Подагра — это кристалло-ассоциированная артропатия, вызванная отложением мононатриевого урата и напрямую связанная с гиперурикемией вследствие нарушения пуринового обмена и/или снижения экскреции мочевой кислоты. Подагра относится именно к острому подагрическому артриту и хронической подагрической болезни, которая может осложняться почечной патологией, а в тяжелых случаях — разрушением суставов и почечной недостаточностью, часто сопровождается гиперлипидемией, гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. Заболеваемость подагрой растет с каждым годом. В январе 2012 года Американский колледж ревматологии (ACR) выпустил Руководство по лечению подагры ACR 2012, краткое описание которого приведено ниже. Нефармакологическое и фармакологическое лечение гиперурикемии 1. Первая часть руководства по нефармакологическому лечению начинается с подробного обсуждения нефармакологического лечения подагры, снижающего уровень мочевой кислоты, включая обучение пациентов, диету и образ жизни. Изменения образа жизни и диеты направлены на снижение риска и частоты приступов подагры и снижение уровня мочевой кислоты в крови. Рекомендуется людям с ожирением снизить массу тела, бросить курить, заниматься спортом и пить больше воды Диета для пациентов с подагрой делится на три категории: отказ от: субпродуктов животного происхождения, напитков с высоким содержанием фруктозы, высококалорийных напитков, отказ от чрезмерного потребления алкоголя у любого пациента (2 порции в день для мужчин и 1 порция в день для женщин) и запрет на употребление алкоголя во время острых приступов подагры или у пациентов с плохим контролем; ограничение: говядины, баранины, свинины, морепродуктов с высоким содержанием пуринов (сардины, моллюски, ракообразные). Ограничьте потребление: говядины, баранины, свинины, морепродуктов с высоким содержанием пуринов (сардины, моллюски), сладких соков, десертов, сладких напитков, алкоголя, особенно пива; поощряйте потребление: молочных продуктов с низким содержанием жира или обезжиренных, овощей. В руководстве также говорится, что только диетический контроль и изменение образа жизни играют ограниченную роль в снижении уровня мочевой кислоты и предотвращении приступов подагры. Небольшие дозы аспирина могут подавлять выведение мочевой кислоты почечными канальцами и считаются важным пусковым механизмом гиперурикемии, однако руководство предполагает, что у пациентов с установленной подагрой негативные эффекты аспирина незначительны, и поэтому нет необходимости прекращать или менять прием препарата. Прежде чем установить диагноз подагры, проведите соответствующие анализы, чтобы исключить различные причины повышения мочевой кислоты. 2. Выбор препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты: При выборе терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, в качестве препаратов первой линии рекомендуются ингибиторы ксантиноксидазы (XOI) аллопуринол и фебуксостат, однако отмечается, что данные о безопасности фебуксостата у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 4 стадии и выше отсутствуют. Дозировка аллопуринола: Руководство рекомендует, что для снижения частоты рецидивов подагры после начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, и уменьшения частоты развития синдрома гиперчувствительности (СГЧ) при применении аллопуринола начальная доза не должна превышать 100 мг/сут, а при наличии ЦП средней и тяжелой степени начальная доза должна быть менее 50 мг/сут, с последующим постепенным увеличением дозы в течение 2-5 недель для достижения соответствующей терапевтической дозы, при этом доза для каждого пациента определяется в соответствии с его индивидуальными особенностями Доза для каждого пациента определяется в соответствии с индивидуальными принципами. В руководстве говорится, что монотерапия аллопуринолом в дозах ≤300 мг/сут не снижает уровень мочевой кислоты в крови до целевого значения (<6 rng/cU или <5 мг/сут1) более чем у половины пациентов, поэтому поддерживающие дозы аллопуринола могут превышать 300 мг/сут, даже у пациентов с ЦП, при условии адекватного обучения пациентов и тщательного мониторинга различных побочных эффектов. АГС является основной причиной приема аллопуринола, частота встречаемости которого в США составляет примерно l:l 000, причем тяжелая АГС встречается в 20-25%. Сопутствующее применение тиазидных диуретиков и поражение почек являются факторами риска развития АГС, которая часто возникает в первые несколько месяцев после начала лечения и может быть уменьшена путем начала приема с низких доз. Поскольку у пациентов с положительным геном HLA-B'5801 риск развития тяжелой АГС значительно выше, руководство рекомендует проводить быстрый ПЦР-скрининг на ген HLA B'5801 в группах высокого риска (ханьцы, тайцы, корейцы с ЦП 3 стадии и выше) перед началом лечения аллопуринолом. Руководство рекомендует пропофол в качестве препарата первой линии для терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, если пациенту противопоказаны или непереносимы ингибиторы ксантиноксидазы, но пропофол не рекомендуется в качестве самостоятельной терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, если у пациента клиренс креатинина <50 мл/мин. Препараты первого ряда для выведения мочевой кислоты противопоказаны при наличии в анамнезе мочекаменной болезни (поскольку риск образования мочевых камней при приеме пробенецида или бензбромарона составляет от 9% до 11%). Для снижения риска образования мочевых камней руководство рекомендует перед началом лечения контролировать количество мочевой кислоты и в случае ее повышения, что свидетельствует о повышенной выработке мочевой кислоты, противопоказаны препараты для выведения мочевой кислоты. Во время терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, следует увеличить потребление жидкости и подщелачивать мочу (цитрат калия). Руководство рекомендует начинать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, во время острого приступа подагры после начала эффективной противовоспалительной терапии. Это отличается от предыдущих рекомендаций, которые рекомендовали начинать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты, через 2 недели после исчезновения симптомов острого артрита. Целевой уровень мочевой кислоты в крови: Для всех пациентов требуется целевой уровень мочевой кислоты в крови не менее <6 мг/дл, а для пациентов с длительно не проходящими симптомами подагрического артрита или подагрическими камнями требуется более низкий уровень мочевой кислоты в крови, обычно <5 мг/дл. Для пациентов, у которых мочевая кислота в крови не достигает целевого уровня после лечения или у которых признаки и симптомы подагры не контролируются, руководство рекомендует увеличить дозу ингибитора ксантиноксидазы, что можно найти в инструкции к препарату. до максимальной дозы, которую может переносить пациент. Если один ингибитор ксантиноксидазы неэффективен или не переносится, можно использовать другой ингибитор ксантиноксидазы или комбинацию препаратов для выведения мочевой кислоты - пропофол, фенофибрат или клоксацин. В настоящем руководстве фенофибрат и коксартан используются в лечении рефрактерной подагры как препараты с экскреторным действием мочевой кислоты. Пациенты с тяжелой подагрой, которые не реагируют на пероральные препараты для снижения уровня мочевой кислоты или не переносят их, могут лечиться полигликолизированной рекомбинантной оксидазой мочевой кислоты. Лечение острого подагрического артрита и профилактика рецидивов Вторая часть руководства посвящена лечению и профилактике острой подагры. Руководство рекомендует, что острый подагрический артрит необходимо лечить медикаментозно и что лечение в идеале должно быть начато в течение 24 часов после начала заболевания, чем раньше начато лечение, тем лучше исход, и что уже начатая терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, должна быть продолжена во время острого приступа подагры. Обучение пациентов включает не только диету и избегание любых провоцирующих факторов, но и обучение оперативному купированию острых приступов подагры, чтобы пациенты знали, что подагра вызвана высоким уровнем мочевой кислоты в крови и что только снизив уровень мочевой кислоты в крови, можно "вылечиться" от подагры. Выбор препарата для лечения острого подагрического артрита определяется степенью боли в суставах и количеством вовлеченных суставов. При слабой или умеренной боли, затрагивающей 1 или несколько мелких и 1 или 2 крупных сустава, рекомендуются только нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), системные глюкокортикоиды и пероральный колхицин; при сильной боли, затрагивающей ≥4 суставов и 1 или 2 крупных сустава, рекомендуется комбинированная терапия. Для 3 классов препаратов в руководстве нет приоритетных рекомендаций и предлагается врачам рассматривать выбор препарата на основе сочетания предпочтений пациента, ответа на предыдущее лечение и сопутствующих заболеваний. При лечении НПВС особое внимание уделяется адекватным дозам для полного курса (до полной ремиссии острого подагрического артрита), с уменьшением доз для пациентов с сопутствующими заболеваниями и печеночной или почечной недостаточностью. Лечение колхицином может быть выбрано, если пациент не принимает профилактику колхицином во время приступа подагры, или если, несмотря на профилактику колхицином, нагрузочная доза колхицина не используется в течение 14 дней при остром подагрическом артрите. Нагрузочная доза составляет 1,2 мг (0,6 мг на таблетку) или 1,0 мг (0,5 мг на таблетку), затем 0,6 мг (или 0,5 мг) через 1 ч. Через 12 ч следует 0,6 мг, принимаемых от 1 до 2 раз в день, или 0,5 мг, принимаемых 3 раза в день до полной ремиссии подагры. Если пациент получает профилактическое лечение колхицином и использовал нагрузочную дозу колхицина в течение 14 дней, колхицин больше не подходит для этого приступа и выбираются НПВС или глюкокортикоиды. Колхицин назначают в течение 36 ч от начала заболевания, обращая внимание на лекарственные взаимодействия, а в особых случаях рекомендуется обратиться к инструкции к препарату. Что касается применения системных и местных глюкокортикоидов, руководство рекомендует сначала оценить количество вовлеченных суставов и назначить преднизон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 5-10 дней с последующим отменой, или 0,5 мг/кг/сут в течение 2-5 дней с последующим постепенным снижением и отменой на 7-10 день. Метилпреднизолон также является одним из вариантов. Если в процесс вовлечены 1 или 2 крупных сустава, могут быть выбраны внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов, доза которых определяется размером вовлеченного сустава, в сочетании с пероральными глюкокортикоидами, НПВС или колхицином. Руководство рекомендует однократную внутримышечную инъекцию третиноина 60 мг с последующим пероральным приемом преднизона или преднизолона. Подкожное введение адренокортикотропного гормона (АКТГ) только внутримышечно для лечения подагрического артрита и у пациентов, способных принимать пероральные препараты, не было единогласно согласовано в руководстве. У пациентов с тяжелыми острыми приступами подагры руководство рекомендует использовать комбинированную терапию, включающую НПВС + колхицин, пероральные глюкокортикоиды + колхицин, внутрисуставные глюкокортикоиды + колхицин или НПВС или пероральные глюкокортикоиды. Пациенты с острыми приступами подагры (определяемыми как <20% улучшение по шкале VAS в течение 24 ч после начала лечения препаратом или <50% улучшение по шкале VAS в течение ≥24 ч после начала лечения), которые не реагируют адекватно на первоначальное лечение, должны быть пересмотрены для установления диагноза подагры и рассмотрено лечение с переходом на другой препарат или ингибитор IL,1 (анакинра 100 мг подкожно один раз в день в течение 3 дней), или канакинумаб 150 мг путем подкожной инъекции. В настоящее время нет показаний к применению этих двух биологических препаратов при подагре. Руководство рекомендует пациентам, у которых в процесс вовлечены 1 или 2 сустава, предпочесть внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов в дозе, определяемой размером сустава. Руководство рекомендует также внутримышечно или внутривенно метилпреднизолон в начальной дозе 0,5-2 мг/кг или подкожно АКТГ 25-40 МЕ. После начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, и увеличения частоты острых приступов подагры предпочтительным препаратом для профилактики рецидивов является колхицин в дозе 0,5 или 0,6 мг один или два раза в день, если имеется умеренное или тяжелое нарушение функции почек или лекарственное взаимодействие. В дальнейшем доза уменьшается. Небольшие дозы НПВС в сочетании с ингибиторами протонной помпы или другими средствами, подавляющими язвенную болезнь, также могут быть использованы в качестве первой линии. Для пациентов с непереносимостью колхицина и НПВС, при наличии противопоказаний или их неэффективности руководство рекомендует низкие дозы преднизона или преднизолона (10 мг/сут) для профилактики вспышек подагры. Продолжительность лечения: Руководство рекомендует: (1) не менее 6 месяцев; (2) 3 месяца после достижения целевых значений мочевой кислоты у пациентов без камней при подагре при физикальном обследовании; (3) 6 месяцев после исчезновения камней при подагре при физикальном обследовании и достижения целевых значений мочевой кислоты у пациентов с ранее существовавшими камнями при подагре.