Камни общего желчного протока (ОЖП) — распространенное заболевание в гепатобилиарной хирургии, которое можно разделить на первичный и вторичный типы в зависимости от причины образования камней. По мере того как заболеваемость камнями в желчном пузыре растет год от года, растет и заболеваемость вторичным ХБДС, а заболеваемость первичным ХБДС, напротив, снижается.
В прошлом диагностика ХБДС в основном основывалась на клинических симптомах, изменениях функции печени и ультразвуковом исследовании брюшной полости. С быстрой модернизацией оборудования для визуализации был достигнут прорыв в диагностике ХБДС. Ультрасонография удобна и практична, она может показать поражения желчных протоков и желчного пузыря внутри и снаружи печени; однако из-за влияния двенадцатиперстной кишки она не может четко показать нижнюю часть общего желчного протока, и процент ложноотрицательных результатов при диагностике ХБДС высок. Точность диагностики ХБДС с помощью КТ выше, чем при абдоминальной ультрасонографии, но трудно обнаружить камни, не проявляющиеся на рентгене. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является золотым стандартом диагностики ХБДС, но она не рекомендуется как отдельный тест, поскольку является инвазивным исследованием. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП) — это неинвазивный метод визуализации холангиопанкреатических органов, который позволяет получить эффект визуализации, аналогичный прямой холангиопанкреатографии без контраста, а его диагностическая ценность сопоставима с ЭРХП. Ультразвуковая эндоскопия — это метод диагностики, который появился в последние годы и может быть использован в качестве дополнительного теста при отрицательных результатах МРХПГ, но этот метод пока не популярен.
Традиционным методом лечения ХБДС является открытая холецистэктомия + билиарная дуктотомия + дренирование Т-образной трубкой, что более травматично, имеет больше осложнений, медленное восстановление и более длительное время пребывания в стационаре. В последнее десятилетие, с широким применением лапароскопии, холангиоскопии и дуоденоскопии, комбинированный минимально инвазивный план лечения с двумя (лапароскопия + холангиоскопия) или тремя (лапароскопия + холангиоскопия + дуоденоскопия) прицелами в значительной степени заменил традиционную открытую операцию и стал первым выбором и основным способом лечения ХБДС, что привело к значительному изменению способа лечения ХБДС. Парадигма лечения ХБДС претерпела значительные изменения. Современные стратегии лечения ХБДС рассматриваются следующим образом.
1. Минимально инвазивное лечение с помощью бимикроскопической или тримикроскопической комбинации стало основным методом лечения ХБДС.
Традиционным методом лечения ХБДС является открытая холецистэктомия + холедохотомия + дренирование Т-образной трубкой, которая широко используется в лечении ХБДС на протяжении многих лет благодаря своей точной эффективности и высокой безопасности. Однако у этой процедуры есть очевидные недостатки, а именно: большая хирургическая травма, высокая частота остаточных камней, медленное послеоперационное восстановление, длительная госпитализация и высокие медицинские расходы. Существует много недостатков послеоперационной установки желчного протока: (1) неудобство, боль и длительное послеоперационное пребывание в больнице. (2) Потеря желчи, нарушение водно-электролитного обмена и функции пищеварения, что влияет на послеоперационное восстановление пациента. (3) Неосторожные действия при проведении трубки, растяжение живота, кашель, небрежная фиксация швов могут привести к смещению трубки; преждевременное удаление трубки, плохое формирование свища, грубая работа могут привести к разрыву свища, все это может привести к серьезным осложнениям в виде билиарного свища/билиарного перитонита. (4) Дуоденальный свищ. (5) Инфекция желчевыводящих путей и пери-тубулярная инфекция. (5) Стеноз и образование полипов вокруг отверстия раздраженного свища Т-образной трубки.
С быстрым развитием и широким применением лапароскопических, дуоденоскопических и холангиоскопических методик, а также с изменениями в парадигме ХБДС, двух- или трехскоростные комбинированные методики стали предпочтительным вариантом лечения камней желчного пузыря в сочетании с ЭБДС. Теоретически существует четыре варианта комбинации трех минимально инвазивных методов лечения в зависимости от конкретной ситуации пациента: (1) комбинированное применение лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) и дуоденоскопической папиллярной сфинктеротомии для извлечения камней (эндоскопическая сфинктеротомия, EST); (2) комбинированное (2) комбинированное ЛХ и лапароскопическое исследование общего желчного протока (LCBDE); (3) комбинированная ЛХ и лапароскопическая транспеченочная эксплорация общего желчного протока (LTCBDE) (3) комбинированная ЛХ и лапароскопическая транспеченочная эксплорация общего желчного протока (LTCBDE): холедохоскопическое исследование общего желчного протока через цервикальный проток желчного пузыря и извлечение камня с помощью сетчатой корзины под прямым зрением; (4) комбинированные варианты лапароскопического, холедохоскопического и дуоденоскопического лечения.
Вышеперечисленные варианты лечения имеют свои преимущества и недостатки, и при их выборе следует руководствоваться принципом лечения «удаление поражения, устранение обструкции, удаление камня и очистка дренажа». периампулярного дивертикула (PAD) и общего состояния пациента, включая наличие серьезных осложнений, экономические условия и т.д.
Противопоказаниями к малоинвазивному лечению следует считать следующие состояния: (1) комбинированные камни внутрипеченочных желчных протоков, требующие одновременной резекции части печени или исследования внутрипеченочных желчных путей для извлечения камней; (2) стеноз желчных путей в илеарной области, требующий проведения илеарной холедохопластики; (3) стеноз нижних желчных путей, когда нельзя исключить злокачественную опухоль; (4) крупные, внедренные или литые камни в желчных протоках, которые трудно извлечь с помощью эндоскопии; (5) комбинированный тяжелый холангит; (6) пожилые пациенты с заболеваниями других органов, которые плохо переносят длительную операцию.
Однако, из-за неравномерного экономического развития и региональных различий в технологиях, комбинированная технология фибронеодуоденоскопии, холедохоскопии и лапароскопии еще не получила распространения в первичных больницах, и традиционная открытая операция будет оставаться основным или даже единственным вариантом лечения ХБДС в течение длительного времени в будущем.
2. Стратегический выбор комбинированной лапароскопии, холангиоскопии и дуоденоскопии
Как уже упоминалось выше, существует множество малоинвазивных методов лечения камней в желчном пузыре в сочетании с ХБДС, каждый из которых имеет свои особенности и клинические показания, и разумный выбор методов лечения имеет большое значение для обеспечения эффективности.
2.1 Комбинация ЛК и ЭСТ
Хотя комбинированное использование ЛК и ЭПСТ для лечения камней желчного пузыря в сочетании с ХБДС является значительным улучшением по сравнению с открытой операцией, оно имеет и существенные недостатки: его применение может вызвать серьезные осложнения, такие как инфекция желчных путей, острый панкреатит и перфорация желудочно-кишечного тракта. В зависимости от хронологического порядка выполнения этих двух методов лечения, комбинированное применение протоколов ЛХ и ЭСТ включает три типа: ЭСТ перед ЛК, ЛК перед ЭСТ и ЛК в сочетании с интраоперационной ЭСТ, каждый из которых также имеет свои преимущества и недостатки.
Наиболее часто используемым подходом является ЭСТ перед ЛК, т.е. ЭСТ перед ЛК для принятия CBDS, и данные показывают, что ранняя ЛК в течение 3 дней после ЭСТ является безопасной и выполнимой. Преимущество этого варианта лечения заключается в том, что даже если ЭПСТ не удается, холангиография может предоставить информацию о желчном кистозном протоке, внутри- и внепеченочных желчных протоках и камнях, которая может быть использована в качестве ориентира для последующего выбора лечения (ЛБДЭ, ЛТКБДЭ или открытое исследование желчных путей). Недостатком данного варианта лечения является то, что лечение проводится в два этапа, что увеличивает продолжительность пребывания в стационаре и медицинские расходы.
Недостатком этого варианта лечения является то, что в случае неудачи ЭПСТ пациенту придется пройти еще одну лапароскопическую или открытую процедуру. Эта процедура в основном подходит для следующих случаев: острый холецистит с ХБДС, сначала экстренная ЛК, а затем ЭПСТ для ХБДС после стабилизации состояния; небольшие камни в желчном пузыре и ХБДС, с большей вероятностью дренирования ХБДС в кишечник после ЛК, и элективная ЭПСТ для тех, кто не может дренироваться самостоятельно после ЛК.
Преимуществом данной процедуры является то, что она может решить проблему камней в желчном пузыре и ХБДС за одно лечение, что позволяет сократить время госпитализации и сэкономить медицинские расходы, а также устраняет боль при проведении ЭПСТ под не общей анестезией; недостатком является то, что она требует высокого инструментария, технической сложности и сложной операции, что трудно выполнить в отделениях общего профиля.
2.2 Комбинированное применение ЛК и ЛКБДЭ
Преимущества комбинированного применения ЛХ и ЛХБДЭ: камни желчного пузыря и камни общего желчного протока могут быть удалены за один раз, что сокращает пребывание в больнице; целостность сфинктера Одди сохраняется, что позволяет избежать долгосрочных осложнений, вызванных рассечением сфинктера Одди. Недостатком является то, что при разрезе общего желчного протока нарушается целостность желчного протока, что может привести к рецидиву камней в желчном протоке или даже стриктуре желчного протока; также существуют определенные осложнения, связанные с оставлением Т-образной трубки на месте. Хотя лапароскопическое исследование общего желчного протока с одномоментной шовной техникой может устранить боль при дренировании Т-трубкой, необходимо строго соблюдать показания (диаметр общего желчного протока >0,8 см; нижний желчный проток открыт; воспаление желчного протока не тяжелое; камни желчного протока удалены) и владеть техникой микроскопического шва, иначе возможно возникновение билиарной стриктуры и утечки желчи. В случае послеоперационной утечки желчи необходимо срочно выполнить назобилиарное дренирование, что позволит эффективно лечить утечку желчи и избежать перитонита и повторной операции. Для того чтобы избежать утечки желчи после одномоментного билиарного шва, хирурги предприняли множество полезных попыток, включая установку билиарных стентов, дренажей типа «косичка» или чрескожное чреспеченочное пункционное дренирование желчных путей перед билиарным швом, все они заслуживают внимания и должны использоваться в зависимости от технической ситуации в нашем отделении.
2.3 Комбинированное применение ЛХ и ЛТХБДЭ
Преимущества комбинированного применения ЛК и ЛТКБДЭ заключаются в том, что общий желчный проток не разрезается, целостность сфинктера Одди не нарушается, а кистозный проток закрывается обычными методами после исследования желчного протока, что менее инвазивно, чем только ЛК.
Комбинированное применение ЛК и ЛТКБДЭ является высокоэффективным, даже совершенным, и должно быть методом выбора при лечении камней в желчном пузыре в сочетании с ХБДС, если позволяют условия. Однако, из-за влияния диаметра кистозного протока, места впадения кистозного протока в желчный проток и угла впадения, спиральной заслонки в кистозном протоке и расположения камня, а также сложности лапароскопической операции, доля экстракции внепеченочных печеночных протоков через кистозный проток также намного меньше, чем доля лапароскопической разведки желчных путей, дренирования Т-образной трубкой или одномоментного ушивания. В последние годы, с накоплением опыта лапароскопических операций и усовершенствованием инструментов, связанных с холедохоскопией, процент успеха транспеченочной операции на кистозном протоке постепенно улучшается.
2.4 Трехэтапный комбинированный план лечения
Трехскопочный комбинированный план лечения включает два метода: дуоденоскопию в сочетании с лапароскопией, холедохоскопию и лапароскопию в сочетании с интраоперационной холедохоскопией и дуоденоскопией.
При дуоденоскопии в сочетании с лапароскопией и холедохоскопией принято сначала устанавливать назобилиарную дренажную трубку с помощью дуоденоскопии, а затем выполнять ЛХ в сочетании с ЛХБДЭ после купирования инфекции желчевыводящих путей. Этот протокол подходит для пациентов с билиарным панкреатитом, тяжелым холангитом и синдромом Мириззи. Преимущества данной схемы: назобилиарная дренажная трубка может эффективно отводить желчь, инфекция желчевыводящих путей контролируется до операции, утечка желчи может быть предотвращена после операции, а назобилиарная трубка может быть удалена непосредственно через 5-7 дней после операции без необходимости проведения редуоденоскопии.
Преимущества лапароскопической комбинированной интраоперационной холедохоскопии и дуоденоскопии заключаются в следующем: (1) После комбинированного применения ЛХ и ЛХБДЭ, интраоперационной дуоденоскопической установки назобилиарной дренажной трубки, одноэтапного билиарного шва, лечение завершается в один этап, устраняя боль и риск поэтапного лечения для пациентов. (2) Интраоперационная холедохоскопия и дуоденоскопия могут сотрудничать друг с другом для решения сложных ХБДС, которые трудно выполнить только с помощью холедохоскопии или дуоденоскопии, например: встроенные камни в нижнем желчном протоке и комбинированный дуоденальный папиллярный стеноз. (3) Интраоперационная холедохоскопия под руководством дуоденоскопии может уменьшить сложность и частоту осложнений дуоденоскопии: избежать панкреатита, вызванного случайным попаданием катетера дуоденоскопа в проток поджелудочной железы и ретроградной холангиопанкреатографии; при затрудненной папиллярной канюляции биопсийные щипцы или литотомическая сетка направляются в двенадцатиперстную кишку через холедохоскоп, направляющая «зебра» протягивается в желчный проток, а затем помещается в назобилиарный проток вместе с направляющей, чтобы избежать ненужной ЭПСТ; при комбинированном В случае комбинированного дуоденального папиллярного стеноза, требующего ЭПСТ, имеется руководство и поддержка со стороны холедохоскопически установленной направляющей проволоки или биопсийных щипцов, а холедохоскоп обнажает сосочек снаружи, что делает ЭПСТ более точной даже при наличии папиллярной вариабельности, тем самым снижая риск таких осложнений, как панкреатит, кровотечение и перфорация.
Комбинированная трехскопочная методика, несомненно, расширяет показания к ХБДС в сочетании с камнями желчного пузыря, но она требует взаимного сотрудничества хирургов и эндоскопистов, высоких требований к конфигурации инструментов, технических трудностей и сложной операции, и в настоящее время ее могут выполнять только больницы значительных размеров.
3.Лечение простого ХБДС
Как ХБДС без камней в желчном пузыре, так и послеоперационный ХБДС после ЛХ являются первичными ХБДС, и предпочтение можно отдать литотомии EST. Ando et al. сообщили [24], что и ХБДС без камней в желчном пузыре, и послеоперационный ХБДС после ЛХ лечились с помощью ЭСТ, и частота рецидивов ХБДС в группе послеоперационного ХБДС без камней в желчном пузыре была значительно ниже, чем в группе послеоперационного ХБДС после ЛХ, что может быть связано с неповрежденной функцией желчного пузыря Причина может быть связана с неповрежденной функцией желчного пузыря, который может играть роль промывания желчного протока и предотвращения рецидива ХБДС путем дренирования желчи. Поэтому холецистэктомия в сочетании с интраоперационной холедохоскопической литотрипсией не рекомендуется для лечения ХБДС без камней в желчном пузыре.
При рецидивирующих ХБДС со стриктурами нижних желчных протоков отечественные и зарубежные ученые предлагают лапароскопический холедохо-кишечный анастомоз и лапароскопический холедоходуоденальный анастомоз, что дает новые идеи для минимально инвазивного лечения камней внепеченочных желчных протоков, но эта методика не получила широкого распространения. Причинами этого являются, прежде всего, высокий хирургический риск, высокие технические требования к люмпэктомии и высокая стоимость хирургических инструментов. Более того, лапароскопический холедохоэнтеральный анастомоз подходит только для камней внепеченочных желчных протоков со стенозом нижних желчных протоков, а сочетание камней внутрипеченочных желчных протоков, стеноза внутрипеченочных желчных протоков, острого холангита и острого панкреатита по-прежнему является противопоказанием к лапароскопическому холедохоэнтеральному анастомозу [25].
4, обратите внимание на диагностику и лечение СПД в сочетании с ХБДС
СПД тесно связана с анатомией билиопанкреатического соединения и часто вызывает деформацию дуоденального сосочка, сдавление билиопанкреатического протока и сужение отверстия, что является важной причиной многих билиопанкреатических заболеваний. По данным литературы, частота встречаемости СПД в сочетании с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы достигает 44,0% и 20,6% соответственно, наиболее распространенным из которых является ХБДС [29,30]. В настоящее время, из-за недостаточной осведомленности об относительно коварной и глубоко укоренившейся этиологии ХБДС, клиницисты видят только ХБДС, но не ЯПД, или лечат только ХБДС, но игнорируют ЯПД, что приводит к повторному лечению ХБДС.
Мы ретроспективно проанализировали клинические данные 164 пациентов с ПАД в сочетании с заболеваниями билиопанкреатической системы, поступивших в нашу больницу с января 2006 года по июнь 2011 года, и обнаружили, что количество подтвержденных случаев ПАД в первом эпизоде заболеваний билиопанкреатической системы составило 41, а 123 случая были пропущены, что составило 75%; количество пропущенных пациентов во втором эпизоде составило 35% (43/123); количество пропущенных пациентов в третьем эпизоде составило 21% (43/123). Частота недодиагностики составила 21% (9/43); частота недодиагностики составила 0% (0/9) в четвертом приступе недодиагностированных пациентов. Это показывает, что проблема недодиагностики и ошибочного диагноза СПД в сочетании с ХБДС встречается чаще и должна восприниматься клиницистами серьезно.
Не существует единого стандарта лечения СПД в сочетании с ХБДС, который в основном включает эндоскопическое и хирургическое лечение. Даже если камень успешно удален, первичное заболевание не может быть ликвидировано, а повреждение дуоденального папиллярного сфинктера приводит к обратному току кишечной жидкости в желчный проток, что разрушает билиарную микросреду и вызывает повторные вторичные инфекции, приводящие к рецидиву камня. Эффективность хирургического лечения ДЖП более определенна, и конкретные процедуры включают дивертикулэктомию, дивертикулотомию и дивертикулостомию. Дивертикулэктомия должна быть самым идеальным методом, но ее трудно выполнить из-за тесной связи с желчным протоком и поджелудочной железой, а также многих осложнений; дивертикулотомия также часто ограничена из-за анатомических отношений; сравнительно говоря, дивертикулотомия проще и легче выполнить, поэтому она наиболее широко используется, включая билиарные и желудочно-кишечные диверсии, такие как: холедоходуоденостомия анастомоз Roux-en-Y, Bi-II желудка и гастроеюностомия и т.д.
В заключение следует отметить, что с развитием лапароскопической и эндоскопической техники большинство ХБДС можно лечить с помощью минимально инвазивной хирургии. Однако, поскольку комбинированные эндоскопические и лапароскопические методы еще не популярны в первичных больницах Китая, потребуется время, чтобы изменить стратегию лечения ХБДС.