Полная транспозиция больших сосудов (ТГА) является наиболее распространенной клинической формой цианотического врожденного порока сердца у новорожденных. Она связана с тяжелой гипоксемией при рождении, и 80% детей умирают в течение 2 месяцев, если не получают хирургического лечения. Внутриаортальная транспозиция (включая процедуры Seening и Mustard) при ТГА не устраняет анатомические пороки сердца, а долгосрочное наблюдение выявляет значительно более низкую фракцию выброса правого желудочка, постнагрузку и реактивность миокарда, а также большую восприимчивость к аортальной регургитации, аритмиям и остановке сердца.1 Первая успешная артериальная транспозиция (ASO) была выполнена Jatene[2] в 1975 году, а позже — Lecompte. С модификациями Lecompte, ASO стала процедурой выбора для лечения ТГА. Через 2 недели после рождения начинается физиологическое снижение давления в легочной артерии и уменьшается давление в левом желудочке. Без своевременного вмешательства может возникнуть дисплазия левого желудочка, влияющая на потребность в давлении в циркуляции тела; если она сопровождается большим дефектом межжелудочковой перегородки, это может легко привести к патологической легочной гипертензии у ребенка. Таким образом, лучшее время для лечения ТГА с помощью АСО — первые 2 недели жизни [3]. Castaneda et al [4] начали проводить операцию реверсии пульса у новорожденных с транспозицией больших артерий в 1983 году. Ниже рассматривается прогресс процедуры АСО при неонатальной ТГА. Чжан Цзевэй, отделение кардиохирургии, Детская больница, Медицинская школа Чжэцзянского университета
1 Предоперационная подготовка
1.1 Всестороннее понимание патофизиологии сердца ребенка О том, родился ли ребенок недоношенным, сообщается в литературе. Развитие и функция печени, почек, легких и мозга, наличие других пороков развития в сочетании с ТГА, анатомия коронарных артерий и наличие инфекции по-прежнему являются факторами риска для проведения процедуры [5]. У новорожденных катетеризация, как правило, не рекомендуется, и основным методом исследования сердечной патологии является УЗИ сердца. (4) отсутствие тяжелой трехстворчатой и митральной регургитации; (5) отсутствие порока коронарной артерии, влияющего на трансплантат. Последующее наблюдение показало, что взаимосвязь между анатомическим расположением больших сосудов, величиной разницы в диаметре легочной аорты, состоянием аортолегочного клапана и анатомическим типом коронарной артерии являются факторами высокого риска послеоперационной аортальной регургитации, обструкции восходящей аорты, легочного стеноза и коронарного стеноза. Было высказано предположение, что вышеуказанные критерии могут быть смягчены, что конфигурация и давление левого желудочка и легочное сосудистое сопротивление могут быть улучшены с помощью медицинской терапии, а некоторые стенозы легочного клапана и путей оттока левого желудочка и пороки развития коронарных артерий могут быть устранены хирургическим путем [4]. Также было высказано предположение, что с дальнейшим пониманием сложных форм коронарных артерий и дальнейшим совершенствованием коронарных анастомозов, АСО можно будет выполнять при ТГА любого типа коронарных артерий.
1.2 Открытие артериального протока улучшает сердечно-легочную функцию у детей Многие авторы сообщают о применении пролилбестрола (ПГЕ1) у новорожденных с протокозависимыми врожденными пороками сердца с 1970-х и 1980-х годов.7 ПГЕ1 расширяет мелкие легочные артерии и артериальные протоки, увеличивая объем крови, возвращающейся в левое предсердие, тем самым повышая давление в левом предсердии и шунтируя оксигенированную кровь из левого предсердия в правое предсердие и правый желудочек через овальный канал или дефект межпредсердной перегородки. насыщение кислородом в аорте увеличивается, тем самым улучшая гипоксемию. ПГЕ 1 также снижает давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление за счет прямого расширения легочного микрососуда[8].
1.3 Другие виды предоперационной подготовки Низкопоточная назальная катетерная ингаляция кислорода, обычно 25%-30% концентрации кислорода, чтобы избежать высокой концентрации кислорода, которая может вызвать спазм артериального катетера, что приведет к синдрому низкого сердечного выброса и усугублению заболевания. За 1 день до операции следует назначить дексаметазон, чтобы уменьшить воспалительную реакцию, вызванную экстракорпоральным кровообращением, и максимально улучшить физиологическое состояние ребенка[3] .
2 Хирургический подход
2.1 Рассечение свободной аорты Тимус новорожденного имеет большие размеры и может быть частично или полностью удален, если он мешает проведению хирургической операции; если нет, то его удаление не рекомендуется для сохранения иммунной функции. Перед хирургической операцией необходимо понять взаимосвязь между положением аорты и легочной артерии и разницей в диаметре между этими двумя крупными сосудами и анатомией коронарной артерии. Идеальное положение крупных артерий — передне-заднее, но часто аорта располагается немного переднее справа, а легочная артерия — немного заднее слева и не мешает соединению крупных сосудов. Восходящую аорту осторожно освобождают до венечной или левой подключичной артерии, а левую и правую легочные артерии — до первой ветви легочного ствола. Адекватное освобождение аорты и легочных артерий не только облегчает канюляцию аорты, реконструкцию магистральных и легочных артерий и коронарную трансплантацию, но и лечение других сопутствующих заболеваний, таких как сужение дуги аорты (COA) [9]. В случае повреждения во время коронарной трансплантации левая подключичная артерия может быть использована для восстановления коронарной артерии.
2.2 Создание экстракорпорального кровообращения Существует два метода создания экстракорпорального кровообращения: (1) аорта, верхняя полая вена и нижняя полая вена канюлируются отдельно для запуска экстракорпорального кровообращения. Это в основном показано в случаях комбинированного дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и СОА. (2) Канюляция аорты и канюляция верхней полой вены. Поскольку во время операции организм находится в состоянии низкого кровотока и низкой перфузии, канюляция верхней полой вены в сочетании с внутрисердечной аспирационной трубкой для забора крови из нижней полой вены полностью обеспечивает возврат системной венозной крови в аппарат экстракорпорального кровообращения, быстро устраняет дефект межпредсердной перегородки (ASD) и малый VSD мембраны, а затем закрывает разрез правого предсердия и выполняет транспозицию аорты, сокращая этапы интубации и экономя время процедуры. Гипотермия, методы низкого потока или остановки кровообращения могут снизить энергетический метаболизм ребенка, уменьшая потребности организма в кислороде и помогая сохранить мозг и миокард. Однако замедленная воспалительная реакция, вызванная гипотермией, низким потоком или прекращением кровообращения, может привести к недостаточности органов, нарушению развития мозга, медленному согреванию, изменению микроциркуляции и повреждению клеток [11]. Во время нормотермического экстракорпорального кровообращения температура тела ребенка поддерживается на уровне 35-36°C. Горячая жидкость для защиты миокарда вливается каждые 10 мин в течение 1 мин или временно, если миокард электрически активен, а послеоперационная модифицированная ультрафильтрация проводится в плановом порядке.
2.3 Трансплантация коронарных артерий Трансплантация коронарных артерий является ключевым моментом в АСО. Маленькое детское сердце гораздо меньше сердца взрослого, а миокард более гидратирован и нежен. Внутрисердечная хирургия требует большей деликатности и точности. Чрезмерные и неумелые манипуляции могут вызвать кровотечение и травму коронарных артерий и эпикарда, все это может привести к стенозу и сдавлению коронарных артерий, что приведет к инфаркту миокарда или внезапной смерти [13]. Основная техника пересадки коронарной артерии: коронарную кнопку вырезают как можно большего размера, даже почти всю стенку аорты, включая отверстие коронарной артерии, для формирования большой коронарной кнопки с целью удлинения коронарной артерии. Коронарные артерии с нормальным ходом обычно нужно освобождать только от коронарного ствола, тогда как коронарные артерии с аномальным ходом петли обычно нужно освобождать до начала первой ветви коронарной артерии, чтобы избежать перекручивания или вытягивания во время трансплантации [14]. Несколько методов трансплантации при сложных пороках развития коронарных артерий: (1) разрез легочной артерии «живой пластинкой»: подходит для раннего ветвления коронарной артерии, особенно в случае раннего ветвления конической ветви левой коронарной артерии[15] (2) метод «выпуклого окна»: подходит для коронарных артерий с отсутствием или коротким коронарным стволом или несколькими отверстиями (3) техника расширения перикарда или капюшона легочной артерии: может использоваться в случаях, когда аорта и легочная артерия не соответствуют по размеру, а коронарный трансплантат может вызвать или вызвал искажение или ишемию, требующую корректировки положения коронарного анастомоза[17]; (4) интрамуральный коронарный трансплантат: пуговица, содержащая два коронарных отверстия, поворачивается, или интрамуральная ветвь отсекается, так что два отверстия оказываются на определенном расстоянии друг от друга и затем трансплантируются отдельно [14]; (5) трансплантация коронарной артерии in situ: подходит для любого вида порока развития коронарной артерии, а также взаимоотношений расположения аорты и легочной артерии [18]. Коронарный анастомоз за рубежом обычно выполняется швами 5-0 или 6-0 Prolene, а в Китае обычно используются швы 6-0 или 7-0 Prolene. После завершения наложения нового аортального анастомоза тщательно проверяют перфузию левой и правой коронарных артерий после их вентиляции и открытия, чтобы убедиться, что миокард имеет красный цвет и нет темных участков ишемии. С улучшением и совершенствованием хирургических методов трансплантации коронарных артерий, хотя они больше не являются независимым фактором хирургического риска, травма и деформация во время трансплантации коронарных артерий, компрессия после трансплантации и деформированные коронарные артерии остаются важными причинами отдаленных повторных операций и смерти от ишемии миокарда [19]. Chang et al [15, 17] пришли к выводу, что выбор соответствующего положения коронарной кнопки после завершения неонатального аортального анастомоза значительно уменьшил возникновение плохого смещения коронарной артерии и снизил осложнения и смертность коронарных трансплантатов.
2-4 Сокращение времени операции и своевременное открытие аорты Juan et al [5] сообщили, что время экстракорпорального кровообращения, время блокады аорты и время остановки сердца являются факторами риска других сопутствующих заболеваний после операции АСО, поэтому рекомендуется максимально сократить время операции, оперировать умело, усилить защиту миокарда, согреть и открыть новую аорту после реконструкции, чтобы сердце начало биться раньше. Послеоперационное восстановление функции левого сердца является основой для оценки успеха операции. Мониторинг давления в левом предсердии важен для понимания функции левого сердца, давления в организме и объема циркулирующей крови, поэтому после операции следует регулярно проводить манометрию левого предсердия, причем существует два метода установки манометрической трубки: (1) через межпредсердную перегородку из правого предсердия; (2) непосредственно из левого ушка, стараясь не повредить левую верхнюю легочную вену.
2.5 Использование кардиостимуляторов является основной причиной возникновения аритмий из-за отека миокарда, плохой перфузии миокарда, сниженного энергетического метаболизма миокарда и нарушений внутренней среды, вызванных стрессовыми стимулами, такими как экстракорпоральное кровообращение и хирургическое вмешательство. Некоторые из этих аритмий, хотя и не имеют клинических симптомов, могут вызвать фатальные осложнения, такие как обморок, инсульт и внезапная смерть. Поэтому для снижения частоты возникновения послеоперационных аритмий целесообразно регулярно устанавливать кардиостимуляторы у детей с комбинированным ВПС, тщательно контролировать ритм и своевременно лечить их медикаментами или постоянным кардиостимулятором.
3 Послеоперационный простой
3.1 Поддержание стабильности кровообращения Поскольку миокард находится на ранних стадиях сердечной реанимации и левый желудочек начинает перенастраиваться на физическое кровообращение, вазоактивные препараты можно вводить в конце сердечного сокращения. Поддерживайте давление в левом предсердии (LAP) на уровне 6-10 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), центральное венозное давление (CVP) на уровне 7-13 емил О, среднее артериальное давление (MAP) на уровне 40-70 мм рт. ст., разность пульса >15 мм рт. ст. и сердечный ритм 135-190 уд/мин. Добутамин и добутамин вводится непрерывно со скоростью 3-5 г/(кг/мин). Если артериальное давление все еще трудно поддерживать, при наличии отеков и малого количества мочи, можно добавить эпинефрин 0,03-0,50 г/(кг/мин), милринон 0,30-0,75 г/(кг/раен) и активный кальций 1 мл/(кг/ч) [19]. Комбинация вазоактивных препаратов оказывает положительный инотропный эффект, расслабляя и расширяя гладкую мускулатуру артериальных и венозных сосудов, снижая сопротивление кровообращения в теле и легких, увеличивая кровенаполнение миокарда и снижая работу миокарда. Пациенту следует ввести центральный статический насос для откачки тромбоцитов, человеческий протромбиновый комплекс для остановки кровотечения и фицетин для нейтрализации гепарина. ЧСС следует поддерживать на уровне 0,30-0,35, чтобы избежать низкого сердечного выброса, капиллярной утечки и задержки натрия [21].
3.2 Отсроченное закрытие грудной клетки (ОЗГК) Концепция послеоперационного закрытия грудной клетки была введена Риахи и другими [22] в 1975 году и впервые была использована у взрослых после операций на открытом сердце для удержания грудины открытой, чтобы уменьшить симптомы сдавления сердца. McElhinney и другие [23] пришли к выводу, что ОЗГК является эффективным решением проблемы сдавления средостения после кардиохирургии новорожденных. Обычное закрытие грудной клетки сдавливает сердце и
влияет на кровообращение; артериальное давление и насыщение кислородом у ребенка нестабильны, и компрессия грудной клетки может быть открыта в любой момент; можно рассмотреть вопрос о проведении РСК с использованием вспомогательных устройств, таких как экстракорпоральная мембранная оксигенация легких (ЭКМО), чтобы помочь сердечной и легочной функции после операции [24]. У новорожденных два опорных стержня длиной 3-4 см изготавливаются из трубок для экстракорпорального кровообращения или шприцев объемом 5 мл, на концах которых вырезаются выемки для фиксации грудины, и опорные стержни крепятся к краю грудины нерассасывающимися швами. Полость грудины изолируется от внешнего мира двумя способами: (1) путем относительно непрерывного сшивания краев кожи стернотомии; (2) путем непрерывного сшивания краев кожи заплатой Gore-tex и последующего покрытия их прозрачной силиконовой пленкой. dSC обычно длится 2-3 дня и выполняется после того, как ребенок гемодинамически стабилен, отек миокарда рассосался, нет кровотечения и вспомогательное оборудование изъято [25].
4 Другие хирургические достижения
4.1 Применение ЭКМО После операции сердечно-легочная функция ребенка плохо восстанавливается, артериальное давление, сердечный ритм, частота сердечных сокращений и насыщение кислородом нестабильны, мочеотделение низкое, осложненное низким сердечным выбросом, обычное лечение неэффективно и ребенок не может быть выведен из экстракорпорального кровообращения, в то время как порок сердца у ребенка исправлен, а поражение легких обратимо, тогда следует рассмотреть возможность применения ЭКМО для поддержки, чтобы заменить задачи легочного газообмена и насосной функции сердца, так что сердце и легкие получают Впервые ЭКМО была применена у новорожденных в 1974 г. Критерии отбора для ЭКМО у новорожденных: гестационный возраст >34 недель, вес >2000 г, отсутствие активного кровотечения и тяжелой коагулопатии, отсутствие фатальных анатомических пороков после операции и обратимой легочной патологии [27]. Для послеоперационной сердечно-легочной поддержки у новорожденных использовалась вено-артериальная (В-А) модель правого предсердия-аорты. После операции, если отключение невозможно, ЭКМО устанавливается с использованием оригинальной сердечной канюли, с прямым переходом от экстракорпорального кровообращения к ЭКМО. Возвращение в отделение для лечения.
4.2 Профилактика токсических реакций на ихтиоспермин В настоящее время, благодаря совершенствованию методов экстракорпорального кровообращения и кардиохирургии, показатели хирургической заболеваемости и смертности значительно снизились, в то время как тяжелые токсические реакции, вызванные ихтиоспермином, становятся важной причиной смерти пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство. Новорожденные с незрелой функцией печени, почек и легких более восприимчивы к токсичности ихтиосперминов. Наиболее распространенными клиническими проявлениями токсичности белка ихтиосперма являются внезапное замедление сердечного ритма, слабость сокращения миокарда, снижение артериального давления, снижение сердечного выброса, повышение легочного сосудистого сопротивления, повышение давления в легочной артерии, повышение давления в дыхательных путях, расширение правого сердца и пенистая кровавая мокрота через 5-10 минут после введения белка ихтиосперма. Основными механизмами токсических реакций на ихтиоспермин являются повреждение миокарда, вызванное непосредственно ихтиоспермином; легочная вазоконстрикция и легочная гипертензия вследствие активации комплемента и иммунных комплексов при аллергических реакциях; снижение давления в циркуляции организма вследствие выработки NO аномальными суррогатами избытка ихтиоспермина [28-30]. Для профилактики и лечения токсических реакций на ихтиоспермин ученые в стране и за рубежом провели множество исследований, основываясь на механизме и патологическом процессе его возникновения, выступая за: (1) мониторинг активированного времени свертывания (ACT)/активированного частичного тромбопластинового времени (AfyITr) и точную дозировку; (2) перекачку человеческого ихтиоспермина из периферических вен или корней аорты в небольших дозах; (3) решительное управление ихтиоспермином. Токсические реакции: при тяжелом синдроме низкого сердечного выброса или остановке сердца немедленно перевести на вторичное вспомогательное кровообращение, одновременно применяя антигипертензивные препараты и положительные инотропные препараты для усиления защиты функций мозга, сердца, легких и почек, и оказывать помощь в течение достаточно длительного времени для полного восстановления функций сердца, легких, почек и сосудов; (4) ввести физетин после того, как сердечный ритм и частота сердечных сокращений ребенка станут стабильными, сокращение сердечной мышцы сильным, кровообращение стабильным и насыщение крови кислородом удовлетворительным; (5 ) использовать низкомолекулярный физетин с низкой токсической реакцией [31-32]. С развитием теории анестезии и хирургического мониторинга, развитием и совершенствованием экстракорпорального кровообращения и хирургических навыков, процент успешных операций при неонатальной транспозиции крупных сосудов будет становиться все выше и выше, и дети, которые ранее были неоперабельны, могут быть спасены. Однако пороки развития коронарных артерий, слабое развитие двух крупных сосудов, комбинированные пороки сердца, длительное экстракорпоральное кровообращение, блокада аорты и остановка сердца все еще являются факторами, влияющими на ход операции. Послеоперационное возникновение коронарного стеноза, аортальной регургитации, стеноза легочной артерии, аритмии и дисплазии нервного развития — вот основные проблемы, которые необходимо решать в хирургии сегодня.
(Zhang Zewei)
5 Ссылки
[1] Szyma^ski P, Hofman P, Lubiszewska B, et a1. Связь между артериальным давлением, пульсовым давлением и функцией правого желудочка после процедуры переключения предсердий при полной транспозиции. После процедуры переключения предсердий при полной транспозиции больших артерий [J].
[2] Jatene A D, Fontes V F, Paulista P P, et al Anatomic correction of transposition of the g reat vessels [J].Thorac Cardiovasc Surg. 1976, 72(3):364 -370
[3] Brian W, Nancy C. Roger B. et al, Selective timing for the arterial switch operation [J]. The Annals of Thoracic Surgery, 2004. 77(5): 1691 -1696
[41 Castaneda, Thomas H J, Steven D, et al Гемодинамические результаты операции артериального переключения у новорожденных с транспозицией больших артерий и интактной желудочковой перегородкой [J]. American Heart Journal, 1985, 1 10(3):704.
[5] Juan A. Hem d ndez G. Valladares C M. et al Risk Factors Associated With ArteriaI Switch Operation For Transposition Of The Great Arteries [J].Revista Espanola de Cardiologia. 2005, 58(7): 815-821
[6] Williams W G McCrindle B W Ashburn D A, et a1. Outcomes of 829 neonates with complete transposition of the great arteries 1 2-1 7 years after repair [J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2003, 24(1):1-10
[7] Host A. Halken S, Kamper J, et al Лечение простагтандином Е1 индуктозависимого врожденного порока сердца: обзор лечения 34 новорожденных [J] Dan Med Bull, 1988, 35(1):81-84
[8] Shen J, He B, Wang B. Влияние липопростагтандина E1 на легочную гемодинамику и клинические исходы у пациентов с легочной артериальной гипертензией [J]. легочной артериальной гипертензии [J]. Chest. 2005, 28(2):714-719
[9] Pocar M, Villa E, Degandt A, et a1. Long-Term Results After P rimarv One-Stage Repai r Transposition of the Great Arteries and Aortic Arch [J] Journal of the American College of Cardiology, 2005, 46(7):1331-1338
[10] Sung S C, Chang Y H. Lee H D, et aI Свободный трансплантат левой подключичной артерии как метод спасения после неудачной пересадки коронарной артерии при операции переключения артерий [J]. [J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.2005, 27(3):515-517
[11] Wypij D, Newbu rger W, Rappapod J, et al Влияние продолжительности глубокой гипотермической остановки кровообращения при сердечном приступе у новорожденных на поздние сроки развития: Бост. нейроразвития: Бостонское исследование по остановке сердца [J] Journal of Thoracic and CardioVascular Surgery.
2003. 126(5):1397-1403
[12] Pouard P, Mau riat P, EK F, et al Нормотермическое кардиопумональное шунтирование и кардиоплегическая защита миокарда при неонатальном артериальном переключении [J]. [J]. European Journal of Cardio-thoracic Surguery, 2006, 30: 695-699
[13] Bartoloni G, Bianca S, Patan e L, et al Патология сужения коронарных сосудов после операции переключения артерий: результаты аутопсии двух пациентов, умерших в течение 3 месяцев после хирургического лечения и вскрытия. в течение 3 месяцев после хирургического лечения и обзор литературы [J] CaraiovascuIar Pathology, 2006, 15(1): 49-54
[14] Sung S C, Chang Y H, Lee H D, et a1. Arterial switch operation fo r transposition of the g reat arte ries with coronary arteries from a single aortic sinus[ J] The Annals of Thoracic Su rgery, 2005, 80(2):636-641
[15] Chang Y H, Sung S C, Lee H D, et al Коронарная реимплантация после неоаортальной реконструкции может дать лучший результат при переключении артерий. Сравнение с открытой «техникой ловушки»[J].The Annals of Thoracic Surgery, 2005. 8O(5):1634-1640
[16] Yamagishi M, Shuntoh K, Fujiwara K, et al «Bay window technique for the arterial switch operation of the transposition of the great артерий со сложными коронарными артериями [J] Ann Thorac Surg, 2003, 75(6): 1769-1774
[17] Tireli E, Korkut A K, Basaran M, et at Имплантация коронарных артерий после реконструкции неоаоГа с использованием «пе рикардиального» переключения [J] Ann Thor Thor Thor Surg, 2003(1769): 1769(174). Значительное влияние на исход операций по переключению артерий[J]
Cardiovasc Surg. 2003. 44(2):173-178.530
[18] Murthy K S, Coelho R, Kulkarni S, et al Операция артериального переключения с коронарной релапаротомией in situ при транспозиции больших артерий с одной коронарной артерией [J]. Европейский журнал сердечно-торакальной хирургии, 2004. 25: 246-249.
[19] Sarris G E, Chatzis A C, Nicolas M, et aI Операция артериального переключения в Европе при транспозиции больших артерий: мультиинституциональное исследование Европейской ассоциации хирургов врожденных пороков сердца [J]. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 2006, 1 32(3): 633-639
[20] Hayashi G, Kurosaki K, Echigo S, et at P ревалентность аритмий и их факторов риска в среднесрочной и долгосрочной перспективе после операции по переключению артерий [J]. Pediat Cardial, 2006, 27: 689-694
[21] Bord S D. Cherry C, Hickey C The arte rial switch p rocedure for transposition of the great arteries [J]. Aorn, 2007, 86(2):211-230.
[22] Hiahi M, Tomatis L A, Schlosser R T Компрессия кардии вследствие закрытия срединной стернотомии в хирургии открытого сердца [J].Chest. 1975. 67: 113-114
[23] McEIhinney D B, Reddy V M. Parry A J, et al Управление и результаты отсроченного закрытия грудины после кардиохирургической операции у новорожденных и младенцев [J] Crit Care Med. 2000. 28: 118O 1,184
[24] Samir K, Misawa Y, Ribe ri A, et aI. Что может быть показателем задержки закрытия грудины после сердечной хирургии [J]? Eu r J Car-diothorac Surg, 2002, 22(3):493-496
[25] Riphagen S, McDougalt M, Tibby S M, et al «Early delayed sternal closure following pediatric cardiac surgery [J].Ann Thorac Surg, 2005, 80(2):678-84.
[26] Ferns S J. Неонатальный инфаркт миокарда и роль экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECM0) [J] Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007, 23(1):334-339
[27] Thiagarajan R R. Экстракорпоральная мембранная оксигенация для помощи сердечно-легочной реанимации у младенцев и детей раннего возраста [J] Circutation, 2007. 24{3): 378-381
[28] Anesth Analg. Протамин способствует ишемии миокарда [J].Anesthesiology. 2005, 103(3):669
[29] Friedman M, Johnson R, Wang S. et al Легочные микрососудистые реакции на протамин и гистамин [J] Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 54(8):506-511
[30] Takakura K, Mizogami M. Fukuda S Протамин сульфат вызывает эндотелий-независимую вазоретаксацию через индуцибельный путь синтазы нит рикоксида [J] Anaesth, 2006, 53(2):162-167
[31] Herr H A, Jobes D R. Tenhav E T Averse events after protamine administration following caraiOpufmOnary bypass in infants and children [J]. Anesth A nalg, 2003, 97(2):283-389
[32] Wu H B, Wang Z W, Cheng D L, et al, Occurrence and management of toxic reactions to fisetin in direct cardiac surgery [J].Chinese Clinical Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2007, 14(3);230-231