Все в мире должно быть на своем месте в соответствии с определенным порядком правил —— Lemont
Рак почечного таза — это в основном уроэпителиальная опухоль, которую относительно трудно диагностировать. В последние годы из-за рака почечного таза часто возникают медицинские споры, в основном из-за неясной предоперационной диагностики врачей и ошибочного удаления почки, и в этой статье описывается процесс лечения таких заболеваний на конкретном примере.
Пациентом была 62-летняя женщина, которая поступила в больницу с периодической безболезненной гематурией в течение шести месяцев, без явных положительных признаков при осмотре.
Диагноз часто откладывается из-за периодического характера гематурии, что часто создает у пациента впечатление, что он не болен. Примерно у 1/2 пациентов с плотской гематурией в конечном итоге диагностируются уроэпителиальные опухоли. Микроскопическая гематурия начинается с фазово-контрастной микроскопии мочи для определения места кровотечения путем изучения морфологии эритроцитов. Преобладание нормальных эритроцитов указывает на кровотечение в собирательной системе почки.
Пациентка обратилась в клинику с УЗИ и КТ. УЗИ показало: занятость правой почечной лоханки, размер 1 х 1 см. КТ брюшной полости показала: гиподенсивное образование размером около 1,5 х 1 см в правой почечной лоханке.
Мои соображения: 1. Возможная оккупация правой почечной лоханки
2. гематурия может быть связана с занятием правой почечной лоханки
3. характер заполненности правой почечной лоханки неизвестен (доброкачественный — камень, полип, тромб? (злокачественная?)
4. наличие проблем в других местах мочевыводящих путей
Ультразвуковое исследование имеет ограниченную ценность в диагностике опухолей верхних мочевых путей, при этом частота положительной диагностики составляет около 60%, представляя собой гипоэхогенное образование, которое можно отличить от негативного камня (сильной эхогенности) в почечной лоханке. Среднее значение КТ при уроэпителиальной карциноме составляет 45Hu (10-70Hu). Положительный диагностический показатель КТ при карциноме почечной лоханки может достигать 80%, особенно дифференциальная диагностика с внутритазовыми камнями имеет высокую специфичность и может использоваться для диагностики и стадирования карциномы почечной лоханки, но в клинической практике небольшие внутритазовые опухоли трудно показать, поскольку почечная лоханка или чашечки не расширены.
Почечная лоханка, мочеточник, мочевой пузырь и уретра мочевыделительной системы покрыты уроэпителием и анатомически являются как непрерывными, так и отдельными органами. Уроэпителий подвергается воздействию мочи, и присутствие канцерогенных веществ в моче может вызвать развитие опухолей в уроэпителии на любом участке, поэтому существует проблема мультиорганного патогенеза уроэпителиального рака. Частота возникновения опухолей в других частях одной стороны почечной лоханки, по литературным данным, составляет 53%. В клинической практике, хотя их не так много, не следует недооценивать проблему полиорганной заболеваемости.
Мое ведение: 1. Урологическое УЗИ: в правой почечной лоханке гипоэхогенный отражающий участок с плохо выраженной эхогенностью Размер: 3,0 х 1,2 см.
2. урологическая МРТ + МРТ: в правой почечной лоханке обнаружено овоидное образование размером 2,5 х 2,3 х 1,9 см, с умеренным сигналом на Т1 и Т2, а МРТ показала дефект наполнения в правой почечной лоханке. (Как показано на рисунках 2 и 3)
3. Внутривенная урография показала наличие образования в области правой верхней и средней полярной чашечки.
4. цистоскопия не выявила значительных отклонений в мочевом пузыре.
5. ни одно из вышеперечисленных обследований не выявило каких-либо значительных отклонений в остальных органах мочевыделительной системы, за исключением правой почечной лоханки.
МРТ не имеет преимуществ перед КТ в диагностике рака почечной лоханки, но МРТ может использоваться как альтернатива внутривенной пиелограмме для поиска дефектов наполнения мочевых путей, особенно при наличии обструктивного поражения мочевых путей.
Рисунок 2
Рисунок 2
Дефект наполнения в почечной лоханке
Рисунок 3 МРТ с дефектом наполнения и извилистостью мочеточника
Внутривенная пиелограмма является классическим методом диагностики опухолей верхних мочевых путей, но с развитием медицинского оборудования для визуализации она постепенно заменяется МРТ или КТ. Помимо дальнейшего уточнения диагноза, этот тест также проводится для того, чтобы понять функцию контралатеральной почки. В клинической практике перед удалением одной почки необходимо понять функцию контралатеральной почки. Почечная гемограмма, конечно, возможна, но она не позволяет визуализировать чашечки и мочеточники.
С учетом вышеперечисленных анализов диагноз опухоли правой почечной лоханки должен быть положительным, но я все еще сомневаюсь, не является ли это сгустком крови. Разумно было предположить, что, независимо от времени, с момента внешнего осмотра прошло около 15 дней, поэтому, если это был тромб, он должен был рассосаться. Чтобы подстраховаться, я сделала еще одно УЗИ за день до процедуры, что казалось немного лишним и обременительным, но, с другой стороны, разве это не более надежно?
Диагноз «образование правой почечной лоханки» был ясен, доброкачественное или злокачественное?
Все три анализа мочи на цитологию были отрицательными. Положительный результат эксфолиативной цитологии мочи при диагностике рака мочевого пузыря составляет около 30%, а при опухолях верхних мочевых путей этот показатель ниже, чем при раке мочевого пузыря. Кроме того, молекулярные опухолевые маркеры, такие как NMP-22 и другие молекулярные опухолевые маркеры, появившиеся с развитием молекулярной биологии, имеют более высокий процент положительной диагностики и ложноположительных результатов из-за вмешательства внешних факторов, и многие подразделения, которые уже проводили такие тесты, имеют тенденцию постепенно отказываться от них.
Уретероскопия является наиболее прямым способом диагностики опухолей почечных лоханок. Сообщается, что точность диагностики рака почечных лоханок составляет 87%, что напрямую зависит от уровня работы оператора. В данном случае, судя по внутривенной пиелограмме, имело место искривление мочеточника ниже лоханочно-мочеточникового соединения (как показано на рисунке 3 MRU), и было опасение, что почечную лоханку не удастся увидеть.
Что еще мог сделать врач в плане диагностики этого пациента в данном случае? Семье говорят о необходимости проведения уретероскопии и, в случае успеха, получения замороженной патологии, а затем лапароскопического радикального рака таза + нижний разрез живота для экстраперитонеальной резекции нижнего сегмента мочеточника и стенки мочевого пузыря и части мочевого пузыря. Если это не удается, может ли семья согласиться на радикальную операцию? После неоднократных объяснений, чтобы определить сложность диагноза, семья с готовностью согласилась.
Под анестезией была проведена уретероскопия в усеченном положении. Как и ожидалось до операции, уретероскоп не смог добраться до перекрута мочеточника, и опухоль в почечной лоханке не была видна. Семья была проинструктирована и согласилась на радикальное лечение рака почечного таза.
В этот момент, если бы опухоль в почечной лоханке действительно была доброкачественной, я бы ни о чем не жалел, а пациент и его семья поняли бы мою тяжелую работу и добрые намерения.
Операция продолжалась в ожидаемом порядке, пациентка находилась в положении литотомии на боку, и была выполнена радикальная лапароскопическая резекция почечной лоханки. Перед резекцией был обнаружен мочеточник, и для предотвращения роста опухоли в мочевом пузыре была наложена титановая клипса. Выполняется правый нижнебрюшной разрез в виде перевернутой восьмерки, почка удаляется из почечной ямки, а нижний сегмент мочеточника и стенки мочевого пузыря и мочевой пузырь частично резецируются внебрюшинно. (Существует множество способов выполнения частичной резекции мочеточника и стенки мочевого пузыря, а также частичной резекции мочевого пузыря, но я предпочитаю этот способ по причинам, которые будут описаны в отдельной статье)
Операция прошла хорошо и длилась 4 часа, включая смену положения и время анестезии.
Во-первых, поскольку рак таза более склонен к метастазам в лимфатические узлы в подвздошной области, радикальная операция при раке таза является более строгой, чем при раке почки, и выполняется за пределами фасции Жеро и удаляет жир из подвздошной области. Во-вторых, следует резецировать сегмент стенки мочевого пузыря и часть мочевого пузыря вокруг отверстия мочеточника. Оставшийся сегмент стенки мочевого пузыря и нижний сегмент будет очень трудно диагностировать в случае местного развития опухоли. В данном случае операция была проведена строго в соответствии с вышеуказанными критериями. (Рисунок брутто-образца)
Частичный мочевой пузырь
периренальный жир
образование почечной лоханки
Послеоперационный патологический грубый образец (Рисунок 4): образец правой нефрэктомии, отправленный на исследование, имел размеры 10 x 6 x 4 см, мочеточник был 22 см в длину и 0,5 см в диаметре, слизистая мочеточника была гладкой, в почечной лоханке была видна похожая на цветную капусту масса 2,5 x 2,5 x 2 см, заполняющая почечную лоханку, с некоторым количеством ткани мочевого пузыря 1,5 x 1,5 см и более гладкой слизистой.
Патологический диагноз: (почечная лоханка) умеренно-низкодифференцированная уроэпителиальная карцинома без вовлечения почечной коры, мочевого пузыря (-), иссечения мочевого пузыря (-), жировой капсулы почки (-), мочеточника (-).
Хирургическое лечение этого пациента было выполнено безупречно.