Возрастная макулярная дегенерация, также известная как возрастная макулярная дегенерация, в основном встречается у людей старше 45 лет, и ее распространенность увеличивается с возрастом, в последних исследованиях она составила 15,5% у людей старше 50 лет.
1. факторы риска возрастной макулярной дегенерации
Согласно исследованиям некоторых известных эпидемиологических групп в США и Австралии, факторы риска возрастной макулярной дегенерации следующие: возраст, диетические привычки, воздействие света, история курения, история гипертонии, семейная история, гиперхолестеринемия, различие по полу и расе (больше кавказцев), история сердечно-сосудистых заболеваний и др.
2. Этиология
Причина ее развития до сих пор не ясна, но принято считать, что она связана с генетикой, хроническим фотоповреждением, неправильным питанием, системными заболеваниями, такими как сердечно-сосудистая и дыхательная системы, и другими факторами окружающей среды.
3.Типирование
(1) Сухая возрастная макулярная дегенерация: также известна как неэкссудативная возрастная макулярная дегенерация или атрофическая возрастная макулярная дегенерация, относится к макулярной области без кровоизлияний, составляет около 80% — 85%.
(2) Влажная возрастная макулярная дегенерация: также известна как экссудативная возрастная макулярная дегенерация, относится к наличию неоваскуляризации и кровотечения, составляет около 15%.
4.Патогенез
С возрастом пигментный эпителий сетчатки становится нефункциональным, в нем накапливается внутриклеточный материал, внеклеточный матрикс аномально накапливается в базальной мембране, а между пигментным эпителием и мембраной Бруха скапливается много эозинофильных веществ, образуя стекловидные бородавки. Бородавки стекловидного тела вызывают различную степень дегенерации, гиперплазии или атрофии пигментного эпителия, мембраны Бруха и зрительных клеток, а также изменяют проницаемость мембраны Бруха для питательных веществ, заставляя пигментный эпителий сетчатки реагировать на метаболические нарушения, что приводит к атрофии пигментного эпителия сетчатки, мембраны Бруха и хороидальных капилляров, которая медленно прогрессирует до атрофической возрастной макулярной дегенерации (или сухой макулярной дегенерации); она может также Это также может вызвать утолщение коллагена в мембране Бруха и разрыв постэластического слоя, в результате чего хороидальные капилляры проникают в субпигментный эпителий или субнервный эпителий через трещины в мембране Бруха, формируя хороидальную неоваскуляризацию. Из-за структурных особенностей неоваскуляризации обязательно произойдет утечка и кровотечение, что приведет к формированию экссудативной возрастной макулярной дегенерации или возрастной макулярной дегенерации влажного типа.
5. Фундус-проявления
(1) Сухая возрастная макулярная дегенерация: возникает в основном у пожилых людей старше 50 лет, имеет медленное начало, и зрение пациента снижается бессознательно. По мере постепенной атрофии и дегенерации наружного слоя сетчатки, пигментного эпителия, мембраны Бруха, хороидальных капилляров и других слоев, в заднем полюсе дна в начале заболевания можно увидеть желтовато-белые округлые стекловидные бородавки разного размера, которые могут сливаться, с гиперплазией или атрофией пигментного эпителия, потерей центрального вогнутого светового рефлекса, нарушением пигментации в заднем полюсе и дальнейшим появлением четко очерченной зоны атрофии, напоминающей карту. На поздних стадиях хороидальные капилляры в этой области атрофируются, и можно увидеть крупные открытые хороидальные сосуды.
(2) Экссудативная возрастная макулярная дегенерация: клиническим проявлением является внезапная потеря зрения в одном глазу, искажение зрения или появление центрального темного пятна, которое может появиться в другом глазу через более длительный период времени. В заднем полюсе глаза наблюдаются субретинальные кровоизлияния и экссудация, в которых иногда видны серовато-желтые очаги, которые могут быть неоваскулярными. Кровоизлияние располагается под нейроэпителием или под пигментным эпителием, последний темно-красный или даже черный со слегка красноватым краем, в то время как могут быть поверхностные ярко-красные кровоизлияния, иногда с бородавками стекловидного тела рядом, а область поражения может быть приподнятой. На флуоресцентных ангиограммах хорошо заметен гиперфлуоресцентный неоваскулярный рисунок на ранних стадиях, известный как типичная неоваскуляризация, а у некоторых пациентов нет четких границ, известный как оккультная неоваскуляризация, которая быстро пропускает флуоресцеин, ее границы нечеткие и она остается относительно гиперфлуоресцентной на поздних стадиях ангиограммы. Ангиография с индоцианиновым зеленым более полезна для определения морфологии хороидальной неоваскуляризации. Если большое количество поверхностного кровоизлияния может попасть в стекловидное тело, что приводит к скоплению крови в стекловидном теле, в дно нельзя заглянуть. Со временем макулярное кровоизлияние механизируется, образуя дискообразный рубец и полную потерю центральной зрительной функции.
6. Лечение
(1) Атрофическая возрастная макулярная дегенерация: определенного лечения не существует.
(2) Экссудативная возрастная макулярная дегенерация: целью лечения является закрытие хороидальной неоваскуляризации под сетчаткой. В 1990-х годах для успешного удаления субретинальной неоваскуляризации использовалась хирургия стекловидного тела, но из-за повреждения пигментного эпителия сетчатки и клеток зрительного нерва зрительные функции после операции не улучшились, и по сравнению с группой наблюдения не удалось предотвратить потерю зрения, а хирургических осложнений было значительно больше.
a. Фотодинамическая терапия (ФДТ) Широко используется применение фотосенсибилизаторов, которые специфически связываются с эндотелиальными клетками хороидальной неоваскуляризации и активируются при облучении светом определенной длины волны, чтобы вызвать реакцию фотоокисления, которая убивает эндотелиальные клетки, тем самым достигая эффекта разрушения хороидальной неоваскуляризации. Однако все еще существует вероятность рецидива поражения, и для наблюдения за эффективностью лечения необходимо длительное клиническое наблюдение.
b. Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) Суть ТТТ заключается в тепловой терапии, при которой используется инфракрасный лазер 700-900 нм или лазер ближнего инфракрасного диапазона для глубокого проникновения и меньшего повреждения других тканей, особенно нейроэпителия, для закрытия хороидальной неоваскуляризации.
c. Анти-VEGF лекарственная терапия Основными из них, используемыми в офтальмологии, являются бевацизумаб (bevacizumab) и ранибизумаб (ranibizumab), которые в этом году успешно прошли клиническое лечение экссудативной возрастной макулярной дегенерации, что является большим достижением.
7. Профилактика
Возникновение макулярной дегенерации может быть связано с токсическим эффектом накопления света, поэтому следует избегать вредного воздействия света и носить затемняющие очки для занятий при сильном освещении. В последние годы появились сообщения о лазерном лечении бородавок стекловидного тела с целью предотвращения дальнейшего развития возрастной макулярной дегенерации, однако необходимы дальнейшие наблюдения за эффективностью.