмфиземе средостения кислородная терапия может способствовать поглощению газа в средостении, и ответ на консервативное лечение хороший; однако развитие напряженной эмфиземы средостения может быть быстрее и опаснее, и подкожная эмфизема может распространиться на шею, щеки, грудную стенку и обе верхние конечности, а также распространиться на талию и промежность через рыхлую забрюшинную ткань. Поэтому необходимы инвазивные меры, такие как дренаж газа.