Существует множество способов классификации травм грудопоясничного отдела позвоночника. Разные ученые используют различные классификации для описания своих результатов, что затрудняет их сравнение. Причина этого заключается в том, что не существует убедительной схемы классификации травм тораколюмбального отдела позвоночника. Идеальная классификация травм должна давать полное представление о степени повреждения, направлять лечение и прогнозировать исход. В данной статье приводится обзор исследований по классификации и оценке систем балльной оценки травм тораколюмбального отдела позвоночника. I. Теории, связанные со стабильностью повреждений тораколюмбального отдела позвоночника Необходимость хирургического лечения повреждений тораколюмбального отдела позвоночника зависит от стабильности и нестабильности позвоночника после травмы. В конце 1940-х годов Николл[1] предположил, что механическая стабильность позвоночника определяется четырьмя факторами: телом позвонка, межпозвоночным диском, мелкими суставами и межпозвоночными связками, из которых межпозвоночные связки являются наиболее важными. В 1968 году Kelly и Whitesides[3] переосмыслили двухколонную теорию позвоночника и пришли к выводу, что перелом с разрывом является нестабильным переломом независимо от целостности заднего связочного комплекса[4]. В 1982 году Денис[6] предложил трехколонную теорию позвоночника: передняя колонна состоит из передней продольной связки, передней половины фиброзного кольца и передней половины тела позвонка, средняя колонна состоит из задней продольной связки, задней половины фиброзного кольца и задней половины тела позвонка, а задняя колонна состоит из дуги, межпозвоночной связки, надпозвоночной связки, желтой связки и малой капсулы сустава. McAfee et al[7] объединили основные биомеханические исследования и предложили собственную трехколонную теорию позвоночника, в которой средняя колонна состоит из задней продольной связки, задней 1/3 части фиброзного кольца и задней 1/3 части тела позвонка; они считали, что степень повреждения средней колонны и механизм повреждения определяют стабильность позвоночника, и что комплекс задних связок является важным фактором стабильности. важным фактором стабильности. Некоторые ученые-клиницисты определяют стабильность перелома на основании степени кифоза, заполненности позвоночного канала, скорости потери высоты позвонка и неврологической функции, и в соответствии с этим решают, требуется ли хирургическое лечение [8-9]. Поэтому нет единого мнения о понимании стабильности позвоночника и, в частности, ведутся значительные споры о роли мягких тканей в поддержании стабильности позвоночника. Мы считаем, что стабильность при травмах позвоночника должна включать три аспекта, а именно: тело позвонка, мягкие ткани и состояние нервов, один из которых является обязательным, но взаимосвязь между этими тремя аспектами и величина их роли в стабильности могут быть различными и требуют дальнейшего изучения. Во-вторых, система классификации повреждений тораколюмбального отдела позвоночника: 1, основанная на описании морфологии перелома и классификации механизмов повреждения: описание морфологии перелома основано на рентгенологической диагностике, с развитием диагностической радиологии, понимание переломов тораколюмбального отдела также постепенно углублялось, как показано во все более подробной классификации переломов. 1938 г. Watson-Jones [10] разделил переломы тораколюмбального отдела на простые клиновидные переломы, компрессионные переломы и переломы со смещением. В 1949 году Nicoll[1] классифицировал повреждения тораколюмбального отдела позвоночника на четыре основных типа на основе морфологического анализа различных механизмов травмы, а именно: передние клиновидные переломы, боковые клиновидные переломы, переломо-вывихи и переломы дуги. Holdsworth[2] впервые рассмотрел роль связок в поддержании стабильности позвоночника и классифицировал переломы тораколюмбального отдела позвоночника в зависимости от того, был ли поврежден задний связочный комплекс. Denis[6], основываясь на теории трех колонн, классифицировал травмы грудопоясничного отдела позвоночника на четыре основные категории: компрессионные переломы, переломы ремней безопасности, переломы с разрывом и переломо-вывихи, и далее разделил их на 16 подкатегорий. Теория трех колонок и ее классификация широко использовались в клинической практике, особенно пять подтипов переломов отрыва в классификации Дениса, которые до сих пор используются учеными. В связи с различными представлениями о разрывных переломах McAfee et al [7] классифицировали повреждения грудопоясничного отдела на следующие шесть типов, основываясь на собственной трехколонной теории позвоночника: клиновидные компрессионные переломы, стабильные разрывные переломы, нестабильные разрывные переломы, переломы Шанса, повреждения с флексионно-дистракционным переломом и сдвиговые повреждения. С продвижением теории AO/ASIF (Arbeitsge-meinschaft für Osteosynthesefragen/The Association for the Study of Internal Fixation) в клиническую практику, Magerl et al [11] в многоцентровом исследовании На основании многоцентрового рентгенографического и КТ исследования 1400 пациентов с травмами грудного отдела позвоночника была предложена классификация АО. Эта классификация разделила травму на три основных типа: компрессионный, дистракционный и ротационный в соответствии с теорией двух колонн Холдсворта и механизмом травмы, а затем на различные подтипы в зависимости от места перелома, морфологии перелома, повреждения связок и направления смещения, разделив переломы грудопоясничного отдела позвоночника на 3 категории, 9 групп и 27 типов, при этом количество типов достигает 55. Некоторые отечественные ученые также провели большое исследование в этом направлении и предложили свою схему классификации, например, Jin Dadi [12], который классифицировал переломы грудной клетки на три категории в соответствии с механизмом повреждения и патологической морфологией, при этом каждая категория делится на два типа, а каждый тип — на три подтипа, всего 18 типов. Все эти классификации основаны на данных визуализации в сочетании с механизмом травмы пациента и рассматривают только повреждения костных структур, не учитывая повреждения мягких тканей и нервов, и тем более количественную оценку тяжести травмы. Поэтому некоторые ученые разработали [13-15] систему оценки травм грудного отдела позвоночника для количественной оценки тяжести травмы, отражения степени стабильности позвоночника, руководства лечением и прогноза. 2. Система классификации на основе баллов тяжести травмы: McCormack et al[13] предложили классификацию распределения нагрузки (LSC), основанную на изучении причин неудач короткосегментной фиксации педикулярной кости. Сумма трех оценок составляет общий балл LSC, причем чем выше балл, тем нестабильнее перелом. Эта классификация впервые количественно оценила тяжесть травмы, но она также учитывала только переломы позвонков, игнорируя роль повреждений мягких тканей и нервов на стабильность позвоночника. В 2005 году The Spine Trauma Study Group (STSG) в США предложила балл тяжести травмы тораколюмбальной области (TLISS) [14], который был основан на комбинации рентгенограмм, КТ и МРТ исследований и повреждении нервов пациента. В основе TLISS лежали три основных аспекта: (1) понимание механизма повреждения при переломе на основании данных визуализации; (2) целостность заднего связочного комплекса тела позвонка; и (3) неврологический функциональный статус пациента. Позднее STSG усовершенствовала TLISS, заменив субъективный механизм травмы более объективным описанием морфологии перелома, и назвала ее классификацией и оценкой тяжести тораколюмбальной травмы (TLICS) [15]. Конкретные критерии: (1) рентгенологическая картина перелома: 1 — компрессионный перелом; 2 — перелом разрыва; 3 — ротационный перелом; 4 — дистракционный перелом. В случае дублирования берется наивысший балл. (2) Структурная целостность заднего связочного комплекса: 0 баллов при целостности; 3 балла при полном разрыве; 2 балла при неполном разрыве или подозрении на разрыв. (3) Неврологический статус пациента: 0 баллов — отсутствие неврологического повреждения; 2 балла — полное повреждение спинного мозга; 3 балла — неполное повреждение или синдром cauda equina. Сумма баллов составляет общий балл TLICS, причем более высокие баллы означают более тяжелые повреждения. Эта классификация впервые учитывает роль позвонков, связок и нервов в стабильности травмы позвоночника и количественно оценивает тяжесть травмы, что является значительным шагом вперед. Бурштейн [16], написав в редакционном обзоре в журнале The Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS), отметил, что система классификации переломов является, по сути, прикладным инструментом, и что полезность этого инструмента в клинической практике оценивается тем, насколько хорошо он используется разными практикующими врачами в разных условиях. Согласно Audige et al [17], оценка классификации переломов должна состоять из трех этапов: первый этап — оценка валидности и надежности классификации ее авторами; второй этап — многоцентровая оценка валидности и надежности классификации; третий этап — проспективное клиническое исследование для подтверждения ее полезности для клинического ведения и прогноза. Третий этап — проведение проспективных клинических испытаний для подтверждения ее полезности для клинического лечения и прогноза. 1. Оценка надежности и валидности классификации: Надежность отражает способность прийти к одинаковому заключению после ознакомления с данными визуализации одной и той же группы пациентов, используя одну и ту же систему классификации переломов, и подразделяется на межнаблюдательную надежность и согласованность суждений одного и того же наблюдателя в разное время. Валидность относится к степени точности системы классификации в ответе на истинное состояние перелома. Процент соответствия и значение Каппа обычно используются для статистической оценки надежности и валидности классификации [18], при этом значение Каппа >0,75 указывает на хороший уровень соответствия, а <0,50 - на плохой. Xia Liangzheng et al [19] оценивали классификации Denis и Gertzbein, и в результате получили межнаблюдательный средний индекс Kappa: 0,588 для Denis четырех типов и 0,134 для 16 подтипов; 0,603 для Gertzbein трех типов и 0,420 для девяти подтипов. средний индекс Kappa до и после наблюдателей: 0,706 для Denis четырех типа 0,706 и 0,432 для 16 подтипов; Gertzbein тип III 0,746 и 0,511 для девяти подтипов. wood et al [20] оценивали классификации Magerl и Denis, и среднее межнаблюдательное значение Kappa для классификации Magerl типов A, B и C и девяти подтипов составило 0,475 и 0,537. Каппа для классификации Дениса, включающей четыре типа и 16 подтипов, составила 0,606 и 0,173, а показатели соответствия до и после наблюдения составили 0,82 и 0,67 для типов и подтипов по Магерлю, соответственно, по сравнению с 0,79 и 0,56 для классификации Дениса. недостатки. Dai et al [21] провели каппа-анализ классификации распределения нагрузки, где рентгеновские снимки и компьютерные томограммы 45 случаев были оценены пятью наблюдателями, что дало среднюю межнаблюдательную каппу 0,79 в первый раз и 0,84 через три месяца, а также среднюю каппу до и после наблюдения 0,78. Авторы пришли к выводу, что классификация распределения нагрузки имеет хорошую надежность и валидность. Zhang Zhicheng et al [22] оценили 48 переломов грудопоясничного сегмента по системе TLICS и повторно оценили их через 3 месяца, используя взвешенные по Коэну коэффициенты каппа для межсерверного согласия и повторяемости, и рассчитали, что коэффициенты каппа подкатегорий TLICS были между умеренной и высокой надежностью (от 0,43 до 0,72) и что повторяемость системы TLICS была высокой. Было установлено, что коэффициенты каппа системы классификации TLICS находятся между умеренной и высокой воспроизводимостью (0,55-0,76). Диагностическая точность системы TLICS составила 95,1%, чувствительность 87,5% и специфичность 96,8%, и система классификации TLICS была признана высоконадежной и воспроизводимой. 2. Значение классификации в руководстве клиническим лечением и прогнозом: согласно теории трех столбцов Дениса и его классификации[3], все переломы лопаток являются нестабильными повреждениями, которые могут привести к дальнейшему ухудшению неврологической функции и требуют хирургического лечения. Однако многие исследования показали, что консервативное лечение переломов грудной клетки без неврологической травмы редко или никогда не приводит к неврологическим нарушениям, что говорит о том, что эта классификация не имеет большого значения для руководства лечением. Венингер [23] проанализировал данные визуализации и функциональную оценку 136 консервативно леченных компрессионных переломов и переломов грудной клетки и обнаружил, что консервативное лечение было безопасным и эффективным при переломах грудной клетки. Wood [24] опубликовал проспективную рандомизированную контролируемую статью о лечении переломов грудной клетки, в которой 47 пациентов с переломами грудной клетки без неврологической травмы были рандомизированы на хирургическое и консервативное лечение и не обнаружили статистически значимых различий ни в радиологической, ни в функциональной оценке (включая оценку SF-36) между группами хирургического и консервативного лечения. Маккормак [6]. Когда McCormack [6] предложил LSC, он отметил, что эта классификация используется только для выбора метода хирургической фиксации, и что задняя короткосегментная фиксация может быть выполнена при переломах <7 баллов, в то время как при тяжелых переломах с ≥7 баллов только задняя короткосегментная фиксация имеет высокий процент неудач внутренней фиксации. Korovessis et al [26] обнаружили, что в проспективном рандомизированном исследовании 40 пациентов с переломами позвонков L2-4 с оценкой LSC >6 баллов фиксация короткими сегментными педикулярными винтами была неэффективна. В 5-7-летнем проспективном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании Dai et al [27] обнаружили, что фиксация короткими сегментарными педикулярными винтами была безопасной и эффективной при переломах грудного отдела позвоночника с баллом распределения нагрузки ≤6. Классификация LSC полезна для руководства клинической практикой, особенно при выборе сегментов для хирургической фиксации для предотвращения расшатывания, перелома и повторной потери редукции перелома. TLICS [15] рекомендует, чтобы TLICS [15] рекомендует рассмотреть возможность хирургического лечения при оценке ≥5 баллов, нехирургического лечения при оценке ≤3 баллов и либо хирургического, либо нехирургического лечения при оценке 4 балла. Она также рекомендует, чтобы хирургический подход и хирургический подход определялись неврологическим статусом и повреждением заднего связочного комплекса. Система классификации рекомендует: (1) передняя декомпрессия и внутренняя фиксация при неполном неврологическом нарушении из-за передней компрессии; (2) задняя операция при нарушении заднего связочного комплекса; и (3) комбинированный передний и задний подход при неполном неврологическом нарушении и нарушении заднего связочного комплекса. Не было найдено ни одной статьи, в которой бы оценивалось клиническое руководство этой классификации. При лечении травм тораколюмбального отдела позвоночника, помимо повреждений костных структур, необходимо уделять внимание повреждениям мягких тканей, включая связочные структуры и межпозвоночные диски. Игнорирование наличия повреждений мягких тканей часто сказывается на результатах лечения [28]. Ранняя классификация травм основана исключительно на морфологии перелома на рентгенограммах, а о заднем связочном комплексе можно судить только по отделению остистых отростков при физикальном осмотре и на рентгенограммах, что позволяет легко пропустить диагностику повреждений заднего связочного комплекса и дает ограниченные клинические рекомендации и прогноз. Классификация LSC рассматривает стабильность позвоночника только с точки зрения механики передачи силы и не учитывает важность повреждения нервов и мягких тканей для стабильности позвоночника, а также не дает рекомендаций по необходимости хирургического лечения. Классификация TLICS в сочетании с МРТ, особенно с Т2-взвешенными сагиттальными изображениями, значительно более чувствительна в диагностике повреждений заднего связочного комплекса, позволяя всесторонне рассмотреть характер перелома позвоночника, повреждение связок и неврологическую функцию, а также количественно определить степень повреждения. Классификация имеет хорошую надежность и валидность, и может быть использована для руководства клинической работой на основе результатов классификации. Однако классификация все еще нуждается в совершенствовании, особенно в плане того, действительно ли количественные критерии отражают степень стабильности позвоночника, и необходимы клинические испытания для проверки значимости балльной системы классификации в руководстве клиническим лечением и прогнозировании прогноза.