[Аннотация
Цель: исследовать эффективность высвобождения периферических нервов в лечении диабетической периферической нейропатии.
Методы: Пятьдесят семь пациентов с диабетической периферической нейропатией, у которых наблюдались симметричные боли, онемение и аномальная чувствительность в обеих нижних конечностях, прошли лечение с высвобождением периферических нервов — общего малоберцового, глубокого малоберцового и заднего большеберцового нервов, и наблюдались в течение 3-7 месяцев.
Результаты: у 71,9% (41 случай) пациентов после операции наблюдалось значительное облегчение онемения нижних конечностей, у 21,1% (12 случаев) — облегчение и у 7,0% (4 случая) — отсутствие изменений. Послеоперационная боль в нижних конечностях значительно уменьшилась в 42,1% (24 случая), ослабла в 52,6% (30 случаев) и не изменилась в 5,3% (3 случая). Краткосрочное наблюдение показало стабильную эффективность и отсутствие рецидивов симптомов.
Заключение: Применение высвобождения периферических нервов может эффективно помочь восстановить чувствительность и облегчить боль у пациентов с диабетической периферической нейропатией.
Ключевые слова] высвобождение периферических нервов, диабетическая периферическая нейропатия
Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) является наиболее распространенным хроническим осложнением сахарного диабета, распространенность которого составляет 60-90%. Патогенез этого заболевания до конца не изучен, и нет способа предотвратить его возникновение. Оно также является основной причиной язв стопы, инфекций и ампутаций. В настоящее время не существует клинически специфических и удовлетворительных методов лечения, кроме строгого контроля гликемии. В нашей больнице с 2004 года 57 пациентов с ДПН были пролечены с помощью высвобождения периферического нерва с очевидными результатами, которые представлены ниже.
Данные и методы
I. Субъекты
Пациенты находились на стационарном лечении в нейрохирургии больницы Медицинского колледжа Пекинского союза с ноября 2004 по май 2005 года. Среди них было 11 пациентов с диабетом 1 типа и 46 пациентов с диабетом 2 типа. 7 пациентов с диабетом 1 типа были мужчинами и 4 — женщинами. Средний возраст пациентов составил 25,8 лет (17-35 лет), а продолжительность заболевания — от 2 месяцев до 3 лет (в среднем 10 месяцев). 21 мужчина и 25 женщин страдали диабетом 2 типа. Средний возраст составил 58,6 лет (46-78 лет), а продолжительность заболевания варьировалась от 4 месяцев до 15 лет, в среднем 4,5 года. У пациентов был хороший гликемический контроль до поступления и стабильный в течение одного месяца (HbA1c <9%). Другие причины нейропатии были исключены. 1. Клиническая картина: У всех пациентов было симметричное онемение и нарушение чувствительности ниже обоих коленей и спонтанная невралгия. 2. Лабораторные тесты: использовался нейропак2, нейропотенциометрический эвокер производства Nihon Kohden, Япония. У 43 из 57 пациентов наблюдалось периферическое нейрогенное нарушение обеих нижних конечностей и замедление скорости нервной проводимости. 49 пациентов имели аномальную двухточечную дискриминацию ниже колена. II. Методы 1. хирургический метод: В этой группе из 57 пациентов было выполнено три релиза периферических нервов - общего малоберцового нерва, глубокого малоберцового нерва и заднего большеберцового нерва на нижних конечностях. Пациента укладывали в положение лежа, делали косой разрез длиной 3 см на 2 см ниже малой головки малоберцовой кости, надрезали кожу полностью, подкожно, отделяли общий малоберцовый нерв рядом с длинным малоберцовым сухожилием, освобождали общий малоберцовый нерв, отсекая часть сухожилия в месте ущемления нерва, и освобождали нервный пучок вдоль поверхности общего малоберцового нерва в дальнем и проксимальном направлении. Затем между двумя первыми пальцами на дорсальной поверхности стопы делается продольный хирургический разрез длиной около 3 см, глубокий малоберцовый нерв перерезается подкожно и выделяется дистально и проксимально по всей длине пучка малоберцового нерва. Наконец, в тарзальном канале делается изогнутый разрез длиной около 6 см, выделяются и защищаются задние большеберцовые артерия и вена и их ветви путем рассечения подкожной кожи и опорной ленты сгибателя, под которой выделяется задний большеберцовый нерв. Пучок нервов рассекается и освобождается в направлении выравнивания нерва. Разрез закрывается внутрикожно и укрепляется прерывистыми швами. 2. оценка эффективности: онемение оценивается как отсутствие, легкое (периодическое), умеренное (сохраняется, но не заметно после отвлечения) и сильное (сохраняется постоянно). Эффективность оценивается по изменению степени онемения после лечения. Снижение оценки >2 считалось значительным облегчением, >1 — ремиссией, 0 — неэффективностью и повышение — ухудшением. Боль оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Уровень боли постепенно повышался от 0 до 10, а эффективность оценивалась по степени снижения VAS до и после операции. ≥80% снижение VAS считалось значительным облегчением, 20-80% — облегчением, Q20% — отсутствием изменений, а повышение VAS — ухудшением. Пациентов также сравнивали по изменениям в двухточечной дискриминации нижних конечностей.
3. последующее наблюдение: все 57 пациентов наблюдались после операции в течение 3-7 месяцев, а скорость нервной проводимости была повторно проверена на 3-месячном контроле.
III. Результаты
1. хирургический эффект: у 71,9% (41 случай) пациентов после операции наблюдалось значительное облегчение онемения нижних конечностей, у 21,1% (12 случаев) — облегчение и у 7,0% (4 случая) — отсутствие изменений. Оценка по шкале VAS снизилась с 7,5±1,5 до операции до 2,1±0,9. Наблюдалась значительная разница (P<0,05) между до- и послеоперационным лечением. У 38 пациентов улучшилась 2-балльная дискриминация по сравнению с дооперационным периодом. Заживление разрезов было отсрочено у 8 пациентов. 2. Результаты наблюдения: Послеоперационное амбулаторное наблюдение в течение 3 месяцев показало, что все пациенты с симптоматическим облегчением были стабильны, без рецидива или ухудшения симптомов; скорость проведения большеберцового нерва составила 32,4±4,6 м/с до лечения и 40,7±3,9 м/с после лечения, со значительной разницей (P<0,05), а скорость проведения малоберцового нерва составила 35,9±3,7 до лечения и 43,3±4,2 м/с после лечения. Скорость проводимости малоберцового нерва составила 35,9±3,7 до лечения и 43,3±4,2 м/с после лечения, со значительной разницей в скорости проводимости по сравнению с таковой до лечения (P<0,05). У 15 пациентов послеоперационное наблюдение составило 7 месяцев, и хирургический исход был стабильным. IV. Обсуждение В последние годы, с повышением уровня жизни, заболеваемость диабетом в Китае значительно возросла. Согласно статистике Министерства здравоохранения в 2004 году, диагноз диабета был поставлен 26 миллионам пациентов и 20 миллионам пациентов с аномальной толерантностью к глюкозе по всей стране. Среди многочисленных осложнений диабета наиболее распространенным является диабетическая периферическая нейропатия (ДПН), частота которой достигает 60-90%. Основной патогенез связан с метаболическими и биохимическими аномалиями, микроангиопатией, иммунными факторами и дефицитом витаминов. В настоящее время большинство методов лечения в стране и за рубежом направлены на контроль сахара в крови, регулирование метаболизма и улучшение микроциркуляции с целью коррекции нейроишемии и гипоксии и повышения функции нервной проводимости. Существуют также антиоксиданты, добавки фактора роста нервов и иммуносупрессивные средства. Однако эффективных клинических методов специфического лечения ДПН не хватает. В данном исследовании для лечения ДПН применялись три процедуры расслабления периферических нервов, и были достигнуты значительные результаты, что открывает новые терапевтические возможности для лечения ДПН. Принципы высвобождения периферических нервов при ДПН следующие: 1. Периферические нервы у пациентов с диабетом подвержены компрессии: периферические нервы начинаются в спинном мозге и иннервируют пальцы рук и ног. В этом тракте имеется несколько анатомических сужений. Например, канал локтевого нерва, запястный канал и тарзальный канал на медиальной стороне лодыжки. Два фактора могут объяснить, почему периферические нервы подвержены компрессии у диабетиков.1 Отек периферических нервов у диабетиков. В норме сахар в крови поступает в нерв для обеспечения энергией и преобразуется во фруктозу, а высокий уровень сахара в крови вызывает накопление фруктозы в периферических нервах диабетиков. Молекулярная формула фруктозы определяет, насколько легко она связывает воду. Поэтому вода попадает в нерв и вызывает отек. Это явление было подтверждено в 1978 году. Если в анатомически узком месте нерва возникает отек, нерв сдавливается и вызывает симптомы.2. У диабетиков нарушена система внутринейронной передачи. Различные нейротрансмиттеры в нерве позволяют передавать важные химические сообщения внутри нерва. Когда нерв повреждается, например, в результате сдавливания, его клеточная мембрана должна быть восстановлена, и эти восстановительные белки должны быть переданы вниз по микротрубочкам внутри нерва. Еще в 1979 году сообщалось, что этот цис-аксоплазматический транспорт в нервах пациентов с диабетом нарушен. В результате поврежденные нервы у больных диабетом с трудом восстанавливаются и, как следствие, развиваются симптомы.3. Взаимосвязь между невропатией и компрессией нервов: Основным симптомом ДПН является потеря чувствительности при подвязочном распределении нервов, обычно симметричная в конечностях, при этом симптомы часто начинаются в стопах. В отличие от этого, при сдавливании нерва часто происходит сдавливание одного нерва, и симптомом является локальное онемение конечности. Разница между онемением, вызванным сдавливанием нерва, и невропатическим онемением является основным фактором, почему врачи раньше считали, что диабетическая периферическая невропатия не вызвана сдавливанием нерва. Многократное сдавливание периферических нервных путей может привести к онемению и покалыванию в перчатках и подвязках. Таким образом, связь между невропатией и компрессией нервов заключается в том, что метаболические нарушения у диабетиков могут привести к невропатии, которая, в свою очередь, может привести к компрессии нервов. На некоторых стадиях процесса заболевания невропатия и сдавливание нервов сосуществуют, но симптомы возникают в результате сдавливания нерва. Исходя из вышесказанного, в данном исследовании для лечения ДПН используется операция по высвобождению периферического нерва, которая может быть выполнена на руке, кисти, ноге и стопе, путем рассечения связок или фиброзной ткани для высвобождения сжатых участков нервного пути. Компрессия нерва устраняется, кровоснабжение нерва улучшается, и нерв получает возможность скользить в ответ на движение соседнего сустава. Освобождение периферических нервов не устраняет периферическую нейропатию, вызванную нарушениями в метаболизме глюкозы. Однако, если после сдавливания нерва выполняется высвобождение периферического нерва, кровоснабжение нерва может быть восстановлено, а симптомы онемения и боли могут быть облегчены или исчезнуть. В этом исследовании эффективность высвобождения периферического нерва при онемении нижних конечностей (значительное облегчение + облегчение) составила 93% как для пациентов с ДПН 1-го, так и 2-го типа. Послеоперационная боль в нижних конечностях наблюдалась в 94,7% случаев. Текущее краткосрочное наблюдение показало, что по мере улучшения кровотока и питания нервов после операции, симптомы пациентов улучшались так же, как и регенерация после травмы нерва. В процессе восстановления пациенты могут снова испытывать сенсорные аномалии, но симптомы в основном отличаются от тех, что были до операции. Приведенные выше результаты схожи с данными Dellon et al. в США, которые показали, что высвобождение периферического нерва привело к облегчению боли и восстановлению чувствительности примерно у 85% пациентов, а их клиническая практика свидетельствует о том, что чем раньше начато лечение, тем лучше функциональное восстановление и даже полное выздоровление у пациентов с диабетической периферической нейропатией. Это исследование предлагает новый подход к лечению ДПН. Результаты этого исследования показывают, что высвобождение периферических нервов у пациентов с диабетической периферической невропатией может изменить естественное течение диабетической периферической невропатии, которая является "прогрессирующей и необратимой". Эта процедура является малоинвазивной микрохирургической процедурой, имеющей множество преимуществ, таких как короткое операционное время, малое количество осложнений, минимальная боль пациента, низкая стоимость и быстрые результаты. Предполагается, что в случае его продвижения он улучшит качество жизни пациентов с ДПН и снизит огромные затраты на лечение ДПН. В то же время, данное исследование было проведено в течение короткого периода времени, а самый длительный послеоперационный пациент наблюдался всего 7 месяцев. Данная работа является предварительным отчетом об исследовании, и для дальнейшего определения эффективности необходимо увеличить количество хирургических случаев и длительный период наблюдения.