Кохлеарные имплантаты широко используются у пациентов с тяжелой или глубокой сенсоневральной глухотой, врожденной или приобретенной, двусторонней, с удовлетворительными результатами в плане восстановления слуха. Теоретически, двусторонняя болезнь Меньера, прогрессирующая до тяжелой или глубокой нейросенсорной глухоты, или односторонняя болезнь Меньера с контралатеральной глубокой нейросенсорной глухотой другой этиологии должны быть показанием для кохлеарной имплантации. Однако, поскольку болезнь Меньера характеризуется приступами головокружения, флуктуирующей прогрессирующей потерей слуха, заложенностью и различной степенью шума в ушах, кохлеарная имплантация должна быть направлена не только на восстановление слуха, но и на восстановление вестибулярной функции, особенно головокружения, а клиническая частота тяжелой двусторонней болезни Меньера с двусторонней глубокой сенсоневральной глухотой невелика. Поэтому кохлеарная имплантация при двусторонней глубокой сенсоневральной глухоте вследствие болезни Меньера не описана в литературе в Китае, и только несколько случаев было описано за рубежом. В этой статье мы представляем случай кохлеарной имплантации у пациента с двусторонней глубокой сенсоневральной глухотой вследствие болезни Меньера и обсуждаем показания к кохлеарной имплантации при болезни Меньера и ее предоперационное и послеоперационное ведение. 1. Клинические данные Хирургический случай — пациентка отделения отоларингологии Второго аффилированного госпиталя Университета Сунь Ятсена в марте 2006 года, женщина 31 года, которая начала испытывать приступы головокружения 15 лет назад без видимых причин, каждый приступ длился от 30 минут до нескольких часов, сопровождался шумом в ушах, повышенной заложенностью ушей, тошнотой, рвотой и т.д. С увеличением числа приступов слух на оба уха снижался неустойчиво, и в больнице внешнего типа был поставлен диагноз «головокружение». «Ему был поставлен диагноз «двусторонняя болезнь Меньера» во внешней больнице, и его плохо лечили консервативными препаратами. Она смогла лишь кратко общаться со знакомыми, комбинируя чтение по губам, и в течение 1 года у нее не было приступов головокружения. Аудиометрия чистого тона предполагает двусторонний очень тяжелый сенсоневрализм, со средним порогом слуха (PTA) 100 дБ или более, хуже слева, чем справа; скорость распознавания речи со слуховыми аппаратами в тихой обстановке составляет 35% для двусложных слов; ABR: 100 дБ билатерально без какой-либо вызванной формы волны; отоакустическая эмиссия: не проходит билатерально, рассматривается поражение улитки; видеоосциллография: нет отклонений в тесте оптокинетического центра, холодный и горячий двойной температурный тест предполагает левую сторону. Вестибулярная функция была снижена на 77% односторонне, с преобладанием смещения вправо на 39%, что говорит о снижении функции левого полукружного канала и поражении левого эллиптического мешка. КТ височной кости высокого разрешения и МРТ внутреннего слухового прохода были в норме, улитка и улитковый нерв были хорошо развиты. Был поставлен диагноз «очень тяжелая двусторонняя сенсоневральная глухота вследствие болезни Меньера». Левая кохлеарная имплантация проводилась под общей анестезией. Кохлеарный имплантат вводился через ямку лицевого нерва, а доступ к улитке осуществлялся путем вскрытия барабанной капсулы над нишей круглого окна. 12 пар электродов австрийской кохлеарной имплантации Кохлеарные имплантаты были полностью вставлены из просверленного отверстия. Непосредственных послеоперационных осложнений, таких как лицевой паралич или головокружение, не было. В первый послеоперационный день у пациента начались головокружение и рвота, но симптомы прошли при симптоматическом лечении. Билатеральный шум в ушах был таким же, как до операции, и не ухудшился. Рана была удалена через 1 неделю после операции, и улитка была повторно осмотрена в косо-сагиттальном положении, и было видно, что 12 пар электродов полностью расположены в улитке с нормальным расположением и морфологией. Через месяц после операции кохлеарный имплант был включен, и тест звукового поля достиг 30 дБ с левой стороны. Скорость распознавания речи закрытых бисиллабических слов в тихой обстановке составила 70%. 2. Обсуждение Критерии выбора показаний к кохлеарной имплантации: тяжелая или глубокая глухота на оба уха, поражение локализовано и диагностировано в улитке. Показания к кохлеарной имплантации при болезни Меньера включают двустороннюю конечную стадию болезни Меньера или двустороннюю тяжелую или глубокую сенсоневральную глухоту вследствие односторонней болезни Меньера у пациентов с контралатеральной глубокой или глубокой сенсоневральной глухотой другой этиологии. В семи случаях болезнь Меньера вызвала двустороннюю глубокую сенсоневральную глухоту, в одном случае была односторонняя глубокая сенсоневральная глухота, вызванная менингитом в возрасте 2 лет и болезнью Меньера на другое ухо в зрелом возрасте, и в одном случае болезнь Меньера на противоположном ухе возникла через 20 лет после хирургического удаления вестибулярной невромы с одной стороны. Средняя продолжительность болезни Меньера до кохлеарной имплантации составила 27 лет (10-41 год). В пяти случаях была проведена декомпрессия эндолимфатического мешка или шунтирование, в одном случае было проведено исследование экзолимфатического свища, и в одном случае была проведена ваготомия для купирования приступов головокружения. Ни в одном из случаев не было предоперационных интрабульбарных инъекций гентамицина. Послеоперационные осложнения включали один случай некроза из-за истончения лоскута, один случай сильного головокружения, потребовавшего повторной госпитализации через неделю после операции, и один случай повторной имплантации из-за проблем с имплантатом. Период наблюдения составил от 1 до 5 лет. У этого пациента была 15-летняя история кохлеарной имплантации по поводу болезни Меньера, которая развилась на двух сторонах до очень тяжелой сенсоневральной формы. У него были плохие результаты при использовании мощных слуховых аппаратов, низкий уровень распознавания речи, а в последние 2 года он начал терять речь, речь стала невнятной. В течение последнего 1 года у пациента не было приступов головокружения, и, по опыту Лоуренса Р., после кохлеарной имплантации у людей с конечной стадией болезни Меньера, у которых не было приступов головокружения в течение 1 года, приступы головокружения редки; кроме того, пациент очень хочет улучшить слух, и все лабораторные анализы соответствуют показаниям к кохлеарной имплантации. Pasanisi E пришел к выводу, что не было существенной разницы в показателях слуха и распознавания речи между кохлеарной имплантацией при болезни Меньера и пост-вербальной глухоте у взрослых через 6 месяцев после операции, при значительном увеличении в первом случае через 1 год после операции, и постепенном увеличении по мере последующего наблюдения. Считалось, что это различие связано с тем, что у пациентов с болезнью Меньера остаточный слух лучше, чем у взрослых с пост-вербальной глухотой. Однако последующие исследования не выявили существенной разницы в показателях распознавания предложений между этими двумя группами до операции. Однако из-за небольшого количества случаев кохлеарной имплантации при болезни Меньера точная взаимосвязь между восстановлением слуха и скоростью распознавания речи после кохлеарной имплантации и другими причинами поствабсурдной глухоты у взрослых требует дальнейшего изучения. Послеоперационная вестибулярная функция осложняется возможностью возникновения эпизодов головокружения у пациентов с болезнью Меньера, поэтому рекомендуется контролировать головокружение до кохлеарной имплантации, чтобы уменьшить количество эпизодов головокружения после операции. Только в одном случае в анамнезе были эпизоды головокружения за год до операции и три эпизода в первые три месяца после операции, но ни одного в последующие 4,5 года. В нашем случае, у нас не было эпизодов головокружения в течение 1 года до операции, и нам не делали интрадуральных инъекций гентамицина, декомпрессии эндолимфатического мешка, ваготомии и т.д. У нас был только преходящий эпизод головокружения в первый день после операции, который, вероятно, был вызван хирургической стимуляцией. Если кохлеарная имплантация была проведена до конечной стадии болезни Меньера и в течение года до имплантации не было эпизодов головокружения, рецидивы головокружения редки, если они вообще возникают, то носят лишь преходящий характер и редко повторяются. Morgan M и др. сообщили, что у пациента с сильным головокружением и нейросенсорной глухотой, диагностированной как болезнь Меньера, химическая ваготомия с последующей кохлеарной имплантацией привела к значительному восстановлению слуха и уменьшению головокружения. Adair RA [4] использовал модифицированный метод химической ваготомии — прямое введение стрептомицина в задний полукружный канал для лечения болезни Меньера, что позволило лекарству действовать непосредственно на вагус с меньшим воздействием на улитку, и обнаружил не только лучший контроль симптомов головокружения при болезни Меньера, но и максимальное сохранение слуха и меньшее количество осложнений. Этот модифицированный метод позволил добиться 94% контроля симптомов головокружения и 55% сохранения слуха при болезни Меньера. Овид Зволан также сообщил о случае 47-летней женщины с отсроченной водянкой вестибулярного аппарата, у которой при рождении была обнаружена двусторонняя сенсоневральная глухота от тяжелой до глубокой, вызванная вирусной инфекцией матери, а затем эпизоды головокружения, шума в ушах и чувство заложенности в ухе. Неврологическая глухота с 88% моноакустическим ослаблением справа при горячих и холодных тестах и 41% смещением доминанты влево. Была выполнена правая ваготомия, вестибула была заполнена миофибриллярной тканью, после чего был установлен правый кохлеарный имплант. Kemink и Schuknecht HF[7] обнаружили, что пациенты с предыдущей ваготомией имели положительный ответ на электрическую стимуляцию кохлеарного импланта, что свидетельствует о том, что ваготомия не влияет на периферический слуховой ответ. Это свидетельствует о том, что ваготомия не влияет на периферический слуховой ответ. Эта серия результатов свидетельствует о том, что контроль головокружения с помощью ваготомии с последующей кохлеарной имплантацией возможен у пациентов с болезнью Меньера и что предоперационная химическая дезинтеграция и ваготомия не являются противопоказаниями к операции.