【Обзор】.
Существует два типа гипофосфатемического и гипокальциемического рахита (витаминD-рахит). В данном разделе описывается более распространенный гипофосфатемический рахит, также известный как семейная гипофосфатемия или почечный гипофосфатемический рахит. Это заболевание характеризуется.
(i) низким содержанием фосфора в крови, которое не реагирует на нормальные дозы витамина D;
(ii) повышенным содержанием фосфора в моче;
(iii) плохое всасывание кальция из кишечника и пониженное или нормальное содержание кальция в моче;
④ Симптомы рахита появляются после первой недели жизни;
⑤ медленный рост, но нормальный рост у детей старшего возраста.
Этиология
Вследствие снижения всасывания фосфора почечными канальцами. Кишечное всасывание кальция и фосфора плохое, и фосфор в крови снижается до 0,65-0,97/ммоль/л (2-3 мг/дл), а кальций-фосфорное произведение ниже 30, поэтому кости плохо кальцифицируются.
Генетика показывает сцепленное с полом доминантное наследование. Пациенты мужского пола могут передавать заболевание только девочкам. Больные женского пола могут передавать заболевание как мальчикам, так и девочкам. Число пациентов женского пола велико, но симптомы заболевания мягкие, и у большинства из них наблюдается только низкий уровень фосфора в крови без явных рахитических изменений скелета. У мужчин заболеваемость низкая, но симптомы более тяжелые. Иногда некоторые случаи заболевания являются аутосомно-рецессивными. Некоторые случаи спорадические, и семейный анамнез заболевания отсутствует.
Клинические проявления
Симптомы обнаруживаются только тогда, когда нижние конечности начинают нести вес в возрасте почти одного года, и самыми ранними симптомами часто являются «О»-образные ноги или «Х»-образные ноги в начале заболевания, в то время как другие признаки рахита очень слабые. Часто он остается незамеченным родителями. В более тяжелых случаях наблюдаются прогрессирующие деформации костей и множественные переломы, сопровождающиеся скелетными болями, особенно в нижних конечностях, и даже невозможностью ходить. При тяжелых деформациях в основном страдает рост тела в длину. Плохое качество зубов, зубная боль, легкая потеря и регенерация зубов.
Рентгеновские снимки костей показывают различную степень рахита, причем активные и восстанавливающиеся поражения существуют одновременно, наиболее легко обнаруживаются в бедренной и большеберцовой костях. Лабораторные показатели в основном показывают низкий уровень фосфора в крови, в основном около 0,65 ммоль/ч (2 мг/дл), в то время как кальций в крови может быть в пределах нормы или низким. Мочевой рутин и функция почек были в норме, аминокислоты в моче отсутствовали. Скорость почечной канальцевой реабсорбции фосфора снижена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциация между этим заболеванием и рахитом с дефицитом витамина D заключается в следующих особенностях.
(1) Потребление витамина D превышает общую потребность, а активные рахитические изменения скелета все еще проявляются;
② В возрасте от 2 до 3 лет сохраняются признаки активного рахита;
③После введения 400 000 — 600 000 МЕ витамина D перорально или внутримышечно, фосфор в крови детей с общим D-дефицитным рахитом повышается в течение нескольких дней, а рентгенограммы длинных костей показывают улучшение в течение 2 недель, в то время как у пациентов с этим заболеванием таких изменений не наблюдается;
④ Гипофосфатемия часто встречается у членов семьи и характерна для анти-D рахита с низким содержанием фосфора.
Это заболевание также следует дифференцировать от гипокальциемического антивитаминного D рахита. Последний, также известный как витамин D-зависимый рахит, встречается реже, поскольку почки испытывают дефицит 1-гидроксилазы и не могут синтезировать 1,25(OH)2D. Начало заболевания начинается через несколько месяцев после рождения и часто сопровождается мышечной слабостью и ранним появлением тиков рук и ног. Кальций в крови снижен, фосфор в крови нормальный или слегка пониженный, хлорид в крови повышен, может наблюдаться аминоацидурия. Несмотря на лечение обычными дозами витамина D, рахит все еще проявляется на рентгеновских снимках длинных костей. Необходимо увеличить количество витамина D до 10 000 МЕ в день или дигидротахистерола (ДГТ) 0,2-0,5 мг, чтобы увидеть эффект. Было установлено, что лечение 0,25-2 мкг 1125(OH)2D3 является лечебным. Заболевание обычно имеет аутосомно-рецессивный характер. Кроме того, это заболевание необходимо дифференцировать от синдрома Фанкони и почечного тубулярного ацидоза.
Описание лечения
Принцип лечения заключается в предотвращении деформации костей и поддержании как можно более высокого уровня фосфора в крови, выше 0,97 ммоль/л (3 мг/дл), что способствует кальцификации костей. Поддерживать нормальный темп роста, а также избегать возникновения высокого уровня кальция в моче и высокого уровня кальция в крови из-за токсичности витамина D. Преимущества и недостатки различных мер кратко описаны ниже.
① Только пероральный фосфат: Чтобы повысить уровень фосфора в крови до нормального уровня, часто требуется прием фосфатных препаратов. Как правило, 18 г дигидрогенфосфата натрия и 145 г дигидрогенфосфата натрия, добавить воды до 1000 мл, по 15-20 мл каждый раз, 5 раз в день. 2г фосфора (прото-вегетарианского фосфора) ежедневно. Фосфатные препараты трудно принимать на вкус и они легко осложняются диареей. Для лучшего всасывания фосфора в кишечнике лучше одновременно давать витамин D или DHT.
② Фосфат и витамин D вместе: доза витамина D от 1 до 50 000 МЕ/день, максимум 100 000 МЕ/день. Витамин D очень легко накапливается в жире в организме, до тех пор, пока после симптомов отравления не будет обнаружено большое количество запасов, поэтому легко вызвать отравление. DHT похож на продукты витамина D, в организме после гидроксилирования роль витамина D, в организме жир не легко накапливается, не легко отравление, безопаснее. Начальные 2 — 4 недели нужно давать дозу, близкую к 2 мг / д, после только 0,5 — 1,5 мг / д поддержания количества может контролировать болезнь. После лечения щелочная фосфатаза плазмы снижается до нормы, но фосфор в крови продолжает оставаться низким, поэтому его следует принимать с фосфатными препаратами. Фосфатные препараты фосфата калия более приятны на вкус, например, при самостоятельном приеме могут снижать уровень кальция в крови. Лучше проводить лечение препаратом 1,25(OH)2D30,75-1μg/d плюс фосфат.
Для предотвращения избытка кальция в крови следует проверять 24-часовой уровень кальция в моче и креатинина мочи каждые 1-3 месяца. Нормальное соотношение кальция в моче и креатинина в моче составляет от 0,15 до 0,3. Если это соотношение превышает 0,4, то доза витамина D или DHT слишком высока и ее следует снизить на ранней стадии, чтобы уменьшить вероятность токсичности. Некоторые люди выступают за использование диуретиков, таких как дигидрохлоротиазид 1,5-2 мг/кг/день, принимаемых перорально в разделенных дозах, что позволяет избежать гиперкальциемии и может значительно повысить концентрацию фосфора в крови.