Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) — это заболевание, вызванное аномальным свертыванием крови в глубоких венах нижних конечностей, при котором блокируется возврат крови и возникает отек, боль и дисфункция нижних конечностей. ТГВ может вызвать тромбоэмболию легочной артерии, если тромб не лечится эффективно в ранней острой фазе, и тромб планирует оставить венозную недостаточность, известную как посттромботический синдром (ПТС). ТГВ делится на центральный, смешанный и периферический типы, причем центральный и смешанный типы более опасны для функции конечностей. Проведение катетерных вмешательств при ТГВ следует рассматривать с точки зрения безопасности, своевременности, полноты и продолжительности.
1. Безопасность: Имплантация фильтра перед острым тромботическим вмешательством на длинных сегментах может эффективно предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. Использование механического удаления тромба и транскатетерного фармакологического тромболизиса позволяет значительно снизить дозировку антикоагулянтов и тромболитических средств и уменьшить осложнения висцерального кровотечения.
2. своевременность: После установления диагноза острого ТГВ катетерный тромболизис должен быть проведен как можно скорее, чтобы сократить течение заболевания, улучшить частоту полной реканализации служебной полости, избежать или уменьшить спайки венозных клапанов, снизить частоту клапанной недостаточности и рецидивов тромбоза, а также попытаться предотвратить переход заболевания в хроническую фазу и фазу последствий.
3.Комплексное: Интервенционная тромбэктомия, такая как катетерная аспирация и механическая абляция, часто используется при ТГВ. При ТГВ с синдромом сдавления подвздошной вены или с венозной окклюзией, ПТА и стентирование могут быть использованы в комбинации для быстрого восстановления кровотока и повышения эффективности интервенционного лечения.
4. долгосрочная перспектива: После интервенционного катетерного тромболизиса рекомендуется продолжать антикоагуляцию более 6 месяцев, а также регулярно наблюдать и проводить обследования, чтобы снизить вероятность рецидива ТГВ.
Показания к катетерному тромболизису
1.Острый ТГВ.
2.Подострый ТГВ.
3.Острый приступ ТГВ в хронической или послеострой фазе.
Противопоказания
1, кровоизлияние в мозг и хирургическое вмешательство в течение 3 месяцев, желудочно-кишечные и другие внутренние кровотечения в течение 1 месяца и хирургическое вмешательство в анамнезе.
2, более серьезная инфекция в пораженной конечности.
3, острая илеофеморальная вена или тотальная ТГВ нижних конечностей с большим количеством свободного тромба в просвете сосуда без установки фильтра нижней полой вены.
4, рефрактерная гипертензия (артериальное давление >180/110 мм рт. ст.).
5. с осторожностью выбирать, если вы старше 75 лет.
Пути тромболизиса делятся на каскадный и ретроградный тромболизис
Для паракринного тромболизиса
1.Установка трубки через N-образную вену пораженной конечности.
2. введение канюли через бедренную вену пораженной конечности.
3. установка канюли через малую подкожную вену пораженной конечности.
Ретроградный тромболизис: 1.
1. канюляция через бедренную вену на здоровой стороне в подвздошную вену на пораженной стороне с сохранением катетера для проведения тромболизиса.
2. канюляция через внутреннюю яремную вену в подвздошно-бедренную вену с установленным катетером для проведения тромболизиса.
Основными тромболитическими агентами являются r-tPA и урокиназа, а продолжительность тромболизиса не должна превышать 7 дней.
Послеоперационное ведение
1, через 2-3 дня после внутривенного удержания катетера для тромболизиса у пациента может развиться легкая лихорадка, эта схватка обычно не требует специального лечения, при необходимости катетер может быть заменен после строгой стерилизации.
2. амбулаторное наблюдение и ультразвуковой контроль проходимости необходимы через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Профилактика и контроль осложнений
1. кровотечение и гемолиз Во время антикоагуляции следует внимательно следить за признаками подкожного, слизистого и висцерального кровотечения. Если у пациента появляются неврологические симптомы, в первую очередь следует рассмотреть кровоизлияние в мозг, немедленно прекратить антикоагуляцию и прием тромболитических препаратов и рекомендовать срочное КТ головы для уточнения диагноза. При наличии кровотечения может быть добавлено лечение гемостатическими препаратами. В случае сильного кровотечения возможно проведение пункции и дренирования или хирургической декомпрессии и удаления гематомы.
2. остаточный тромбоз и рецидив тромбоза Рецидив тромбоза во время тромболитической терапии обычно связан с гиперкоагуляционным состоянием крови, вызванным основным поражением, неполным лечением и повреждением интимы вены во время лечения. Во время тромболизиса целесообразно вводить гепариновую антикоагуляцию и подкожное введение низкомолекулярного гепарина, а также сохранять катетер в течение 3-7 дней.
Легочную эмболию следует рассматривать, если во время тромболизиса появляются такие симптомы, как одышка, цианоз, стеснение в груди, кашель и откашливание крови, снижение артериального насыщения кислородом. Перед проведением тромболизиса для пациентов со свежим или флотирующим тромбом в нижней полой вене или подвздошной вене эффективным способом профилактики тромбоэмболии легочной артерии является имплантация фильтра нижней полой вены для блокирования смещенного тромба. В младших возрастных группах фильтр может быть удален после процедуры.
Оценка эффективности: Катетерный тромболизис при ТГВ может проводиться до и через 6 месяцев, 1 год и 3 года после выписки из стационара и подразделяется на 4 уровня эффективности на основании физикального осмотра и контрастного исследования.
Отлично: окружность, тонус и подвижность пораженной конечности в основном нормальные, разница в окружности после лечения по сравнению с тестом составляет <1,0 см, ангиограмма показывает полное или базовое восстановление кровотока, нет аномальных коллатеральных сосудов, нет задержки контраста, стенка трубки гладкая.
Хорошая: почти нормальная окружность конечности, тонус и подвижность при разнице в окружности 1,0-1,5 см, кровоток в основном восстановлен, присутствует несколько коллатеральных сосудов, нет значительной задержки контраста, стенка гладкая.
Умеренная: более выраженное улучшение окружности конечности, тонуса и подвижности, с частичным восстановлением кровотока, большим количеством коллатеральных сосудов, легкой задержкой контраста и менее гладкой стенкой.
Неудовлетворительная: отсутствие значительного улучшения окружности конечности, тонуса и подвижности, разница в окружности >2,0 см, отсутствие восстановления кровотока при визуализации, большое количество коллатеральных сосудов, значительная задержка контраста и негладкие стенки.
Лечение эффективно, если оно оценивается как отличное, хорошее или умеренное.
Интервенционное лечение ТГВ имеет множество компонентов и методов и часто должно применяться в зависимости от стадирования и клинической стадии ТГВ. Комбинация нескольких интервенционных подходов может улучшить результаты. Необходимо уделять особое внимание катетерному тромболизису при остром и подостром ТГВ, чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую и подострую фазы, а также поддерживать системное медикаментозное лечение после тромболизиса, чтобы снизить частоту развития глубокой венозной недостаточности.