Нормальные менструации и аномальные кровотечения Нормальный менструальный цикл составляет 21-35 дней, в среднем 28 дней; менструация длится 2-8 дней, в среднем 3-5 дней; нормальный менструальный поток составляет 30-50 мл, более 80 мл называется обильной менструацией, а обильная менструация часто сочетается с длительной менструацией и частой менструацией. Длительные менструации — это менструации продолжительностью более 8 дней, а интервал между двумя менструациями составляет менее 21 дня, что называется частыми менструациями. Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются распространенным клиническим симптомом в акушерстве и гинекологии; исходя из 28-дневного менструального цикла, любое кровотечение, которое нельзя назвать менструацией или которое не соответствует нормальному диапазону кровотечений, является АМК; распространенные состояния АМК следующие: обильные менструации: регулярный цикл, но длительные менструации (>8 дней) или обильные менструации (>80 мл); обильные менструации часто сочетаются с длительными и частыми менструациями; под длительными менструациями подразумеваются менструации более 8 дней; интервал между двумя менструациями менее 21 дня считается частой менструацией. мл); чрезмерные менструальные выделения: регулярный цикл, нормальный менструальный период, но чрезмерные менструальные выделения (>80 мл); нерегулярные обильные маточные кровотечения: нерегулярный цикл, длительный менструальный период и чрезмерные менструальные выделения; нерегулярные маточные кровотечения: нерегулярный цикл, менструальный период может быть длительным, но не слишком обильным. (ii) Причины аномальных маточных кровотечений Нарушения нейроэндокринной системы; ДУБ; заболевания, связанные с опухолями матки, такие как лейомиома, полипы эндометрия, рак эндометрия, рак шейки матки и саркома матки; заболевания, связанные с беременностью, такие как внематочная беременность, различные виды самопроизвольных абортов, а также кровотечения в середине и конце беременности; заболевания, связанные с воспалением, такие как эндоцервицит, цервицит и старческий вагинит; и планирование семьи, такое как аборт, аномальные кровотечения, вызванные абортом, медикаментозным абортом, внутриматочной спиралью; заболевания, связанные с EMS; симптоматические маточные кровотечения, такие как заболевания крови, почечная недостаточность, прием оральных антикоагулянтов и лечение HRT и т.д., могут вызвать маточное кровотечение. Абляция эндометрия при аномальных маточных кровотечениях Аномальные маточные кровотечения являются распространенным и частым заболеванием, угрожающим здоровью и качеству жизни женщин; традиционная операция ТАХ травматична, сопровождается осложнениями, большинство резецированных маток не имеют органической патологии; абляция эндометрия (ЭА) является новой малоинвазивной технологией в области гинекологии в современную эпоху, в лечении заболевания одновременно, чтобы иметь возможность ЭА — это развивающаяся малоинвазивная технология в области гинекологии, которая позволяет вылечить заболевание с сохранением матки, не разрушая анатомию тазового дна и не влияя на эндокринную функцию яичников. Механизм действия ЭА при лечении аномальных маточных кровотечений: разрушение всего слоя эндометрия (функционального и базального) и части расположенной под ним ткани миометрия, вследствие чего эндометрий не может регенерировать, и достижение цели — аменореи или уменьшения менструаций. (А) Эволюция и развитие удаления эндометрия В 1948 г. внимание гинекологов привлек первый случай «синдрома травматической аменореи», вызванного сильным разрушением эндометрия; в начале 1970-х годов в полость матки стали вводить газы фтор и закись азота, пытаясь разрушить эндометрий путем замораживания. Затем в полость матки стали вводить расширяющийся шар с горячей водой, пытаясь разрушить эндометрий путем физического нагрева; одновременно с этим в полость матки вводили химический элемент радий, вызывающий стойкую аменорею за счет радиационного повреждения эндометрия радиоактивными элементами. Однако в связи с техническими ограничениями того времени указанные методы были отменены, так как не могли полностью разрушить эндометрий или сопровождались другими серьезными осложнениями. После 1980-х годов в клинике стала применяться гистероскопическая методика удаления эндометрия, получившая название «стандартная методика удаления эндометрия» благодаря своей интуитивности, возможности одновременного лечения сосуществующих поражений в полости матки и хорошему терапевтическому эффекту. (2) Стандартное иссечение эндометрия (СЭЭ) Первое поколение методики иссечения эндометрия — это гистероскопическая операция под прямым контролем зрения. Первое поколение техники удаления эндометрия — это гистероскопическая операция под прямым зрением: TCRE (трансцервикальная резекция эндометрия) и RBA/LEA (роликовая/лазерная абляция эндометрия). Хотя формы TCRE и RB/LEA различны, глубина и объем разрушения эндометрия в них в основном одинаковы. Хотя формы действия TCRE и RB/LEA различны, глубина и масштабы разрушения эндометрия у них в основном одинаковы. Цели лечения ЭА: ① обильные менструации/нормальные маточные кровотечения, неэффективность медикаментозного лечения; ② пациентки нуждаются в сохранении матки и не имеют надежды на репродукцию; ③ матка ≤ 10 недель беременности; ④ предоперационная гистероскопия и биопсия эндометрия для исключения предраковых или раковых изменений эндометрия; ⑤ обильные менструации в сочетании с сердечными, печеночными, легочными, почечными и другими заболеваниями внутренних органов, а также те, кто не переносит гистерэктомию. Особенности СЭА: прямой обзор, оператор может охватить объем деструкции эндометрия и одновременно удалить сопутствующие поражения в полости матки; гистологическое исследование иссеченных тканей и т.д.; операция требует давления и перфузионной среды — возможны сопутствующие осложнения; операция сложная и требует высоких технических требований. Общая эффективность СЭА: меноррагия контролируется в 80-95% случаев; частота аменореи по ТКРЭ 25-45%, менструальный поток уменьшается на 70-80%; анемия корректируется у 97% пациенток; удовлетворенность результатами операции ≥ 90% СЭА является безопасной и эффективной альтернативой гистерэктомии для лечения обильных менструаций и аномальных маточных кровотечений СЭА на эндометрий разрушается по глубине и диапазону воздействия хирургического эффекта; послеоперационный Частота необходимости повторного вмешательства в связи с кровотечением, болями в животе и т.д. составила 17%: включая вторичную ЭА, гистерэктомию и медикаментозное лечение. Причины повторных лечебных вмешательств: неполная деструкция эндометрия, регенерация остаточного эндометрия и аденомиоз. Ограничения СЭА: СЭА требует использования перфузионной среды с давлением для расширения полости матки, а такие специфические осложнения, как избыточное поглощение перфузата, перегрузка жидкостью, дилюционная гипонатриемия, и технические трудности ограничивают ее популярность. Одна за другой разрабатывались простые и легко осваиваемые методики ЭА, а после 1990-х годов (Global endometrial ablation (GEA)) в клинике стала применяться процедурная, кратковременная, «целостная методика абляции эндометрия». (C) Глобальная абляция эндометрия (GEA) Технология абляции эндометрия второго поколения, за исключением горячей циркуляции солевого раствора, не требует гистероскопического вмешательства; хирургические операции запрограммированы, процесс операции прост и быстр, нет необходимости проводить предварительную обработку шейки матки, не нужно нагнетать давление в матке и перфузионную среду (за исключением циркуляции солевого раствора), и поэтому безопаснее и удобнее. 1, удаление эндометрия горячим воздушным шаром (маточная баллонная терапия, УБТ) УБТ с помощью направляющего стержня и латексного шара и устройств управления; обработка латексного шара, заполненного физраствором или 5% декстрозой так, чтобы внутриматочное давление составляло 160-180 мм рт.ст.; поддержание температуры внутри шара 87 ℃ ± 2 ℃, в течение 8 минут. Операция UBT проста в освоении и не требует специальной подготовки, даже если оператор не имеет опыта гистероскопических операций, он может быть компетентен в проведении операции; процесс операции малоболезненный, может быть проведена только местная анестезия или даже без анестезии; устройство имеет небольшие размеры, его легко переносить, оно подходит для амбулаторных или общественных операций. Объем деструкции эндометрия с помощью УБТ легко ограничивается размерами и формой полости матки (поскольку баллон должен плотно контактировать с эндометрием); любые поражения, влияющие на анатомическую форму полости матки (М,П,А), не подходят для этого метода лечения; врач должен знать о его терапевтических ограничениях при выборе плана операции, чтобы избежать недостатков и в полной мере реализовать наилучшую эффективность лечения. 2. Гидротермабляция (ГТА) ГТА состоит из гистероскопа, устройства для циркуляции физраствора и системы управления. Во время операции гистероскоп сначала помещается в полость матки, циркуляционное устройство подключается к входному/выходному отверстию гистероскопа, физраствор заливается и промывается в полости матки, при этом наблюдаются структурные и патологические изменения морфологии полости матки. Во время операции канал выхода воды из гистероскопа закрывается, включается система нагрева, температура воды в полости матки быстро повышается до 90℃, и эндометрий достигает ожидаемого разрушения примерно через 10 минут воздействия; система автоматически прекращает нагрев, температура воды в полости матки быстро охлаждается до комнатной температуры, и затем выводится из полости матки через канал выхода воды из гистероскопа. ГТА — единственная хирургическая операция с прямым обзором полости матки, так как циркулирующий физраствор не ограничен формой полости матки, что позволяет максимально разрушить эндометрий. Эффективность ГТА: общая удовлетворенность группы ГТА лечением составляет 98%, в то время как в группе РБА — 97%; ГТА позволяет достичь такого же терапевтического эффекта, как и РБА, и является надежным методом лечения обильных менструаций. Меры предосторожности: давление в полости матки должно быть ниже минимального давления для раскрытия маточных труб, чтобы не вызвать раскрытие маточных труб в брюшную полость под действием высокотемпературного физраствора, что приведет к ожогам органов малого таза; дилатация шейки матки не должна быть слишком свободной (обычно дилатация составляет 8 мм), чтобы предотвратить утечку горячей воды в процессе операции, повреждающей слизистую оболочку влагалища. 3, микроволновое удаление эндометрия микроволновый излучатель и микроволновое устройство управления; операция, излучатель излучает микроволны для разогрева ткани эндометрия, оператор в соответствии с кривой температуры экрана управления микроволновой печи, медленно перемещая излучатель, так что температура поддерживается в терапевтическом диапазоне, чтобы достичь равномерного разрушения всей выстилки полости матки. Меры предосторожности: зондом не нужно касаться определенного участка матки; процедура более короткая, занимает всего 3-4 минуты. Эффективность МЭА: проспективное рандомизированное контролируемое исследование, пятилетняя аменорея после операции: 69% в группе TCRE, 65% в группе MEA (P≤0,05); эффективность при лечении полипов эндометрия и подслизистой фибромиомы размером ≤3 см также сопоставима с эффективностью TCRE. Клинические исследования: MEA показывает хорошие терапевтические перспективы в улучшении меноррагии, коррекции анемии и т.д. Преимущества MEA: нет необходимости в предварительной обработке эндометрия, что позволяет снизить затраты на лечение, нет необходимости в интраоперационном выбухающем давлении и перфузионной среде, значительно ниже, чем TCRE, по количеству хирургических осложнений; легкость освоения операции, что обеспечивает минимально инвазивное лечение для операторов, не имеющих возможности пройти обучение TCRE. 4, абляция эндометрия NovaSure NovaSure — новый тип технологии абляции эндометрия, с помощью трехмерного биполярного зонда и радиочастотного импедансного контроллера для осуществления хирургической операции; радиочастотный трехмерный биполярный зонд для масштабируемой ситовидной металлической опорной структуры, его форма и форма полости матки адаптируются к; операция, биполярный зонд может быть направлен для посылки волны радиочастоты различной длины волны. Во время процедуры биполярный зонд может направленно излучать радиочастотные волны различной длины, которые воздействуют на эндометрий и расположенные под ним мышечные ткани, заставляя воду в тканях мгновенно вибрировать с высокой скоростью, нагреваться, испаряться, а клетки разрываться и испаряться, тем самым реализуя разрушительное воздействие на эндометрий. Эффективность NovaSure: многоцентровое РКИ: годичная эффективность NovaSure в лечении обильных менструаций: нормальный или менее чем нормальный менструальный поток составил 90,9% в группе NovaSure и 87,8% в группе РБА; частота облегчения дисменореи снизилась с 57% до 21% в группе NovaSure и с 56% до 34% в группе РБА. Эффективность NovaSure в лечении ДУБ через год после операции: частота аменореи от 58% до 34%, среднее время процедуры — 90 секунд. Через год после операции: частота аменореи — 58,6%, пятнистых менструаций — 29,4%, нормальных — 3,9%, еще 3,9% — неудачи. 5. Вакуумное лазерное удаление эндометрия Вакуумное лазерное удаление эндометрия — это новый вид негистероскопического биполярного лазерного удаления эндометрия с помощью вакуумной трубки; состоит из масштабируемого лазерного излучателя в виде перевернутого треугольника и системы управления лазером. Во время процедуры крылья лазерного излучателя раздвигаются, диффузно испуская лазерный луч с длиной волны 830 нм, который поглощается гемоглобином в ткани эндометрия и преобразуется в тепло, оказывая разрушительное воздействие на весь эндометрий и часть расположенной под ним ткани миометрия; процедура длится 7 минут. Эффективность ЭЛИТТ: проспективное двойное слепое контролируемое исследование: через 12 месяцев после операции частота аменореи в группе ЭЛИТТ 56%, в группе ТКРЭ 23%; через 36 месяцев после операции частота аменореи в группе ЭЛИТТ 61%, в группе ТКРЭ 24%. ЭЛИТТ позволяет достичь того же терапевтического эффекта, что и ТКРЭ; частота послеоперационной аменореи и менструаций при ЭЛИТТ выше, чем при ТКРЭ, что было расценено как «революция» в ГЭА. Это явление известно как «революция» в ГЭА. 6. Криоэндометриальная абляция Метод разрушения эндометрия путем замораживания. Состоит из холодильного зонда и манипуляционного устройства. Во время процедуры хладагент (жидкий азот или газовая смесь и т.п.), находящийся внутри зонда, образует вокруг него ледяной шар овальной формы размером около 3,5 см, который оказывает разрушающее воздействие на окружающий эндометрий. Время операции составляет около 10-20 минут, глубина разрушения эндометрия — около 6-12 мм. 7, ТХА-ЭА Для удаления эндометрия химическим методом используется трихлоруксусная кислота (ТХК), которая является химическим коррозионным агентом, способным вызывать денатурацию тканевых белков для получения химического коррозионного эффекта после местного применения. Для проведения ЭА требуется только парацервикальная блоковая анестезия, после соответствующей дилатации шейки матки в нее вводится троакар размером 3 см×6 мм и фиксируется цервикальными щипцами, затем в полость матки вводится ватный тампон, смоченный в 95% растворе ТХК, и равномерно покрывается поверхность эндометрия один раз в неделю в течение трех последовательных раз. Шейка матки и слизистая влагалища должны быть защищены во избежание коррозии от пролитого ТСА; ТСА-ЭА не требует специального оборудования, операция проста, но нелегко уловить масштаб и глубину разрушения эндометрия.Эффективность ТСА-ЭА: Эффективность ТСА-ЭА при лечении обильных менструаций и ДУБ через год после операции: частота аменореи 26,7-31,1%; частота меноррагий и нормализация 95,6-97,8%; более 90% пациенток удовлетворены результатами лечения. ТЦА-ЭА обеспечивает возможность консервативного лечения пациенток с ДУБ, поскольку 90% пациенток были удовлетворены результатами лечения, а токсические побочные эффекты и осложнения, связанные с применением препарата, отсутствовали. В настоящее время лечение аномальных маточных кровотечений подразделяется на две категории: СЭА и ГЭА, которые содержат разнообразные терапевтические методы, каждый из которых имеет определенные преимущества и ограничения. При клиническом лечении соответствующие методы могут быть выбраны в зависимости от реальной ситуации для достижения более удовлетворительного терапевтического эффекта.