Обзор
Васкулиты — это группа заболеваний, при которых основным патологическим проявлением являются воспалительные изменения в стенках кровеносных сосудов. Воспаление сосудов может приводить к их разрушению, поэтому его иногда называют некротизирующим васкулитом. Васкулит охватывает широкий спектр заболеваний, включая первичный васкулит, а также сопутствующий или вторичный по отношению к другим заболеваниям; инвазия сосудов может быть преимущественно артериальной, но может одновременно вовлекать артериолы, венулы и капилляры. Это может быть заболевание, при котором основными объектами инвазии являются мелкие сосуды, или заболевание, при котором преобладают крупные сосуды. Легочный васкулит, как следует из названия, — это васкулит, при котором поражаются кровеносные сосуды легких. Некоторые легочные васкулиты встречаются редко и трудно диагностируются, поэтому им следует уделять достаточное клиническое внимание. В 1994 году на встрече в Чапел-Хилл (США) ученые из шести стран, разных центров и разных специальностей обобщили ряд номенклатурных и классификационных критериев первичных васкулитов. На встрече в Чапел-Хилл также обсуждались негранулематозные мелкососудистые васкулиты с поражением верхних или нижних дыхательных путей, с наличием или отсутствием мелких сосудов. нижних дыхательных путей, с некротизирующим гломерулонефритом или без него и при отсутствии антител к базальной мембране почек или иммунных комплексов, и предложили для диагностики этого заболевания использовать термин «респираторный микроскопический полиангиит» (микроскопический полиартериит), поскольку легочный васкулит у этих пациентов представляет собой преимущественно некротизирующий альвеолярный капиллярит.
Этиология
Вскоре после совещания в Чапел-Хилле Ли предложил новую классификацию. Поскольку эта классификация относительно проста и практична, здесь будут кратко описаны клинические особенности различных типов легочного васкулита.
1. первичный васкулит
(1) Поражение крупных, средних и мелких сосудов: ① Васкулит Такаясу. ② Гигантоклеточный (височный) артериит. ③ Ограниченный васкулит центральной нервной системы.
(2) Поражение средних и мелких сосудов: ① Узелковый полиартериит. (2) Поражение средних и мелких сосудов: ① Узелковый полиартериит. Гранулема Вегенера.
(3) Поражение преимущественно мелких сосудов: ① Микроскопический полиангиит. ② Аллергическая пурпура. Лейкоцитокластический васкулит кожи.
(4) Другие: ① Синдром Бехчета. Болезнь Бюргера. Синдром Когана. Болезнь Кавасаки.
2. Вторичные васкулиты
(1) Инфекционный васкулит.
(2) Васкулиты, обусловленные заболеваниями соединительной ткани.
(3) Лекарственно-индуцированный (аллергический) васкулит.
(4) Вторичный смешанный первичный криоглобулинемический васкулит.
(5) Васкулиты, связанные с онкологическими заболеваниями.
(6) Уртикарный гипокомплементемический васкулит.
(7) Васкулит после трансплантации.
(8) Псевдоваскулитные синдромы (мукоцеле, эндокардит, синдром Снеддона).
Эпидемиология
Легочные васкулиты не часто встречаются в клинике, чаще они встречаются при заболеваниях соединительной ткани, например при гранулематозе Вегенера. Так, к 1967 г. в литературе разных стран сообщалось о 200 случаях, в больнице медицинского колледжа Пекинского союза к 1999 г. было выявлено только более 20 случаев, а распространенность многих заболеваний до сих пор не ясна.
Легочные васкулиты могут встречаться во всех возрастных группах, но некоторые специфические заболевания имеют возрастную и половую тенденцию. Так, аллергическая пурпура чаще встречается у детей младшего возраста, гранулематозный васкулит — у людей среднего и пожилого возраста 50-60 лет, васкулит, обусловленный заболеваниями соединительной ткани, — у женщин детородного возраста. Гранулематоз Вегенера и синдром Чурга-Стросса составляют большинство пациентов мужского пола.
Патогенез
Легочный васкулит характеризуется воспалительной реакцией в стенке сосуда, которая часто распространяется на всю стенку сосуда и часто сосредоточена на кровеносных сосудах, в то время как периваскулярные ткани могут быть вовлечены в процесс, за исключением бронхоцентрической гранулематозной болезни. В процесс могут вовлекаться мелкие, средние и крупные артериолы, возможно также воспаление капилляров. Воспаление часто сопровождается фибриноидным некрозом, гиперплазией интимы и периваскулярным фиброзом. Таким образом, легочный васкулит может приводить к окклюзионной васкулопатии вследствие закупорки сосудов. Клетки воспалительного ответа представлены нейтрофилами, нормальными или аномальными лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, макрофагами, гистиоцитами, плазматическими клетками и многоядерными гигантскими клетками и, как правило, представляют собой смесь компонентов. Если преобладают нейтрофилы, то это лейкоцитокластический васкулит, если преобладают лимфоциты, то это основное проявление гранулематозного васкулита. Однако количество типов инфильтрирующих воспалительных клеток в разных васкулитах на разных стадиях заболевания неодинаково. Например, в острой фазе лейкоцитокластического васкулита может присутствовать большое количество лимфоцитов, в то время как в поздней фазе гранулематозного васкулита воспалительные клетки могут быть представлены преимущественно моноцитами, гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками, а не лимфоцитами.
Несмотря на то что клиникопатологические проявления легочных васкулитов могут быть различными, существует общая иммунопатология. В последнее десятилетие было установлено, что в патогенезе васкулита важную роль играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).
АНЦА включают две основные категории:
1. C-ANCA (цитоплазматический паттерн окрашивания ANCA) связываются в основном с протеиназой 3 (PR3) в первичных гранулах нейтрофилов, моноцитов и незрелых макрофагов. При фиксации спиртом первичные гранулы разрываются, PR3 высвобождается, и из-за его слабого заряда непрямое иммунофлуоресцентное окрашивание показывает грубую гранулоподобную внутрицитоплазматическую картину окрашивания.
2. P-ANCA (perinuclear staining pattern of ANCA), в основном для сериновых протеаз, таких как миелопероксидаза (MPO), эластаза, лактоферрин и других компонентов частиц, которые в основном заряжены положительно и высвобождаются при разрыве частиц при непрямом иммунофлуоресцентном окрашивании. При непрямом иммунофлуоресцентном окрашивании частицы, разрываясь и высвобождаясь, легко связываются с отрицательно заряженным ядром и проявляют перинуклеарный фенотип, от которого P-ANCA и получила свое название. Было установлено, что С-ANCA к PR3 с высокой специфичностью обнаруживается в сыворотках многих пациентов с активными гранулемами Вегенера, а титр С-ANCA у некоторых больных положительно коррелирует с активностью заболевания. Напротив, Р-АНЦА против МПО чаще встречается при системных некротизирующих васкулитах, включая синдром Чурга-Стросса, микроскопический полиангиит, идиопатический и лекарственно-индуцированный гломерулонефрит. Атипичные для других компонентов Р-АНЦА наблюдаются при многих заболеваниях, таких как воспалительные заболевания кишечника, воспалительные заболевания печени, заболевания соединительной ткани, хронические инфекции, ВИЧ-инфекция, ревматоидный артрит, и даже у небольшого процента нормальных людей. Иногда при непрямом иммунофлюоресцентном окрашивании ANA может проявлять сходный с P-ANCA фенотип окрашивания, что ошибочно принимается за положительную реакцию на P-ANCA. Поэтому при оценке положительного результата P-ANCA важно анализировать его в связи с антигеном, против которого он направлен, и клинической картиной. Во многих случаях атипичный P-ANCA свидетельствует лишь о наличии хронического воспалительного ответа и не является специфичным для диагностики васкулита.
Большинство антигенов ANCA используются нейтрофилами в качестве бактерицидных компонентов защитной реакции хозяина. Однако не совсем понятно, почему возникает иммунный ответ против этих аутоантигенов и какую роль в этом играет инфекция. Действительно, рецидивирующие бактериальные инфекции могут приводить к обострению васкулита, а носовое носительство S. aureus у пациентов с васкулитом может приводить к рецидивам васкулита. Имеются данные о том, что котримоксазол эффективен при лечении ограниченных гранулем Вегенера и снижает частоту вспышек у пациентов с мультисистемным поражением.
Существует несколько гипотез патогенеза АНЦА при васкулитах. Согласно одной из них, некоторые провоспалительные факторы, такие как IL-1, TGF-β, TNF, или патогенные компоненты могут стимулировать нейтрофилы, что приводит к транслокации некоторых компонентов цитоплазматических гранул на поверхность клеток, где они становятся мишенями для атаки ANCA. Эти цитокины также приводят к сверхэкспрессии факторов адгезии эндотелиальными клетками. ANCA может также вызывать высвобождение реактивных кислородных радикалов и лизосомальных ферментов из нейтрофилов, что приводит к локальному повреждению эндотелиальных клеток. Эти нейтрофилы могут пересекать поврежденные эндотелиальные клетки и скапливаться вокруг кровеносных сосудов. Также было высказано предположение, что эндотелиальные клетки сосудов сами могут экспрессировать антигены ANCA.
Таким образом, ANCA может побуждать нейтрофилы к адгезии к эндотелиальным клеткам сосудов, что косвенно приводит к повреждению эндотелиальных клеток и способствует миграции нейтрофилов в периваскулярные ткани.
Кроме того, некоторые исследования показали, что образование и отложение патогенных иммунных комплексов также является важной причиной сосудистого воспаления. В патогенезе васкулита участвуют и другие механизмы, такие как прямое инфицирование эндотелиальных клеток, наличие антиэндотелиальных антител, а также HLA-зависимое Т-клеточное повреждение эндотелиальных клеток. Различия в типе реакции эндотелиальных клеток, иммунопатологических механизмах и характеристиках сосудов приводят к клинически выраженным синдромам васкулита.
Симптомы
Системные симптомы легочного васкулита включают лихорадку, недомогание, артралгию, поражение кожи, особенно у пациентов с системными васкулитами и заболеваниями соединительной ткани. При гранулематозном васкулите могут наблюдаться такие симптомы, как одышка и кашель. при гранулеме Вегенера и лимфоматоидной гранулеме может наблюдаться кровохарканье, особенно у пациентов с аневризмой легких или диффузным капилляритом. синдром Чурга-Стросса часто сопровождается повторяющимися приступами одышки и астмы.
1. поражение крупных, средних и мелких сосудов
(1) Височный артериит Также известен как гигантоклеточный артериит.
(2) Множественный аортит, также известный как болезнь Такаясу.
Вовлечение легочных артерий встречается чаще и составляет до 50% случаев. Оно может сопровождаться легочной гипертензией и сопровождаться такими выраженными клиническими проявлениями, как кровохарканье и боль в груди. Некоторые исследования показали, что даже у пациентов без явных легочных симптомов при биопсии и ангиографии легких также выявляется поражение легочных артерий.
2. Поражение преимущественно средних и мелких сосудов
(1) Узелковый полиартериит — системное заболевание, поражающее множество систем. Основными патологическими проявлениями являются нейтрофильная инфильтрация мелких и средних мышечных артерий, сопровождающаяся гиперплазией эндотелия, фибриноидным некрозом, окклюзией сосудов и образованием аневризм, что приводит к ишемии и инфаркту пораженных тканей. Чаще всего поражаются мышцы суставов, печеночные и брыжеечные сосуды, яички, периферическая нервная система и почки. Существуют разногласия по поводу того, вовлекаются ли в процесс легкие и их сосуды. В настоящее время большинство придерживается мнения, что нодозный полиартериит редко вовлекает легкие. Поэтому при наличии признаков поражения легочных сосудов следует тщательно дифференцировать его от микроскопического полиангиита, синдрома Шурга-Стросса и гранулематоза Вегенера.
(2) Синдром Чурга-Стросса также известен как аллергический гранулематозный васкулит. Свое название он получил благодаря тому, что впервые о нем сообщили Чург и Штраус в 1951 году. Это системное заболевание, характеризующееся астмой, эозинофилией и гранулематозным васкулитом, чаще встречается у мужчин среднего возраста, имеющих в анамнезе астму и симптомы астмы. Чаще всего в процесс вовлекаются легкие, периферические нервы, сердце и кожа. Вовлечение почек встречается редко и носит легкий характер. Легочные проявления синдрома Чурга-Стросса помимо астматических проявлений, а также кашля, кровохарканья, при визуализации грудной клетки можно увидеть чешуйчатую инфильтративную тень или узелковую тень.При отсутствии лечения синдром Чурга-Стросса быстро прогрессирует. Эффективна агрессивная терапия адренокортикотропным гормоном в сочетании с иммуносупрессивными препаратами.
(3) Гранулема Вегенера впервые была описана Вегенером, отсюда и ее название. Ее клинические проявления — это в основном некротизирующий гранулематозный васкулит и гломерулонефрит верхних и нижних дыхательных путей, также могут поражаться глаза, уши, сердце, кожа, суставы, периферическая и центральная нервная система. Если в процесс вовлекаются только верхние и нижние дыхательные пути без поражения почек, то это называется ограниченной гранулемой Вегенера. Причина возникновения гранулемы Вегенера неизвестна, однако гранулема Вегенера часто ассоциируется с гипергаммаглобулинемией и ANCA-позитивностью и эффективно действует на цитотоксические препараты, что позволяет предположить участие иммунных механизмов в патогенезе заболевания. Гранулема Вегенера может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у мужчин среднего возраста. Поражение легких может быть легким или тяжелым и может привести к летальному исходу. У 2/3 пациентов на рентгенограмме грудной клетки выявляются односторонние или двусторонние нарушения. Основными проявлениями являются инфильтративные тени или узелки в легких, некоторые из которых сопровождаются образованием полостей. Вследствие поражения бронхов может возникать ателектаз легких, а также утолщение плевры и плевральный выпот. Патологическая биопсия часто показывает некроз легочной ткани с гранулематозным воспалением, инфильтрирующими клетками, включая нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы и гистиоциты, и воспалением сосудов, которое может привести к обструкции и инфаркту сосудов; у трети пациентов в результате легочного капиллярита может наблюдаться кровохарканье. Кроме того, у некоторых пациентов может развиться интерстициальный фиброз, острый и хронический бронхит, окклюзионный бронхит и т.д. Многочисленные клинические исследования показали, что АНЦА, особенно С-АНЦА против PR3, хотя и наблюдаются при других васкулитах, встречаются более чем в 80% случаев гранулематоза Вегенера, причем стойко высокая плотность часто свидетельствует об активности заболевания, а его титр может снижаться по мере ремиссии болезни, что может использоваться как важный показатель для мониторинга активности заболевания при гранулематозе Вегенера. Применение цитотоксических препаратов, особенно циклофосфамида, позволило значительно снизить смертность при гранулеме Вегенера. Доза циклофосфамида обычно составляет 1-2 мг/(кг-д) или 2-4 мг/(кг-д) через день, и часто он используется в сочетании с кортикостероидами. Продолжительность лечения должна составлять не менее 1 года, в дальнейшем доза может быть постепенно снижена. Сообщалось также о применении поддерживающего метотрексата. Некоторым пациентам, у которых есть инфекционные триггеры или склонность к рецидивам, можно добавить котримоксазол, который, как показали некоторые исследования, может снизить частоту рецидивов.
3. поражение преимущественно мелких сосудов
(1) Микроскопический полиангиит Микроскопический полиангиит — это отдельный тип васкулита, который можно отделить от нодозного полиартериита. Его клинические проявления — некротизирующее воспаление мелких артерий, вен и капилляров, преимущественно почек, кожи и легких, которое чаще всего сопровождается ANCA-позитивностью. Отложение иммунных компонентов в пораженных сосудах отсутствует или незначительно. В пораженных сосудах может наблюдаться фибриноидный некроз, инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами, что может сопровождаться тромбозом. В почках наблюдается фокальный сегментарный гломерулонефрит, иногда с образованием полумесяца, а в легких — некротизирующий легочный капиллярит с небольшими отложениями иммуноглобулинов и комплемента. Заболевание характерно для лиц среднего и пожилого возраста, несколько чаще встречается у мужчин. Начало заболевания часто сопровождается недомоганием, потерей веса, лихорадкой, артралгиями и другими системными симптомами. Часто поражаются почки, что проявляется протеинурией, гематурией или ячеистым тубулярным рисунком; у многих пациентов заболевание проявляется в виде быстро прогрессирующего гломерулонефрита.
(2) Аллергическая пурпура, известная также как пурпура Хеноха-Шенлейна. Это лейкоцитарно-сократительный васкулит, который часто встречается у детей, а также у взрослых. Это лейкоцитоугнетающий васкулит, который часто сопровождается предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей, сопровождающейся пурпурой на ягодицах и нижних конечностях, артритом, болями в животе, а в некоторых случаях — микроскопической гематурией и гломерулонефритом. Поражение дыхательных путей встречается относительно редко, может проявляться в виде альвеолярных кровоизлияний и перипортальной чешуйчатой инфильтративной тени, уровень IgA в сыворотке может быть повышен, при иммунофлюоресценции биоптатов тканей также можно увидеть отложение IgA.
4. синдром Бехчета
При синдроме Бехчета могут поражаться как крупные, так и мелкие кровеносные сосуды, как артерии, так и вены. Его основными клиническими проявлениями являются рецидивирующие болезненные язвы полости рта, промежности, которые могут сопровождаться артралгиями, узловатой эритемой или пустулезными папулами, тромбофлебитом вен нижних конечностей, увеитом, а также поражением желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, почек и легких. Пациенты с активным заболеванием
Может наблюдаться положительная реакция на укол. В месте поражения могут наблюдаться отложения IgG и комплемента, а у 10% пациентов может наблюдаться поражение легких с рецидивирующими эпизодами пневмонии и кровохарканья, а иногда и с летальным исходом. Причиной кровохарканья может быть васкулит мелких сосудов легких или разрыв бронхиальной вены, а также разрыв аневризмы легкого или артериовенозной фистулы. При поражении жизненно важных органов, таких как глаза, нервная система, желудочно-кишечный тракт и легкие, синдром Бехчета следует лечить агрессивной иммуносупрессивной терапией. При активности заболевания кровохарканье хирургическое лечение неэффективно, возможны рецидивы или возникновение новых аневризм.
5. васкулиты, вторичные по отношению к заболеваниям соединительной ткани
(1) Системная красная волчанка (СКВ) Поражение легких при СКВ проявляется в основном в виде плеврита, плеврального выпота, а также ателектаза легких, острого волчаночного васкулита, диффузного интерстициального поражения легких и васкулита. Легочный васкулит — это прежде всего лейкоцитодробительный васкулит, который может сопровождаться фибриноидным некрозом, однако точная частота его развития при красной волчанке варьирует. У некоторых пациентов может развиться легочная гипертензия, которая в большинстве случаев протекает в легкой и умеренной форме.
(2) Ревматоидный артрит: наряду с поражением суставов может развиться васкулит. Поражение легких часто проявляется в виде плеврита или плеврального выпота, узелков в легких, интерстициальных поражений легких, у некоторых пациентов могут наблюдаться легочный васкулит и легочная гипертензия, но частота их возникновения невелика.
(3) Системный склероз Основными клиническими проявлениями являются склероз кончиков пальцев и склероз кожи туловища и конечностей. У больных часто наблюдаются выраженный феномен Рейно и интерстициальные поражения легких легочная артериальная гипертензия, гиперплазия интимы мелких артерий и мелких артериол, центростремительный фиброз, приводящий к стенозу и окклюзии мелких артерий. Однако воспалительная клеточная инфильтрация и фибриноидный некроз встречаются редко. Поэтому, строго говоря, его нельзя назвать васкулитом. Гормональная и иммуносупрессивная терапия в большинстве случаев неэффективна.
(4) Синдром высыхания — аутоиммунное заболевание с эпителиальным поражением экзокринных желез. Зарубежные и отечественные эпидемиологические данные показывают, что сухой синдром не является редким заболеванием, существует мнение, что его называют аутоиммунным эпителиитом, поскольку он может не только поражать слюнные железы, вызывая сухость во рту и сухость глаз, но и вовлекать почечный тубулярный эпителий, вызывая почечный тубулярный ацидоз, вовлекать печеночный и желчный эпителий, панкреатический эпителий и эпителий желез желудка, вызывая желудочно-кишечные симптомы, вовлекать эпителий бронхов легких, вызывая интерстициальный фиброз и легочную артериальную гипертонию. Васкулит с сухим синдромом и гипергаммаглобулинемия также являются важными патогенетическими механизмами интерстициального фиброза и легочной гипертензии. В лечении особое внимание уделяется применению активных кортикостероидов и иммуносупрессивной терапии на ранних стадиях интерстициального заболевания легких.
6. Криоглобулинемия
Клиническими признаками этого заболевания являются повторяющиеся эпизоды пурпуры, артралгии, поражение почек и других внутренних органов, сопровождающиеся повышенным содержанием криоглобулинов в сыворотке крови и положительным ревматоидным фактором. Гистологической особенностью является лейкоцитарный инфильтративный васкулит с отложениями иммуноглобулинов и комплемента в стенке сосудов. Легкие также могут быть поражены, часто с диффузной интерстициальной инфильтрацией, и в легочном сосудистом русле также наблюдаются описанные выше воспалительные изменения.
7. другие эпизодические легочные васкулиты
Все эти заболевания являются преимущественно легочными и также могут проявляться легочным васкулитом.
(1) Лимфангиоматоидный гранулематоз — гранулематозное заболевание с сосудистым очагом, при котором инвазии подвергаются все легкие без исключения, впервые описано Liebow et al. в 1972 году. Гистоморфологически это деструктивное инфильтративное поражение с сосудистым очагом в верхних и нижних дыхательных путях, коже и центральной нервной системе. Инфильтрирующие клетки представлены в основном лимфобластами, плазматическими клетками, гистиоцитами и атипично большими лимфоцитами с аномальным кариорексисом, образующими гранулематозные очаги. Нелеченые лимфоматоидные гранулемы обычно быстро прогрессируют, и в конечном итоге большинство больных погибает от поражения центральной нервной системы. Примерно у половины пациентов на фоне терапии циклофосфамидом и кортикостероидами может наступить ремиссия, средняя выживаемость составляет 4 года, а при безуспешности лечения прогрессирует ангиоцентрическая Т-клеточная лимфома. Однако могут встречаться и доброкачественные типы, причем последние в основном проявляются полиморфным лимфоцитарным инфильтратом с васкулитом и образованием гранулемы, с незначительным некрозом тканей, хорошо реагируют на лечение, что в свое время получило название «лимфоцитарный васкулит и гранулематозная болезнь».
(2) Некротизирующий узелковый гранулематоз впервые был описан Liebow в 1973 году. Его гистологическими особенностями являются гранулематозные очаги в легких, сходные по морфологии с узелковой болезнью, но сопровождающиеся некротизирующим гранулематозным васкулитом легочных артерий и вен, причем примерно у половины больных отсутствуют увеличенные хилярные лимфатические узлы, что отличается от типичной узелковой болезни. Заболевание имеет хороший прогноз и часто разрешается спонтанно. Возможно, это вариант нодулярной болезни.
(3) Бронхоцентрический гранулематоз, клинические симптомы могут включать лихорадку, недомогание, кашель, астму и т.д., количество эозинофилов может быть увеличено, на рентгенограмме грудной клетки видны инфильтративные или узелковые тени, также может возникать ателектаз легких. В отличие от других системных васкулитов, при этом заболевании отсутствует мультиорганное поражение, а у половины пациентов оно связано с воздействием Aspergillus или других грибов; легкие сосредоточены вокруг бронхов и инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками, что приводит к разрушению мелких дыхательных путей. Инфильтрат разрушает мелкие дыхательные пути, и основным гистологическим изменением является образование гранулемы; возможно поражение мелких артерий и вен вблизи очага поражения, поэтому легочный васкулит является вторичным патологическим процессом. Прогноз благоприятный: спонтанная ремиссия, только симптоматическое лечение, а при выраженных симптомах — кортикостероидная терапия.
Признаки и симптомы
Признаки связаны с поражением органов. Например, при лейкоцитокластическом васкулите кожные высыпания и язвы более очевидны, а деформация суставов свидетельствует о наличии ревматоидного артрита. Язвы в носу и верхних дыхательных путях могут указывать на наличие гранулемы Вегенера или лимфоматоидной гранулемы. В первом случае могут также наблюдаться птоз, кератит и увеит. Синдром Бехчета часто сопровождается болезненными язвами в полости рта и промежности, а также увеитом. Узелковый полиартериит и синдром Чурга-Стросса часто сопровождаются поражением периферических нервов, в то время как гигантоклеточный артериит может рано проявляться признаками поражения центральных нервов. Признаки поражения легких также варьируют в зависимости от степени инвазии поражения. Осложнения: Легочный васкулит может осложняться мультисистемным и мультиорганным поражением.
Обследование
1. лабораторное обследование
Часто наблюдаются положительная клеточная анемия, тромбоцитоз, повышение поликлонального р-глобулина, снижение уровня альбумина, повышение ESR, повышение CRP, нарушения ферментов печени, что свидетельствует об острой фазовой реакции воспаления.
2. Другие вспомогательные исследования
При ангиографии выявляются неравномерный просвет, сужение и окклюзия просвета, опухолевидное расширение просвета. Помимо ультразвуковой диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, при визуализации можно обнаружить утолщение стенки сосуда, сужение просвета и другие поражения. Рентгеновская визуализация также позволяет обнаружить утолщение стенки сосуда и сужение его просвета. Магнитно-резонансная томография также позволяет обнаружить утолщение стенки сосуда и сужение его просвета.
Диагностика
При всех васкулитах в большей или меньшей степени присутствуют поражения кожи, системные и костно-мышечные симптомы, а также отклонения в воспалительной реакции при лабораторных исследованиях. Наличие этих отклонений должно быть отмечено для исключения васкулита. Системные симптомы васкулита включают лихорадку, анорексию, потерю веса и недомогание. Мышечные и суставные симптомы включают ревматическую полимиалгию, артралгию или артрит, миалгию и периферическую нейропатию.
В лабораторных анализах часто выявляются нормоцитарная анемия, тромбоцитоз, снижение уровня альбумина, повышение поликлонального р-глобулина, повышение ESR, повышение CRP, нарушение уровня печеночных ферментов — все это свидетельствует об острой фазовой реакции воспаления. Для постановки диагноза васкулита необходимо иметь полное представление о клинических проявлениях различных васкулитов, сопоставлять диагноз с клиническими, лабораторными, гистопатологическими или ангиографическими отклонениями у конкретного пациента, а также обращать внимание на дифференциальный диагноз с некоторыми вторичными васкулитами. Окончательный диагноз васкулита требует проведения биопсии или ангиографии. Для окончательной постановки диагноза васкулита эти исследования должны проводиться по возможности. После установления диагноза васкулита часто требуется длительное лечение, а препараты, применяемые для его лечения, имеют много токсических побочных эффектов.
Как правило, биопсия должна проводиться на симптоматических и легкодоступных участках, в то время как слепая биопсия бессимптомных участков, таких как мышцы, яички или нервы, имеет более низкий процент положительных результатов. Биопсия кожи, мышц, слизистой оболочки носа и височной артерии хорошо переносится и легко выполняется. Несмотря на недостаточную специфичность для подтверждения диагноза того или иного васкулита биопсии кожи, сочетание клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений часто может привести к диагнозу васкулита. Поражение яичек встречается редко, а биопсия яичек требует общей анестезии, на которую пациентам иногда трудно согласиться. Биопсия малоберцового нерва полезна, если у пациента имеются клинические признаки нейропатии или аномальные результаты электромиографии и измерения скорости нервной проводимости, однако биопсия часто связана с локальным дефицитом чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей. Чрескожная биопсия почек не опасна, но проявления васкулита при этом немногочисленны. Наиболее частым его гистопатологическим проявлением является фокальный сегментарный некротизирующий гломерулонефрит. Для диагностики легочного васкулита трансбронхоскопическая биопсия легкого не дает высокой положительной динамики, поэтому следует проводить открытую или торакоскопическую биопсию легкого.
При подозрении на васкулит без подходящего места для биопсии следует выполнить ангиографию. Ангиография при васкулите обычно показывает сегментарный стеноз артерий, иногда с мешковидной аневризмоподобной дилатацией и окклюзией. Обычно используется абдоминальная ангиография, но иногда ангиографические аномалии можно увидеть, несмотря на отсутствие абдоминальных проявлений, причем аномалии могут быть обнаружены в почках, печени, мезентериальных сосудах. Наличие мешотчатой аневризмы при ангиографии часто бывает тяжелым. Эффективное лечение может изменить ангиографические аномалии. Однако специфичность ангиографии невысока, и многие васкулиты и вторичные васкулиты могут вызывать сходные ангиографические аномалии, например, нодозный полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Шурга-Стросса, васкулиты при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, лейкоареоз. Кроме того, ряд других заболеваний, таких как мукоцеле левого предсердия, бактериальный эндокардит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, туберкулез брюшной полости, закупорка артерий, опухоли, панкреатит, могут вызывать ангиографические отклонения. При гигантоклеточном артериите, аортите, болезни Бюргера ангиография имеет определенные особенности, распределение пораженных сосудов иное, кистозные аневризмы отсутствуют.
Дифференциальный диагноз
1. инфекционный васкулит
Васкулитоподобные проявления могут вызывать различные патогенные инфекции, включая бактериальные (например, стрептококки, стафилококки, сальмонеллы, иерсинии, микобактерии, псевдомонады и др.), грибковые, риккетсии, Burkholderia cepacia, а также вирусные (например, вирусы гепатитов А, В и С, цитомегаловирус, EBV, вирус опоясывающего герпеса, ВИЧ и др.), которые легко отличить от других инфекционных заболеваний на основании их клинических проявлений и соответствующих лабораторных тестов. Большинство из них можно легко идентифицировать. Васкулиты гиперчувствительности, вызванные инфекционными заболеваниями, часто сопровождаются поражением кожи.
2. Васкулиты, обусловленные опухолями или заболеваниями соединительной ткани
При появлении у пациентов васкулитоподобных проявлений (особенно поражения кожи), сопровождающихся гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, цитопенией или отклонениями в мазках периферической крови, необходимо исключить возможность васкулита, обусловленного неоплазией. К такому проявлению склонны лимфомы, лейкозы и недоброкачественные опухоли с гиперплазией ретикулоэндотелиальной системы, в то время как солидные опухоли встречаются относительно редко. Кроме того, некоторые заболевания соединительной ткани также могут проявляться вторичным васкулитом, например, ревматоидный артрит, сухой синдром, системная красная волчанка.
Лечение
Лечение легочных васкулитов в основном одинаково: глюкокортикоиды и циклофосфамид остаются основным методом терапии, независимо от этиологии заболевания, его локализации в легких или в составе системного заболевания.
Глюкокортикоиды можно назначать перорально с преднизоном (преднизон) или внутривенно с метилпреднизолоном (метилпреднизолон) в течение 3-5 дней, затем переходить на указанную выше дозу преднизона (преднизон) перорально, а затем отменять до прекращения терапии в течение 2-6 месяцев, в зависимости от ответа на терапию. Циклофосфамид обычно назначается перорально в течение 6-12 месяцев с последующей отменой в течение нескольких месяцев. Циклофосфамид может вводиться внутривенно пациентам, которым требуется механическая вентиляция легких в связи с дыхательной недостаточностью. Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii) может возникнуть примерно у 20% пациентов, получающих эту схему лечения, поэтому рекомендуется профилактическое применение сульфаметоксазола/метронидазола (SMZco) в течение 3 дней в неделю. Длительный прием циклофосфамида, как правило, сопровождается увеличением частоты его побочных эффектов, таких как инфекции, геморрагический цистит, опухоли мочевого пузыря, угнетение костного мозга.
Азатиоприн и метотрексат показаны тем, кто не переносит циклофосфамид, однако данные об их долгосрочной эффективности немногочисленны. Плазмообмен рекомендуется пациентам, не отвечающим на цитотоксические и иммуносупрессивные препараты. Было показано, что он эффективен при синдроме Гуда-Пастура, особенно у пациентов с диффузным альвеолярным кровоизлиянием, однако его эффективность при системных васкулитах неясна, и для наблюдения за его эффективностью необходимо продолжать накапливать данные.
IVIG был опробован у пациентов с классическим РГ, но результаты оказались противоречивыми.
Другие меры, такие как человеческие моноклональные антитела против специфических субпопуляций лимфоцитов, были опробованы у пациентов с РГ, рефрактерной или непереносимой к традиционной терапии.
Могут быть опробованы гормоны ЛГ и иммуносупрессивные средства, часто с плохим ответом, а ограниченные поражения могут лечиться радиотерапией или хирургической резекцией.
Прогноз.
Прогноз легочного васкулита связан с различными типами заболевания. В целом прогноз при ХСН, НСГ и БГ лучше, причем выживаемость РГ значительно увеличивается при лечении гормонами + CTX, но ЛГ трудно поддается лечению и имеет плохой прогноз.
Профилактика
При длительном применении иммуносупрессивных препаратов необходимо быть настороже в отношении легочной инфекции.