Птичий грипп человека H7N9 — это острая респираторная инфекция, вызванная подтипом H7N9 вируса птичьего гриппа. С февраля 2013 года случаи тяжелой пневмонии неизвестного происхождения произошли в Шанхае, провинции Аньхой и провинции Цзянсу, из которых 3 случая заболевания человека птичьим гриппом H7N9 были подтверждены, а 2 умерли. 3 случая были распространены, и эпидемиологическая связь между этими 3 случаями не была обнаружена.
I. Патогенез
Вирусы птичьего гриппа относятся к роду Influenza A virus семейства Orthomyxoviridae. Частицы вируса птичьего гриппа А полиморфны, сферической формы диаметром 80-120 нм, с капсулированной мембраной. Геном представляет собой сегментированную одноцепочечную отрицательно заряженную РНК и может быть разделен на 16 подтипов H (H1 — H16) и 9 подтипов N (N1 — N9) на основе антигенности их белков внешней мембраны гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N).
Помимо заражения птиц, вирусы птичьего гриппа А могут заражать людей, свиней, лошадей, норок и морских млекопитающих. Подтипы вирусов птичьего гриппа, которые могут заразить человека, — это H5N1, H9N2, H7N7, H7N2, H7N3, а тот, о котором сообщается здесь, — это вирус птичьего гриппа человека H7N9. Этот вирус является новым реассортантным вирусом с внутренними генами, полученными от вируса птичьего гриппа H9N2.
Вирусы птичьего гриппа, как правило, термочувствительны и устойчивы к низким температурам, и могут быть инактивированы нагреванием при 65°C в течение 30 минут или кипячением (100°C) в течение более 2 минут. Вирус может выживать до 1 недели при пониженной температуре в фекалиях и до 1 месяца в воде при 4°C. Он устойчив к кислой среде и обладает некоторой способностью выживать при pH 4,0. Он может оставаться жизнеспособным более 1 года в присутствии глицерина.
II. Эпидемиология
(i) Источник инфекции. На основании прошлого опыта и эпидемиологического расследования данного случая предполагается, что это могут быть птицы, переносящие вирус птичьего гриппа H7N9 и их выделения или экскременты.
(ii) Маршрут передачи. Передача вируса происходит через дыхательные пути, но можно заразиться и при тесном контакте с инфицированными птичьими выделениями, экскрементами и т.д. Возможен также прямой контакт с вирусом. Убедительных доказательств передачи вируса от человека к человеку нет.
(iii) Восприимчивые популяции. Нет убедительных доказательств того, что люди восприимчивы к вирусу птичьего гриппа H7N9. Все подтвержденные в настоящее время случаи заболевания — взрослые.
(iv) Группы повышенного риска. На данном этапе это в основном те, кто занимается птицеводством, продажей, убоем и переработкой птицы, а также те, кто контактировал с домашней птицей в течение 1 недели до начала заболевания.
III. Клинические проявления
Согласно инкубационному периоду гриппа и результатам имеющихся случаев заражения вирусом птичьего гриппа H7N9, инкубационный период обычно составляет 7 дней.
(i) Общие проявления.
Пациенты обычно проявляют гриппоподобные симптомы, такие как лихорадка, кашель, небольшое количество мокроты, которые могут сопровождаться головной болью, болями в мышцах и общим дискомфортом. У тяжелобольных пациентов быстро развивается и проявляется тяжелая пневмония, температура тела в основном держится выше 39℃, дыхательная недостаточность, которая может сопровождаться кровохарканьем в мокроте; острый респираторный дистресс-синдром, медиастинальная эмфизема, сепсис, шок, нарушение сознания и острое повреждение почек могут проявляться в быстром прогрессировании.
(ii) Лабораторные тесты.
1. режим крови. Общее количество лейкоцитов обычно не повышено или понижено. В тяжелых случаях в основном наблюдается снижение общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, а также снижение количества тромбоцитов.
2.Биохимическое исследование крови. Возможно повышение уровня креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, С-реактивного белка и миоглобина.
3. Патогенетические тесты.
(1) Тестирование нуклеиновых кислот. Нуклеиновая кислота вируса птичьего гриппа H7N9 была обнаружена методом ПЦР в реальном времени (или RT-PCR) на образцах дыхательных путей пациента (например, выделения из носоглотки, полоскания рта, аспираты трахеи или клетки эпителия дыхательных путей).
(2) Выделение вируса. Вирус птичьего гриппа H7N9 был выделен из образца респираторного тракта пациента.
(c) Визуализация грудной клетки. Ламинарные изображения появляются в легких пациентов, у которых развивается пневмония. В тяжелых случаях поражения быстро прогрессируют, демонстрируя множественные тени от грунтового стекла и солидные легочные изображения в обоих легких, которые могут сочетаться с небольшим плевральным выпотом. При ОРДС поражения широко распространены.
(iv) Прогноз. Прогноз для пациентов с тяжелой инфекцией птичьего гриппа H7N9 плохой. Факторы, влияющие на прогноз, могут включать возраст пациента, основное заболевание, сопутствующие заболевания и т.д.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика
(i) Диагноз. Диагноз птичьего гриппа H7N9 у человека может быть поставлен на основании истории эпидемиологических контактов, клинических проявлений и результатов лабораторных анализов. В случаях, когда эпидемиологическая история неизвестна, диагноз может быть поставлен на основании клинических проявлений, вспомогательных тестов и результатов лабораторных исследований, особенно если вирус птичьего гриппа H7N9 выделен из образца респираторного секрета пациента или если тест на нуклеиновую кислоту для вируса птичьего гриппа H7N9 положительный.
1. Эпидемиологическая история. История контакта с птицами и их секрециями и выделениями в течение 1 недели до начала заболевания.
2. Критерии диагностики.
(1) Подозрительные случаи: в соответствии с вышеуказанными клиническими симптомами и обычными показателями крови, биохимическими показателями и визуализацией грудной клетки, положительный универсальный праймер на вирус гриппа А и исключение сезонного гриппа, может иметь историю эпидемиологического воздействия.
(2) Подтвержденные случаи: соответствуют диагностическим критериям подозрительных случаев и имеют вирус птичьего гриппа H7N9, выделенный из образцов респираторного секрета, или положительный тест на нуклеиновую кислоту для вируса птичьего гриппа H7N9.
Серьезные случаи: Пневмония в сочетании с дыхательной недостаточностью или недостаточностью других органов считается серьезным случаем.
(ii) Дифференциальный диагноз. Следует обратить внимание на дифференциальную диагностику с заражением человека высокопатогенным птичьим гриппом H5N1, сезонным гриппом (включая грипп A (H1N1)), бактериальной пневмонией, инфекционной атипичной пневмонией (SARS), новой коронавирусной пневмонией, аденовирусной пневмонией, хламидийной пневмонией, микоплазменной пневмонией и другими заболеваниями. Дифференциальный диагноз основывается главным образом на патогенетических тестах.
V. Лечение
(a) Пациенты с клиническим диагнозом и его подтверждением должны лечиться изолированно.
(ii) Симптоматическое лечение. Можно вводить кислород, использовать жаропонижающие и отхаркивающие средства от кашля.
(c) Противовирусное лечение. Препараты против вируса гриппа следует применять как можно раньше.
1. ингибиторы нейраминидазы: можно использовать осельтамивир или занамивир. Клиническое применение показало, что они эффективны против вирусов птичьего гриппа, таких как H5N1 и H1N1, и, предположительно, они должны быть эффективны против вирусов птичьего гриппа человека H7N9. Взрослая доза осельтамивира 75 мг дважды в день, в тяжелых случаях дозу удваивают, в течение 5-7 дней. Доза занамивира для взрослых 10 мг дважды в день путем ингаляции.
2. блокаторы ионных каналов М2: текущие лабораторные данные свидетельствуют об устойчивости к амантадину и римантадину и не рекомендуются для самостоятельного применения.
(iv) Лечение китайской медициной.
1. эпидемический токсин, поражающий легкие, потеря легочного кровообращения и опущение легких
Симптомы: лихорадка, кашель, небольшое количество мокроты, головная боль, боль в мышцах и суставах.
Лечение: Очищение от жара и продвижение легких
Контрольный рецепт.
Лист шелковицы, жимолость, форзиция, жареный миндаль, гипс, рехманния, артемизия, скутеллария, сырая солодка.
Отвар на воде, 1-2 дозы в день, принимать внутрь каждые 4-6 часов.
Добавьте или вычтите: добавьте листья локвата и жэбэй му, если кашель сильный.
Китайская травяная медицина: выбирайте из капсул «Цветущий ветер и детоксикация», капсул Lianhua Qingfei, инъекции Qingkailing.
2. Застой токсинов в легких, внутреннее закрытие и внешнее освобождение
Симптомы: высокая температура, кашель, мало мокроты, одышка, затрудненное дыхание, кровохарканье, тепло в конце дня, холодный пот, беспокойство или даже бред.
Лечение: Очищение легких и детоксикация токсина, способствующая уплотнению абсцесса.
Контрольный рецепт.
Жареная эфедра, жареный миндаль, сырой гипс, Zhi Mu, рыбья трава, Scutellaria
Гардения жасминовидная, тигровый тростник, пантотрихум Керви, женьшень Radix et Rhizoma
Отвар на воде, 1-2 дозы в день, принимать перорально или назально каждые 4-6 часов.
Добавляйте и вычитайте: при высокой температуре, спутанности сознания и даже бреде принимайте An Gong Niu Huang Wan выше; при холодных конечностях и капельках пота добавьте женьшень, Radix et Rhizoma, кальцинированную кость дракона, кальцинированную устрицу; при кровохарканье добавьте Radix Paeoniae Alba, Cyperus rotundus, Phellodendron sinensis; при синюшности рта и губ добавьте Panax ginseng, пустырник, астрагал, Radix Angelicae Sinensis.
Китайские патентованные препараты: можно выбрать инъекцию женьшеня и пшеницы, а также инъекцию сырой вены.
(v) Усилить поддерживающее лечение и предотвратить осложнения. Уделяйте внимание отдыху, пейте много воды, увеличьте питание и давайте легкоусвояемую пищу. Внимательно наблюдайте, контролируйте и предотвращайте осложнения. Антимикробные препараты следует применять, когда вторичная бактериальная инфекция очевидна или когда есть достаточные основания предполагать вторичную бактериальную инфекцию.
(vi) Лечение критически больного пациента. Критически больных пациентов следует госпитализировать, обеспечить кислородом и другой соответствующей респираторной поддержкой для тех, у кого развивается дыхательная дисфункция, а пациентов, у которых развиваются другие осложнения, следует активно лечить соответствующим образом.
1. поддержка дыхательной функции.
(1) Механическая вентиляция: состояние тяжелобольных пациентов быстро прогрессирует и может относительно быстро перерасти в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). В критических случаях, требующих механической вентиляции, можно обратиться к принципам механической вентиляции при ОРДС.
= 1 * GB3 ① Неинвазивная вентиляция с положительным давлением: У пациентов с дыхательным дистрессом и/или гипоксемией можно попытаться провести неинвазивную вентиляцию на ранней стадии. Однако в тяжелых случаях неинвазивная вентиляция менее эффективна, и требуется раннее рассмотрение вопроса об инвазивной вентиляции.
= 2 * GB3 ② Инвазивная вентиляция с положительным давлением: Учитывая, что некоторые пациенты более восприимчивы к баротравме, следует использовать стратегию защитной вентиляции при ОРДС.
(2) Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): ЭКМО рекомендуется при наличии возможности, когда удовлетворительную оксигенацию и/или вентиляцию невозможно поддерживать с помощью обычной механической вентиляции.
(3) Другое: Когда удовлетворительная оксигенация не может быть поддержана обычной механической вентиляцией, может быть рассмотрена вентиляция в положении лежа или высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV).
2. другое лечение: помимо лечения, поддерживающего дыхательную функцию, необходимо уделять внимание мониторингу и лечению функционального состояния других органов; профилактике и своевременному лечению различных осложнений, особенно внутрибольничных инфекций.
VI. Другие
Строго стандартизировать меры больничного инфекционного контроля для медицинских учреждений, принимающих пациентов с птичьим гриппом H7N9. Следуйте принципу стандартной профилактики и принимайте профилактические и контрольные меры в зависимости от пути передачи заболевания. Конкретные меры основаны на соответствующих положениях Технического руководства по профилактике и контролю заражения людей птичьим гриппом H7N9 в больницах (издание 2013 года).