В последние годы, по мере старения населения и улучшения медицинских условий, доля пожилых людей среди хирургических пациентов увеличивается, и лечение вальвулярных заболеваний у пожилых стало важной темой в хирургии клапанов, а поражения аортального клапана у пожилых имеют свои особенности в этиологии и клиническом ведении. С июня 1996 года по декабрь 2006 года в нашей больнице было выполнено 75 операций по замене аортального клапана у пациентов старше 60 лет, и клинические особенности этой группы случаев представлены ниже.
1. клинические данные
1.1 Общая информация Диагноз 75 случаев в этой группе был подтвержден клиническим обследованием, рентгенографией, эхокардиографией и коронарной ангиографией. 52 случая были мужскими и 23 — женскими; их возраст колебался от 60 до 77 лет, в среднем 66,8 лет.
1.2 Предоперационные поражения Дегенеративные поражения в 43 случаях; ревматические заболевания клапанов в 25 случаях; бактериальный эндокардит в 6 случаях (включая 2 случая с комбинированным диастазом аортального клапана, 2 случая с комбинированным ревматическим заболеванием клапанов и 1 случай с комбинированным дефектом желудочковой перегородки); сифилитическое поражение клапанов сердца в 1 случае. Было 5 случаев чистого аортального стеноза, 24 случая недостаточности аортального клапана и 46 случаев стеноза аортального клапана с недостаточностью. Было 28 случаев гипертонии, 16 случаев сахарного диабета, 10 случаев коронарной атеросклеротической болезни сердца, 3 случая недостаточности трехстворчатого клапана, 2 случая открытого протока артериолы, 1 случай дефекта межжелудочковой перегородки, 1 случай некоронарной аневризмы синуса и 1 случай дилатации восходящей аорты. Эхокардиография показала фракцию выброса (ФВ) 0,70 в 16 случаях. Классификация NYHA: 3 случая I класса, 54 случая II-III класса и 18 случаев IV класса сердечной функции.
1.3 Процедура В условиях общей анестезии, умеренной гипотермии и экстракорпорального кровообращения интраоперационная защита миокарда обеспечивалась путем использования холодного кристаллоидного раствора St. Thomas для параллельной перфузии в 5 случаях, холодного раствора, содержащего кровь 4:1, для параллельной перфузии в 56 случаях, раствора, содержащего кровь, для ретроградной перфузии в 9 случаях и раствора, содержащего кровь, для параллельной плюс ретроградной перфузии в 5 случаях.
Механические клапаны использовались в 51 случае, включая 27 двустворчатых клапанов St. Jude (в том числе 8 клапанов HP и 2 клапана RegentTM), 14 клапанов Sorin и 10 супрааннулярных клапанов Sorin; биологические клапаны использовались в 24 случаях, включая 22 клапана Edwards Lifesciences и 2 клапана Medtronic. Шунтирование коронарных артерий было выполнено в 10 случаях, включая 3 случая с 1 ветвью, 6 случаев с 2 ветвями, 1 случай с 3 ветвями, 3 случая трехстворчатой вальвулопластики, 2 случая закрытия швов PDA, 1 случай устранения дефекта желудочковой перегородки, 1 случай устранения аневризмы коронарного синуса и 1 случай частичного протезирования восходящей аорты.
Продолжительность интраоперационного экстракорпорального кровообращения варьировала от 59 до 245 минут, в среднем 95,38 минут, а продолжительность блокады аорты варьировала от 35 до 162 минут, в среднем 66,8 минут. 45 случаев были реанимированы автоматически, 30 случаев были реанимированы с помощью электрической дефибрилляции, и один случай был реанимирован после 5 раз электрической дефибрилляции. Все они получали положительные инотропные препараты для поддержания переходного периода после реанимации.
2. Результаты
Во всей группе не было ни одного случая хирургической смерти. Основными осложнениями в раннем послеоперационном периоде были: аритмии в 29 случаях, низкий сердечный выброс в 5 случаях, почечная недостаточность в 10 случаях, дыхательная недостаточность в 5 случаях, преходящие психиатрические симптомы в 2 случаях и повторное вскрытие грудной клетки для остановки кровотечения в 1 случае. После лечения все осложнения улучшились. Послеоперационное наблюдение осуществлялось в основном в амбулаторных клиниках. 9 случаев были потеряны, при этом процент наблюдения составил 88%, а средний срок наблюдения — 52 месяца (3-116 месяцев), и у всех восстановилась внутренняя функция I-II степени через 6 месяцев после выписки. Было три случая поздней смерти, один случай смерти от кровоизлияния в мозг, один случай смерти от злокачественной опухоли и один случай внезапной смерти, причина которой была неизвестна.
3. Обсуждение
3.1 Этиология Хотя ревматическая болезнь сердца по-прежнему является основной причиной возрастных заболеваний клапанов в Китае, простое поражение аортального клапана вследствие ревматической лихорадки встречается относительно редко. Среди 75 случаев в этой группе только 25 случаев (33,3%) имели ревматические причины, в то время как 43 случая (57,3%) имели дегенеративные поражения аортального клапана, показывая, что дегенеративные поражения являются основной причиной простых поражений аортального клапана у пожилых людей. Кроме того, у нескольких пациентов был бактериальный эндокардит, но в этих случаях чистый первичный эндокардит встречался редко, а у большинства из них были вторичные инфекции на основе ранее существовавшего заболевания сердца, что в конечном итоге привело к острой и тяжелой недостаточности аортального клапана, распространенной причине смерти при вальвулярных заболеваниях, которой следует уделять достаточное внимание. Из шести пациентов с поражением аортального клапана вследствие инфекции в этой группе у двух был комбинированный диастаз аортального клапана, у двух — комбинированное ревматическое заболевание клапанов, а у одного — комбинированный дефект межжелудочковой перегородки. Один случай в этой группе был подтвержден патологоанатомическим исследованием и лабораторной диагностикой как сифилитический. Согласно нашим последним клиническим данным, наблюдается тенденция к увеличению сифилитического макрососудистого поражения сердца, что должно быть признано.
По мере технического совершенствования хирургии клапанов и коронарной хирургии, замена клапана с шунтированием коронарной артерии еще больше снизила операционную смертность у пожилых пациентов с комбинированным заболеванием коронарных артерий, при условии, что коронарная артерия была четко определена до операции. Мы регулярно проводим коронарную ангиографию перед прямым внутрисердечным просмотром у пациентов мужского пола старше 50 лет и у пациентов женского пола старше 55 лет. В случае данной группы пациентов этот тест тем более необходим, что.
(1) У пациентов с тяжелыми поражениями аортального клапана также может наблюдаться ишемия миокарда, симптомы которой схожи с ишемической болезнью сердца;
(2) Патогенетические факторы дегенеративного заболевания аортального клапана у пожилых людей схожи с факторами атеросклероза, и общепризнано, что патогенез дегенеративного заболевания аортального клапана — это атеросклероз аортального клапана;
(3) Асимптоматическая или нормальная электрокардиограмма у пожилых пациентов не исключает возможности сочетанного заболевания коронарных артерий. В этой группе было 10 случаев комбинированного коронарного стеноза, что составило 13,3%, что было значительно выше, чем в группе не пожилых людей, и все они перенесли трансплантацию коронарных артерий одновременно с заменой аортального клапана, с хорошими результатами.
3.3 Выбор протеза клапана Выбор протеза клапана сердца до сих пор является предметом дискуссий. Мы применили 24 биопротеза клапанов у пациентов в возрасте ≥65 лет и пока не обнаружили ни одного случая отказа биопротеза клапана, но из-за небольшого количества случаев и короткого периода наблюдения, о долгосрочных результатах еще предстоит узнать. Из 51 механического клапана, использованного в этой группе, было имплантировано в общей сложности 20 клапанов St. jude HP и новейшие надклапанные клапаны RegentTM и Sorin, которые, как мы убедились, являются хорошим решением проблемы малых аортальных колец у пациентов, позволяя избежать необходимости расширения кольца и значительно упростить процедуру, особенно у пожилых пациентов. При использовании супрааннулярного клапана Sorin необходимо соблюдать осторожность при установке протеза, чтобы не перекрыть отверстие коронарной артерии и не вызвать трудности при повторном входе и деканюляции.
3.4 Особенности хирургического и периоперационного лечения
(1) Дегенеративное заболевание аортального клапана у пожилых людей часто сопровождается значительной кальцификацией клапана и кольцевой мышцы, причем кальцифицированные бляшки часто вовлекают стенки аорты и подклапанного пространства, передний митральный клапан и мембрану перегородки.
(2) Поскольку ткани аорты у пожилых людей менее прочные и менее эластичные, разрез аорты должен быть выбран правильно, на 1,5 см выше кольцевой мышцы, чтобы избежать низкого разреза аорты, который может затруднить гемостаз. При ушивании разреза аорты следует избегать натяжения. Для пациентов с расширенной восходящей аортой и тонкой стенкой аорты мы используем нить 4-0 Prolene с непрерывным швом с обеих сторон войлока, что значительно уменьшает кровотечение из разреза.
(3) Сердечно-сосудистая система у пожилых людей менее податлива, поэтому в раннем послеоперационном периоде необходимо строго контролировать артериальное давление, особенно после пробуждения от наркоза, прием лекарств и стимуляция аспирацией могут вызвать резкие колебания артериального давления, что может привести к кровотечению из-за разрывов в сшитых частях стенки аорты, где структура ткани хрупкая.
(4) Своевременное лечение аритмий, частота аритмий в этой группе составила 38,7% (29/75), что было значительно выше, чем в группе не пожилых людей и группе без замены аортального клапана за тот же период. Мы регулярно оставляли временные электроды эпикардиального кардиостимулятора на месте во время операции на случай непредсказуемого события; послеоперационное внимание уделялось восполнению ионов калия и магния и корректировке газов крови, а также подбирались соответствующие антиаритмические препараты, чтобы минимизировать вред от аритмии.
(5) Уделяйте внимание контролю уровня глюкозы в крови. После операции необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови, чтобы поддерживать уровень глюкозы в крови на уровне 6-9 ммоль/л.