Вестибулярная нейротомия широко и эффективно используется для лечения трудноизлечимого головокружения вследствие болезни Меньера и других отогенных головокружений, не поддающихся фармакологическому или консервативному хирургическому лечению. Основное преимущество вестибулярной нейротомии заключается в том, что у 85-99% пациентов с болезнью Меньера удается сохранить слух при устранении головокружения, что значительно улучшает качество жизни пациента. 1. Диагностика и лечение болезни Меньера Болезнь Меньера чаще всего возникает у людей среднего возраста и обычно проявляется в виде тетралогии симптомов, а именно эпизодического головокружения, флуктуирующей потери слуха, шума в ушах и заложенности ушей. В настоящее время считается, что болезнь Меньера обусловлена эндолимфатическим выпотом или отеком эндолимфатического пространства, что в конечном итоге приводит к фиброзу вагуса. Приступы головокружения возникают после разрыва мембранных структур эндолимфы, механизм которого заключается в смешивании высококалиевой эндолимфатической жидкости с низкокалиевой эктолимфатической жидкостью, при этом входящий поток ионов калия способствует деполяризации вестибулярных нервных окончаний, что приводит к головокружению и нистагму. Диагноз болезни Меньера основывается на оценке симптомов: повторяющиеся эпизоды головокружения, длящиеся от десятков минут до нескольких часов и способные относительно быстро купироваться, эпизоды спутанности сознания, шум в ушах, заложенность ушей и флуктуирующая потеря слуха, связанные с головокружением. Фармакологическое лечение эффективно у 70-90% пациентов, однако значительное число пациентов нечувствительны к фармакологическому лечению и в результате становятся инвалидами. У таких пациентов следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Решение оперировать или не оперировать принимается на основании частоты приступов головокружения, потери слуха в пораженном ухе, тщательной оценки эмоционального состояния и профессионального статуса. Среди различных хирургических методик, применяемых сегодня, часто рекомендуются различные методы вестибулярной депривации. Смысл этих методов заключается в том, что, с одной стороны, нарушенные вестибулярные афференты устраняются путем функциональной депривации, а с другой стороны, односторонняя потеря вестибулярных афферентов может быть компенсирована централизованно, что облегчает симптомы. Основываясь на преимуществах вестибулярной нейротомии, этот метод широко используется для лечения трудноизлечимого головокружения, вызванного болезнью Меньера. Вестибулярная нейротомия развивалась в течение длительного периода времени: Краузе впервые применил тотальное транскраниальное иссечение VIII черепного нерва в 1898 году для контроля головокружения при болезни Меньера, а Хаус создал подход к средней черепной ямке в 1961 году, который стал основой процедуры на протяжении более 20 лет. В 1978 году Сильверштейн и Норрел представили задний вагальный подход, который был проще и имел меньше осложнений, чем подход через черепную ямку, но имел меньшее поле зрения и худшую экспозицию понтоцеребеллярного рога. В 1986 году Сильверштейн ввел подход с использованием заднего сигмовидного синуса, который позволил более селективно иссекать волокна вестибулярного нерва. С тех пор были внедрены различные методики, включая подход с использованием заднего сигмовидного синуса и внутреннего слухового прохода, комбинированный подход с использованием заднего вагуса и заднего сигмовидного синуса, а также подход с использованием нижнего вагуса. В целом, задний вагусный подход не позволяет адекватно обнажить VIII черепной нерв и требует использования брюшного жира для заполнения операционной полости, а также имеет высокий риск послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Преимущества этой техники включают более быстрое и качественное обнажение VII и VIII черепных нервов в понтоцеребеллярном роге и меньшую частоту утечки спинномозговой жидкости. Основным недостатком является высокая частота послеоперационной головной боли, которая может быть связана с послеоперационными спайками мышечных волокон с менингами и натяжением менингов мышцами при движении шеи, что, как ожидается, будет уменьшено при краниопластике. В настоящее время большинство хирургов в США используют подход через задний сигмовидный синус, а треть хирургов применяют несколько подходов. 3. идентификация и лечение среднего вестибулярного нерва Было высказано предположение, что интраоперационный мониторинг слуховых вызванных потенциалов может помочь определить, поврежден ли кохлеарный нерв, но мы обнаружили, что этот метод не очень полезен ни теоретически, ни практически. Идентификация различных компонентов комплекса VII/VIII черепных нервов может быть четко выполнена с опорой на анатомические ориентиры. После обнажения понтоцеребеллярного угла и легкого отделения арахноидальной мембраны, которая окружает поверхность пучка, под микроскопом можно четко увидеть вестибулярный нерв вверху и икроножный нерв внизу, а в 75% случаев между ними имеется четкая щель (кохлеовестибулярная щель) с небольшой артерией, видимой сзади как демаркационный знак. При рассечении вестибулярного нерва необходимо следить за тем, чтобы кончик микроножниц был выше, чтобы не повредить лицевой нерв, расположенный впереди, и отрезать небольшой участок нерва, чтобы предотвратить возможные регенеративные соединения. Осложнения вестибулярной нейротомии включают интраоперационное кровотечение, послеоперационную инфекцию, утечку спинномозговой жидкости, менингит, шум в ушах, потерю слуха и лицевой паралич. Десятилетнее обзорное исследование, проведенное Goksu, показало очень низкий уровень послеоперационных осложнений (2,5%), причем наиболее распространенным осложнением была гематома брюшной полости из-за удаления жира (4,5%), а не краниальная гематома. осложнения. Ни у одного из пациентов, которых мы лечили, не развились инцизионные инфекции или менингит. Послеоперационная утечка спинномозговой жидкости произошла примерно у 10% пациентов и контролировалась снижением внутричерепного давления и местной компрессионной повязкой. У одного пациента через две недели после операции развился отсроченный легкий паралич лица на стороне операции, который полностью восстановился после лечения гормонами и нейротрофическими средствами. Полная блокада афферентов вестибулярного импульса на стороне поражения является основной целью и основанием для проведения вестибулярной невроэктомии. Эти пациенты жалуются на головокружение, большинство из которых полностью проходит в течение двух лет; у нескольких пациентов наблюдается постоянное, но в основном легкое головокружение, которое редко влияет на жизнь пациента. Это может быть связано с неполным отрывом нерва, регенерацией нерва и т.д. или с сопутствующим или последовательным заболеванием контралатерального уха или центральной части, а также с неаурикулярным головокружением. Кроме того, у меньшинства пациентов наблюдается постоянное чувство неустойчивости, которое может быть связано с некомпенсированной или неполной центральной компенсацией, и своевременная послеоперационная вестибулярная реабилитация может помочь быстрее достичь вестибулярной компенсации. Шум в ушах и состояние слуха также являются ключевыми наблюдениями после вестибулярной нейрэктомии. После операции может произойти потеря слуха, но объективно оценить долгосрочное влияние вестибулярной нейротомии на слух сложно из-за колебаний слуха пациента и того факта, что сама операция не изменяет естественного развития болезни. Если повышение порога слышимости чистого тона на 10 дБ определить как потерю слуха, то она происходит в 27-50% случаев, но в большинстве случаев не превышает 30 дБ, и есть редкие случаи полной глухоты. В отношении послеоперационного шума в ушах сообщалось об улучшении до 75%, однако обзор литературы показывает большой разброс в показателях улучшения, о которых сообщалось в разных странах (21-75%), а также имеются сообщения о незначительных различиях между показателями улучшения после операции и группами, получавшими и не получавшими плацебо. Четкого прогностического показателя не существует. В целом, частота и тяжесть эпизодов предоперационного головокружения не коррелировали с прогнозом, но у пациентов с более тяжелой предоперационной самооценкой было меньше шансов достичь оптимального исхода. Наличие контралатерального шума в ушах свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе. Существует тенденция к ухудшению прогноза у пациентов с предшествующими аллергическими заболеваниями и нарушениями зрения, возможно, из-за потенциальной связи болезни Меньера с аллергическими реакциями, а также большей восприимчивости зрительных нарушений к нарушениям равновесия и головокружениям при наличии вестибулярной дисфункции.