Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое воспалительное заболевание, относящееся к семейству спондилоартритов (табл. 1). В основном поражаются крестцово-подвздошные суставы, позвоночные выступы, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы, и может сопровождаться внесуставными проявлениями, а в тяжелых случаях — деформацией позвоночника и анкилозом.
АС ложится огромным бременем как на пациента, так и на общество. Для большинства пациентов остеопороз может привести к переломам позвонков или горбатости, а воспаление крестцово-подвздошных суставов и позвоночника в конечном итоге может привести к костному анкилозу. Оба эти заболевания приводят к снижению физической функции, а также к психологическим расстройствам, таким как тревога и депрессия. Это может привести к необходимости оказания помощи на работе, увеличению количества больничных листов и даже потере трудоспособности. Кроме того, пациенту приходится тратить большое количество медицинских ресурсов. Важно отметить, что бремя болезни увеличивается с продолжительностью заболевания. Поэтому ранняя диагностика и лечение имеют большое значение для улучшения прогноза.
Изменения визуализации крестцово-подвздошного сустава являются отличительной чертой АС и встречаются у 90% пациентов. В клинической практике пациентам с клиническим диагнозом AS часто требуется дальнейшее подтверждение диагноза, подтвержденное аномальными рентгенограммами крестцово-подвздошного сустава. На самом деле, многие люди считают AS симптоматическим крестцово-подвздошным артритом. Однако, хотя рентгенологические аномалии крестцово-подвздошного сустава встречаются часто, они не являются ранним проявлением. Другие состояния в критериях классификации (табл. 2) (например, ограничение подвижности поясничного отдела, снижение подвижности грудного отдела) также не возникают на ранних стадиях заболевания. Поэтому у большинства пациентов заболевание развивается в 20-летнем возрасте, но среднее время до постановки диагноза занимает 6-8 лет.
Острый воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе, обнаруженный на МРТ, может предсказать крестцово-подвздошный артрит на рентгенограммах на более поздних стадиях. Пациенты с ранними типичными проявлениями АС могут не иметь четких рентгенографических аномалий крестцово-подвздошного сустава, поэтому эта группа может быть исключена из диагностики АС. Однако дальнейшее МРТ-исследование может выявить воспаление крестцово-подвздошного сустава. Основываясь на этих клинических данных, Международное общество по оценке спондилоартрита (ASAS) предложило нерадиографический аксиальный спондилоартрит (nr-axSpA), который включает как AS, так и nr-axSpA. Критерии классификации СПА подробно описаны в таблице 3 и охватывают пациентов с воспалительной болью в пояснице в течение 3 месяцев, возрастом начала заболевания <45 лет, и либо аномалией визуализации (МРТ или рентген) и ≥1 признаком СПА, либо положительным HLA-B27 и ≥2 признаками СПА. Интересно, что уровень боли и бремя болезни при нр-аксСпА сравнимы с таковыми при АС, и чем раньше пациент получает лечение биологическими препаратами, тем лучше клинический исход, а частота рецидивов после прекращения лечения раннего аксСпА ниже, чем у пациентов с большей продолжительностью заболевания. Поэтому в настоящее время АС и nr-axSpA следуют одному и тому же процессу и принципам лечения. Боль в пояснице - чрезвычайно распространенное клиническое проявление в повседневной практике, встречающееся у 80% населения. Воспалительная боль в пояснице при АС отличается от механической боли в пояснице, которая недостаточно хорошо распознается в клинической практике. Некоторые особенности воспалительной боли в пояснице представлены в таблице 4, и важно быть внимательным к HLA-B27-позитивным пациентам с семейным анамнезом заболевания АС. Исследование ASPECT (Ankylosing Spondylitis Patients Epidemiological Cross-section Trial) показало, что только 58% пациентов с АС не имели внесуставных проявлений, а 22% страдали увеитом, который может вовлекать легкие, кости и почки. Увеит, в частности, склонен к рецидивам, поскольку обычное лечение только контролирует симптомы, но не подавляет основное воспаление. При неадекватном лечении болезнь может прогрессировать и привести к скоплению гноя в передней камере, спайкам радужки, катаракте, глаукоме и даже слепоте. Вмешательство в первые 10 лет от начала заболевания имеет решающее значение для прогноза. Следующие 7 признаков свидетельствуют о тяжелом течении заболевания, если они присутствуют в течение 2 лет наблюдения: остеоартрит тазобедренного сустава, ESR >30 мм/час, плохой ответ на НПВС, ограничение в поясничном отделе позвоночника, восковидные пальцы рук (ног), моноартрит и начало заболевания <16 лет. Цель лечения АС - уменьшить боль, утреннюю скованность, усталость; поддерживать хорошую осанку, физическую и психологическую функцию. Обучение пациента (исчерпывающее описание болезни) является основой для соблюдения пациентом режима лечения. Лежа на спине в течение 15-30 минут несколько раз в день можно обратить тенденцию к горбатости. В течение дня рекомендуется спать на спине в жесткой постели с низкой подушкой на голове. Упражнения являются ключом к лечению, и рекомендуется 3 часа гидротерапии, упражнений и физической активности два раза в неделю. Сначала лучше всего принимать горячие ванны. Пациенты должны избегать напряженных или ударных видов спорта, так как существует высокий риск перелома, если позвоночник сросся или страдает остеопорозом. Важно отметить, что упражнения дома предпочтительнее, чем отсутствие упражнений, а групповые упражнения под руководством врача предпочтительнее индивидуальных. Ассоциации пациентов и группы самопомощи могут предоставить важную информацию и социальную поддержку. Длительный прием НПВС может улучшить подвижность позвоночника, острый хронотропный белок и рентгенологическое прогрессирование. Нет доказательств того, кто лучше или хуже. Если адекватное лечение неэффективно, поменяйте препарат, но не используйте 2 или более НПВС в один и тот же период. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться у пациентов с риском желудочно-кишечного кровотечения, которым требуется длительный прием препарата. Нет данных, подтверждающих эффективность препаратов DMARDs при медиальном поражении суставов, включая салазосульфапиридин и метотрексат, из которых салазосульфапиридин может использоваться в качестве лечения периферического артрита. Если НПВП неэффективны, при значительном поражении средней оси следует добавить ингибиторы анти-TNF, а для адекватного лечения преимущественно периферического поражения суставов следует использовать топические инъекции глюкокортикоидов и DMARDs (рекомендуется сальбутамол), а при неэффективности следует рассмотреть возможность применения ингибиторов анти-TNF. При тяжелых внесуставных проявлениях, таких как рецидивирующий ирит, предпочтение следует отдать моноклональному анти-TNF ингибитору, в остальных случаях нет ни преимуществ, ни недостатков. Один биологический препарат может не сработать, и его могут заменить другим. Будьте внимательны к риску заражения, особенно туберкулезом, во время использования. Острый увеит можно лечить гормональными препаратами для уменьшения воспаления и расширения зрачка, атропином для профилактики и уменьшения спаек радужки. В начале АС пациенты должны быть проинформированы о том, что острый увеит может возникнуть на любой стадии заболевания. Вовлечение тазобедренного сустава является признаком плохого прогноза, и на поздних стадиях возможно полное эндопротезирование тазобедренного сустава без учета возраста и с хорошими хирургическими результатами. В целом, ранние клинические признаки, такие как воспалительная боль в пояснице, использование МРТ крестцово-подвздошных суставов у пациентов с подозрением на АС и повышение осведомленности о нр-axSpA являются основой для своевременной диагностики и раннего лечения пациентов с АС. В дополнение к фармакологическому лечению следует уделять особое внимание обучению пациентов и рациональным функциональным упражнениям, а для улучшения прогноза и качества жизни пациентов необходимо длительное наблюдение ревматологов. Приложение. Таблица 1. Спектр заболеваний спондилоартрита. Медиальная спондилоартропатия; периферическая спондилоартропатия; анкилозирующий спондилит; медиальная спондилоартропатия без рентгенологических изменений; реактивный артрит; псориатический артрит; артрит при воспалительных заболеваниях кишечника; недифференцированная спондилоартропатия. Таблица 2. Пересмотренные Нью-Йоркские критерии анкилозирующего спондилита (1984). Клинические критерии. 1. боль в пояснице в течение не менее 3 месяцев, облегчаемая активностью, но не отдыхом. 2. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях. 3. подвижность грудной клетки ниже нормы для соответствующего возраста и пола. 4. Двусторонний крестцово-подвздошный артрит 2 - 4 степени. 5. односторонний крестцово-подвздошный артрит 3 или 4 степени. Определенный анкилозирующий спондилит. Односторонний артрит крестцово-подвздошных сочленений 3 или 4 степени или двусторонний артрит крестцово-подвздошных сочленений 2-4 степени, плюс по крайней мере 1 клинический критерий. Таблица 3. Новые критерии ASAS для диагностики среднеосевого СпА: боль в пояснице в течение ≥3 месяцев, возраст начала заболевания <45 лет. Визуализационные признаки крестцово-подвздошного артрита. ≥1 признак СпА или HLA-B27 положительный. ≥2 признаков SpA. Особенности SpA. 1. Воспалительная боль в пояснице. 2. артрит. 3, Тендонит (пятка). 4. Воспаление пальцев рук/ног. 5. Увеит. 6. Псориатическая сыпь. 7, болезнь Крона/ язвенный колит. 8, Хорошая реакция на НПВС. 9, Семейный анамнез СпА. 10, HLA-B27 положительный. 11, Повышенный уровень CRP. Визуализация артрита крестцово-подвздошного сочленения. Магнитно-резонансная томография показывает активное (острое) воспаление, что в значительной степени указывает на крестцово-подвздошный артрит, связанный со СПА, или определенный рентгенологический крестцово-подвздошный артрит, как определено в пересмотренных Нью-Йоркских критериях. Чувствительность 82,9%, специфичность 84,4%, количество исследованных случаев 649. Таблица 4. Характеристика воспалительной боли в пояснице при анкилозирующем спондилите и медиальных спондилоартропатиях 1. Начало в возрасте до 45 лет. 2. хроническая боль в пояснице (симптомы длятся более 3 месяцев). 3. Боль, локализованная в нижней части спины. 4. Попеременная боль в области бедра. 5. Болезненные пробуждения по ночам. 6. утренняя скованность более 30 минут. 7. Наступление инкогнито. 8. Облегчение после деятельности. 9.Нет улучшения после отдыха. 10, Эффективен при приеме НПВС. Другие признаки, способствующие постановке диагноза AS: синовит (нижних конечностей, асимметричный); очаг прикрепления (пятка, подошва); острый передний увеит и т.д. Таблица 5. Рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита. Общие цели лечения АС: контроль воспаления, замедление рентгенологических изменений (структурного разрушения), улучшение и повышение качества жизни пациента. Клиническая картина разнообразна и требует междисциплинарного сотрудничества. Стратегия лечения должна быть основана на совместном решении пациента и ревматолога, с комбинацией фармакологических и нефармакологических методов лечения. 1. общее лечение. План лечения должен быть составлен с учетом особенностей пациента Текущие проявления заболевания (мезиальные суставы, периферические суставы, места прикрепления, внесуставные симптомы и признаки), степень поражения и факторы, влияющие на прогноз. Общие клинические характеристики (возраст, пол, сопутствующие заболевания, сочетание лекарственных и психиатрических факторов). 2. мониторинг заболеваний. Сюда входят анамнез, клинические показатели, лабораторные показатели и визуализация (все со ссылкой на клиническую картину и основные показатели ASAS). Частота мониторинга должна быть индивидуальной в зависимости от прогрессирования и тяжести заболевания и вариантов лечения. 3. нефармакологическое лечение. Краеугольными камнями нефармакологического лечения являются обучение пациентов и регулярные физические упражнения; домашние упражнения предпочтительнее, чем отсутствие физических упражнений, групповые упражнения под руководством врача предпочтительнее, чем индивидуальные упражнения, а ассоциации пациентов и группы самопомощи могут быть полезны. 4. Внесуставные проявления и сопутствующие заболевания. Внесуставные проявления должны рассматриваться совместно с соответствующим специалистом (например, ирит и т.д.), а также необходимо предупреждать повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. 5. НПВС. Первая линия лечения боли в суставах и утренней скованности у пациентов с АС. Длительное применение у пациентов с активным АС и по мере необходимости у пациентов со стабильным АС. Необходимо учитывать сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и почечные риски. 6. анальгетики. Парацетамол и опиоиды могут использоваться в качестве альтернативных анальгетиков, если рекомендуемая схема неэффективна, противопоказана или плохо переносится. 7. Глюкокортикоиды. Местное воспаление опорно-двигательного аппарата может быть рассмотрено с помощью местных инъекций глюкокортикоидов; нет доказательств в пользу системного введения гормонов. 8. препараты DMARDs. Нет доказательств, подтверждающих эффективность препаратов DMARDs при медиальном поражении суставов, включая салазосульфапиридин и метотрексат. Салазосульфапиридин может использоваться в качестве средства для лечения периферического артрита. 9. Анти-TNF ингибиторы. Анти-TNF ингибиторы следует добавлять тем, кто не смог ответить на лечение НПВС*. Пациенты, у которых нет доказательств поражения средней оси, должны получать DMARDs до или одновременно с анти-TNF терапией. В настоящее время нет предпочтений в выборе лекарств для лечения артрита медиальной оси, периферического артрита и адгезионита, но у пациентов с внесуставными проявлениями поражения (например, рецидивирующий ирит) моноантибиотики предпочтительнее белков слияния рецепторов, если они неэффективны и могут быть заменены. 10. Хирургическое лечение. Тотальная артропластика тазобедренного сустава должна рассматриваться в случаях непрекращающейся боли или дисфункции и структурных повреждений при визуализации, без учета возраста. Тяжелые деформации, такие как сильный кифоз, могут лечиться с помощью элективной остеотомии позвоночника. Пациенты с АС, у которых наблюдаются переломы позвонков, должны наблюдаться у спинального хирурга. Неэффективность НПВП*: 1 НПВП в течение 4 недель или 2 НПВП в течение 4 недель подряд неэффективны или непереносимы, или противопоказаны. Неэффективность: Несоответствие критериям ASAS20 для ремиссии и <50% улучшение боли по оценке врача.