По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от рака печени умирает не менее 550 000 человек, и 75% этих людей (около 400 000) — жители стран Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского кольца. Примерно 80% больных раком печени являются носителями хронического гепатита В, большинство из которых были инфицированы вирусом гепатита В при рождении и в раннем детстве, а у остальных развивается хронический гепатит С.
Лечение рака печени сложнее, чем других онкологических заболеваний, поскольку помимо рака печень многих пациентов была повреждена хроническим гепатитом, что привело к циррозу и разной степени печеночной недостаточности. Если при лечении рака печени не учитывать нестабильное состояние печени пациента, это может ускорить его смерть. Многие пациенты умирают от печеночной недостаточности из-за плохой работы печени. При лечении пациентов важно взвесить все «за» и «против» различных методов лечения и опасность печеночной недостаточности, а также учесть, как это улучшит качество жизни пациента.
Хотя хирургическая резекция является методом выбора при лечении рака печени, ключом к удовлетворительному результату является ранняя диагностика. Исторически сложилось так, что рак печени трудно обнаружить на ранней стадии, а после обнаружения он чаще всего находится на средней или поздней стадии. Согласно статистическим данным, процент хирургической резекции составляет 5%-25%, а выживаемость через 1 год после операции составляет всего 30%, и качество выживания оставляет желать лучшего. Интервенционное лечение, в основном основанное на химиоэмболизации печеночной артерии (TACE), достигло определенной эффективности и считается предпочтительным методом в безоперационном лечении гепатоцеллюлярной карциномы, а также стало эффективной мерой перед операцией второй стадии. Кроме того, с появлением технологии суперселективной канюляции микрокатетера, локальное интервенционное лечение опухоли может быть проведено без существенного повреждения нормальных тканей печени, что имеет большое клиническое значение для пациентов с комбинированным циррозом и плохим резервом функции печени.
Интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы — это метод введения специально разработанных пункционных игл и катетеров в область опухоли печени для диагностики и лечения под руководством аппарата DSA. Этот метод приобрел больше клинического опыта и поэтому быстро развивался, и сейчас он стал эффективным средством лечения рака печени.
Интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы возможно для следующих пациентов.
(1) Первичный или метастатический рак печени, который считается неоперабельным по различным причинам, или небольшой рак печени, который пациент не хочет оперировать.
(2) В качестве подготовки перед операцией интервенционное лечение может уменьшить рак печени и облегчить удаление, а также уменьшить распространение опухоли и рецидив после вмешательства.
(3) Пациенты с неполной резекцией гепатоцеллюлярной карциномы, послеоперационным рецидивом или неудачей других методов лечения.
(4)Разрыв и кровотечение ракового поражения печени.
(5) Профилактическое вмешательство после резекции гепатоцеллюлярной карциномы.
(6) Отсутствие серьезных нарушений функции печени и почек.
(7) Пациенты без тяжелой желтухи и асцита.
(8) Пациенты с хорошим общим состоянием и без серьезных нарушений кровообращения.
Эффективность интервенционной терапии определяется особенностями кровоснабжения гепатоцеллюлярной карциномы. В норме печень снабжается кровью через печеночную артерию и воротную вену, из которых на долю воротной вены приходится 75-80%, а на долю печеночной артерии — 20-25%. При гепатоцеллюлярной карциноме кровоснабжение прямо противоположное: более 90-95 % крови поступает из печеночной артерии и очень мало из воротной вены. Это повышает удобство лечения. Благодаря канюляции печеночной артерии лекарственные препараты могут напрямую поступать в ткани рака печени, увеличивая местную концентрацию лекарств и убивая раковые клетки. Кроме того, некоторые эмболические вещества, такие как йодистое масло и желатиновая губка, применяются для эмболизации артерии кровоснабжения рака печени, чтобы перекрыть ее питательный эффект, и опухолевая ткань будет некротизирована, таким образом достигается цель лечения.
За последние 20 лет ученые-интервенционисты в стране и за рубежом проделали большую работу и достигли многообещающих результатов в интервенционном лечении рака печени, а также изучили множество эффективных интервенционных методов лечения. В целом они делятся на две категории: чрескожные трансваскулярные методы лечения и чрескожные несосудистые методы лечения.
I. Чрескожные трансваскулярные методы лечения
TAE была разработана на основе суперселективной печеночной артериографии, и о клиническом применении этого метода впервые сообщил Гольдштейн в 1976 году. В Китае профессор Линь Гуй из Шанхайской больницы Чжуншань впервые сообщил о клиническом применении ТАЭ при ГЦК в 1983 году. В дальнейшем, с разработкой и применением различных эмболических агентов, ТАЭ все чаще используется в клинической практике для паллиативного лечения неоперабельных или послеоперационных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы и даже стала дополнительным методом наряду с хирургической резекцией. В последние годы на основе технологии ТАЭ было проведено и внедрено в клиническую практику много новых методов эмболизации с хорошим терапевтическим эффектом, таких как: комбинированная эмболизация печеночной артерии и портальной вены (TAPVE), субсегментарная эмболизация печени (THSAE) и др.
2, комбинированная эмболизация печеночной артерии-портальной вены (TAPVE) TAE выполняется одновременно с чрескожной пункцией воротной вены для эмболизации портальной ветви сегмента, где расположена опухоль, и эта техника часто контролируется телевизионной флюороскопией в реальном времени. Частота некроза была выше, чем в группе ТАЭ.
В исследовании Wallace, йодное масло, смешанное с безводным этанолом в определенном соотношении, также может быть использовано для эмболизации воротной вены. При этом может быть достигнута та же цель. Часто используется коаксиальная катетеризация, методы с применением лекарственных препаратов (например, вазоконстрикторов) или прямое введение суперселективного катетера. Она показана в случаях, когда опухоль расположена в одном или нескольких печеночных сегментах или подсегментах, с субфокусами или без них, или у пациентов, которые не подходят для обычной эмболизации печеночной артерии из-за тяжелых нарушений функции печени.
4 .Временная блокада печеночной вены с последующей химиоэмболизацией печеночной артерии (TAE-THVO) показана при ограниченных лобарных и сегментарных опухолях печени и опухолях с артериовенозной фистулой. Ким Со-райт и другие обнаружили, что на артериограмме под блокированной печеночной веной увеличивается количество артерий. Этот метод позволяет избежать попадания эмболического агента в кровообращение организма и сделать лечение ТАПВ целесообразным для пациентов с артериовенозной фистулой, одновременно повышая концентрацию местных химиотерапевтических агентов и играя роль ТАПВЭ.
5.Сэндвич-терапия заключается в эмболизации дистального сегмента печеночной артерии йодным маслом, инфузии химиотерапевтических препаратов, а затем эмболизации проксимального сегмента артерии. Клинические исследования показали, что этот метод может вызвать полный некроз небольших опухолей и значительное снижение АФП.
6. Эмболизация нескольких артериальных перфузий Гепатоцеллюлярная карцинома часто имеет паразитарную артерию или блуждающую артерию, эмболизация этих боковых ветвей при эмболизации печеночной артерии может значительно повысить эффективность.
7.Постоянная эмболизация печеночной артерии Исследования показали, что внутренний диаметр артерий, эмболизированных различными эмболическими агентами, различается. Артерия, эмболизированная частицами желатиновой губки, находится в средней артерии 1200-1500 мкм; в то время как микросферы и спирт могут войти в микроартерию диаметром около 100 мкм и не поглощаются, некоторые ученые называют эмболизацию, выполненную такими эмболическими агентами, постоянной эмболизацией печеночной артерии.
8, инфузия печеночной артерии (transcatheter arterialinfusion, TAI) Техника TAI применялась в клинике до TAE. Однако сама по себе ТАИ оказывает слабое влияние на лечение гепатоцеллюлярной карциномы и редко используется в клинической практике. Некоторые ученые используют баллон для блокирования кровотока для внутриартериальной перфузии лекарств, что позволяет увеличить концентрацию лекарства в области опухоли (в 30 раз), и лекарство остается надолго, а эффект лучше, чем при общей перфузии. Yang Jijin и др. добились большей эффективности путем нагревания и реперфузии химиотерапевтических препаратов для лечения гепатоцеллюлярной карциномы у крыс. Некоторые ученые также использовали метод повышения артериального давления для перфузии химиотерапевтических препаратов, пользуясь слабой реакцией опухолевых артерий на вазоактивные вещества.
9. Имплантируемая портовая система Имплантация катетера и перфузионного насоса может быть выполнена путем хирургического вскрытия или через бедренную или подключичную артерию, и Pentecost предположил, что создание катетерной системы может обеспечить высокую локальную концентрацию лекарств в печени. Shan Hong и др. применили этот метод для лечения метастатической гепатоцеллюлярной карциномы и обнаружили, что у пациентов с метастазами в печень от рака желудочно-кишечного тракта были лучшие результаты: медиана выживаемости составила 17,6 месяцев, а показатели выживаемости в течение 1 и 2 лет — 68,4% и 39,5% соответственно.
10.Внутриартериальная эмболизация в сочетании с внутренней лучевой терапией Этот метод позволяет не только более тщательно эмболизировать и блокировать кровоснабжение опухоли, но и реализовать эффект радиационного уничтожения в опухолевых тканях с помощью высокой концентрации и равномерного распределения внутреннего источника излучения, который имеет низкую местную лучевую реакцию. Стеклянные микросферы 90Y и стеклянные микросферы 32P, произведенные в Китае, были использованы в клинической практике и достигли удовлетворительной эффективности. Кроме того, для блокирования паразитарных кровеносных сосудов гепатоцеллюлярной карциномы Ивамото использовал силиконовую резиновую пленку, имплантированную на поверхность печени, а затем проводил ТАЭ и портальную перфузию, что продлило выживаемость пациентов, а некоторые люди назвали этот метод изоляционной терапией.
II. Перкутанные несосудистые методы лечения
1.Хемотерапия
(1) Чрескожная инъекционная терапия этанолом (ЧИЭ) В 1983 году Сугиура и др. успешно лечили экспериментальные очаги рака печени у мышей путем введения безводного этанола, а после того, как в 1983 году Ливраги сообщил о клиническом применении безводного этанола для лечения небольшого рака печени, этот метод постепенно получил распространение. О клинических исследованиях таких случаев также сообщали Лю Лимин и др. в Китае. Кроме того, некоторые ученые показали, что введение безводного этанола при температуре 60℃～70℃ может вызвать некроз опухоли, что называется HOT PEI. Идеальным показанием для PEI является диаметр опухоли ≤75px и не более 3 узлов. Его основные недостатки заключаются в том, что он требует нескольких пункций, нескольких сеансов и большого количества безводного этанола, и он не может уничтожить опухоли, которые не могут быть обнаружены при текущей визуализации, и он не идеален для богатой кровью и гигантской гепатоцеллюлярной карциномы.
(2) Чрескожная инъекционная терапия уксусной кислотой (PAI) похожа на PEI по технике пункции, методу лечения и механизму действия, но доза и количество используемых процедур значительно снижены. Zhuang Zhenwu использовал 50% уксусную кислоту и безводный этанол для лечения рака печени крысы Walkar-256, и количественный анализ некроза опухоли составил 90%-100% и 64%-90%, предполагая, что 50% уксусная кислота может заменить безводный этанол для достижения большей эффективности.
(3) прямая инъекционная химиотерапия (DICT) Некоторые ученые выступают за добавление ультразвуковой DICT после TAI/TAE и считают, что ее выживаемость выше, чем при одиночном лечении, но нет сообщений о большой группе случаев.
2.Физическое лечение
(1) Перкутанная инъекционная терапия горячей водой или физраствором (ФОТ или ПСИТ) В 1993 году Ohishi использовал горячую воду, а в 1994 году Honda использовал горячий физраствор для лечения гепатоцеллюлярной карциномы с удовлетворительными результатами некроза опухоли и без значительных токсических побочных эффектов. или ПСИТ — это примерно та же техника операции, что и PEI. Основной принцип заключается в том, что высокая температура непосредственно вызывает коагуляцию белка и убивает опухолевые клетки, что может быть безопасно использовано для лечения рака печени с большим диаметром.
(2) Чрескожная лазерно-индуцированная термотерапия (LITT) В 1985 году Хашимото впервые сообщил о чрескожной LITT с US-наведением для лечения гепатоцеллюлярной карциномы, а другие ученые впоследствии провели соответствующие клинические исследования, которые пришли к выводу, что частота некроза опухоли при использовании этого метода может достигать 74,3% без серьезных Частота некроза опухоли может достигать 74,3% без серьезных осложнений.
(3) Чрескожная микроволновая гипертермия (ЧМГТ) Чрескожная микроволновая гипертермия (ЧМГТ) Чрескожная микроволновая гипертермия (ЧМГТ) проводится под контролем США путем введения в опухоль иглы микроволнового электрода, соединенного с микроволновым коагулятором тканей, а затем выбора соответствующей мощности и времени излучения для микроволновой терапии в соответствии с размером опухоли. В последние годы этот метод в основном используется для лечения пациентов с раком печени, которым не удалось провести ТАЭ/ТАИ, и Донг Баовэй и др. считают, что это безопасный и эффективный метод нехирургического лечения рака печени.
(4) Чрескожная радиочастотная абляция (РЧА) В последние годы РЧА, как сообщается в литературе, в основном используется для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы и метастазов. Поэтому ее можно использовать в сочетании с ТАИ или ТАЭ. Недавно некоторые ученые предложили некоторые модифицированные меры, такие как РЧА + временная обструкция воротной вены, биполярная радиочастотная электрокаутерия и т.д., чтобы повысить эффективность и способствовать некрозу опухолевой ткани.
(5) Перкутанная криоаблация (PCA) была впервые описана D′Agostino в 1995 году. Хотя этот метод обладает эффективностью, он не лучше других методов и имеет много проблем, поэтому он не нашел широкого применения в клинической практике.
(6) электрохимиотерапия (ЭХТ) менее известна для лечения гепатоцеллюлярной карциномы путем чрескожной печеночной пункции под руководством КТ или МРТ. Этот метод основан на теории биологического замкнутого контура и имеет характеристики широкого диапазона и способности убивать раковые ткани за один раз, но он не эффективен при множественных, диффузных поражениях и образованиях вблизи подвздошной структуры. .
3.Перкутанное интратуморальное введение радионуклида Многие ученые используют интратуморальное введение 131Ⅰ под контролем КТ или США, что дает определенный эффект, но прорыва не наблюдается.
Если заглянуть в будущее, то интервенционные методы лечения гепатоцеллюлярной карциномы будут многообещающими. С прорывом нанотехнологий в 1990-х годах нанотехнологии могут быть использованы для введения комплексов наночастиц с лекарственными препаратами в печеночную артерию для достижения таргетного эффекта в 21 веке, а сочетание нанотехнологий и молекулярно-биологических технологий также будет в центре внимания исследований в 21 веке. Кроме того, благодаря постоянному развитию и применению ингибиторов ангиогенеза и исследованию генов, связанных с апоптозом клеток рака печени, генная терапия и противоопухолевая сосудистая терапия, несомненно, принесут благоденствие больным раком печени. Внутриартериальная перфузия одних только противораковых агентов имеет низкую эффективность и высокий ответ. Если позволяют условия, использование микрокатетеров для суперселективной, сегментарной ТАСЭ является будущим направлением развития.
Применение китайских противораковых препаратов при вмешательствах по поводу рака печени и применение новых эмболических агентов, таких как микросферы, содержащие лекарственные препараты, и стеклянные сферы 90Y, требуют дальнейшего развития и продвижения. Некоторые несосудистые интервенционные методы, такие как PEI, RFA, ECHT и т.д., также станут эффективными вариантами и разумными комплексными методами лечения гепатоцеллюлярной карциномы в будущем. Непрерывная инфузия биохимиотерапевтических препаратов через имплантируемую катетерную систему картриджей с лекарственными средствами имеет большие перспективы клинического применения для удаления остаточных раковых клеток и снижения частоты рецидивов. В заключение следует отметить, что с развитием медицинской науки и постоянными исследованиями врачей уровень комплексной диагностики и лечения рака печени будет продолжать улучшаться, что принесет все более мощное евангелие для больных раком печени.