Метастазы в печень являются распространенным местом отдаленных метастазов колоректального рака. Сопутствующие метастазы в печень определяются как метастатические поражения, появившиеся менее чем через 6 месяцев после диагностики первичной опухоли. 5-летняя выживаемость при метастазах в печень колоректального рака (CRCLM) с хирургической резекцией в стадии R0 достигает 50%, по сравнению с менее чем 10% для тех, кто не может быть подвергнут хирургической резекции. Доказательная медицина показала, что послеоперационная адъювантная химиотерапия может принести пользу пациентам с III и II стадией заболевания с факторами высокого риска, и что адъювантная химиотерапия в периоперационном периоде целесообразна при CRCLM, который является заболеванием IVa стадии, когда одной хирургической резекции явно недостаточно. Существует два варианта лечения операбельного CRCLM: либо операция с последующей адъювантной химиотерапией, либо неоадъювантная химиотерапия с последующей операцией и адъювантной химиотерапией. Пока еще не решено, какой из этих двух методов лечения принесет больше пользы пациенту. Доказательное обоснование периоперационной химиотерапии при CRCLM Рецидив или отдаленные метастазы после резекции метастазов печени являются основной причиной неудачного лечения, и примерно у 70% пациентов с CRCLM, подвергшихся только хирургической резекции, развивается внутрипеченочный рецидив или отдаленные метастазы, в основном в течение 2 лет после операции. Два рандомизированных контролируемых исследования (FFCD/ACHBTH/AURC и EORTC/NCIC/CTG/GIVIO), сравнивающие эффективность адъювантной терапии после 5-Fu/LV по сравнению с хирургическим вмешательством, показали, что адъювантная химиотерапия была значительно эффективнее хирургического вмешательства как в отношении mPFS, так и в отношении mPFS. mOS значительно улучшились по сравнению с хирургическим вмешательством. Однако последующее исследование показало, что добавление иринотекана (FOLFIRI) к 5-Fu/LV не привело к дальнейшему повышению эффективности схемы. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование III фазы из Европы, исследование EORTC 40983, сравнивало эффективность только хирургической резекции с периоперационной химиотерапией (предоперационное и 3-месячное послеоперационное лечение по схеме FOLFOX4). Результаты показали увеличение 3-летней безрецидивной выживаемости на 9,2% в группе периоперационной химиотерапии по сравнению с группой только хирургического лечения (p=0,025). На основании вышеприведенных клинических исследований можно предположить, что послеоперационная адъювантная химиотерапия или периоперационная химиотерапия могут улучшить исход резектабельного CRCLM по сравнению с хирургической резекцией. К сожалению, ни в предыдущих исследованиях, ни в исследовании EORTC 40983 не проводилось сравнение между группой послеоперационной адъювантной химиотерапии и группой периоперационной химиотерапии, и невозможно было определить, что послеоперационная адъювантная химиотерапия была столь же эффективна, как периоперационная химиотерапия. Дело в том, что не вся химиотерапия эффективна. В случае послеоперационной адъювантной химиотерапии эффективность химиотерапии не может быть проверена, поскольку опухоль уже удалена; а опасения по поводу неблагоприятных последствий предоперационной химиотерапии, вызванных повреждением печени во время операции, и неэффективности химиотерапии, приводящей к прогрессированию опухоли, породили опасения по поводу предоперационной химиотерапии. Преимущество приоритета медикаментозной терапии для выживания заключается в том, что предоперационная химиотерапия (неоадъювантная химиотерапия) для операбельных пациентов предназначена только для дальнейшего повышения эффективности и снижения сложности резекции, а не для повышения резектабельности, и обычно проводится в течение 2-3 месяцев. Данные показывают, что за последние 10 лет клинических исследований неоадъювантной химиотерапии при резектабельном CRCLM в большинстве схем химиотерапии использовался двухлекарственный режим на основе 5-Fu в сочетании с оксалатом платины или иринотеканом, с эффективностью от 45% до 70%. Из них CR может достигать 4-10%. Мета-анализ 23 клинических исследований с участием 3278 пациентов показал, что эффективность неоадъювантной химиотерапии составила 64%, что позволяет предположить, что большинство пациентов с резектабельным КРРКМ получают пользу от эффективной неоадъювантной химиотерапии и что эффективность лечения может быть важным фактором, влияющим на улучшение выживаемости. контроль, имели более высокую 5-летнюю выживаемость, чем те, кто перенес прямую операцию без неоадъювантной химиотерапии (85% против 35%, p=0,03). Такие же результаты были получены в исследовании Adam et al. во Франции, где у пациентов с неоадъювантной химиотерапией, эффективных (CR+PR), стабильных (SD) и прогрессирующих (PD), 5-летняя выживаемость значительно отличалась и составила 37%, 30% и 8% соответственно (p<0,01). Исследование показывает, что у тех, кто прошел эффективную неоадъювантную химиотерапию, послеоперационная выживаемость лучше. Хотя медицинский приоритет может обеспечить "биологическое окно ожидания" для агрессивного лечения, на практике, в силу ограничений медицины, возникают ситуации, когда хирурги могут почувствовать разочарование и пожалеть о проведении операции пациенту, который считался операбельным на основании предоперационной визуализации. Например, если после вскрытия печени или брюшной полости обнаруживается, что она покрыта кукурузоподобными метастатическими узлами, операция становится "операцией переключения". Другим неблагоприятным сценарием является рецидив опухоли и ее быстрое прогрессирование в течение короткого времени после удаления, что делает операцию бесполезной, а пациента еще больше травмирует. Если пациенты получают неоадъювантную химиотерапию в приоритетном порядке в течение 2-3 месяцев, это обеспечивает "биологическое окно ожидания" для опухоли и, в случае неэффективности лечения, позволяет выделить пациентов с плохим прогнозом и быстрым прогрессированием и избежать ненужной операции. Если лечение эффективно, оно может устранить оккультные поражения при визуализации, избегая необходимости прямого хирургического вмешательства для поиска нерезектабельных микроскопических поражений, и лишь выполнить "операцию переключения", превращая то, что на самом деле потенциально резектабельно, в нерезектабельное. Голландское исследование 2010 года, опубликованное в журнале Ann Oncol, включало 106 пациентов со II стадией и 258 пациентов с III стадией колоректального рака на основе 5-ФУ, получавших только хирургическое лечение, и показало, что Анализ показал, что мутации BRAF V600E предсказывали плохой прогноз у пациентов со II и III стадией толстой кишки, и что мутации BRAF независимо предсказывали общую и опухолеспецифическую выживаемость (HR 0,45 и 0,47, соответственно), независимо от стадии заболевания и способа лечения. 5-летняя выживаемость составила всего 8 процентов. Прогноз был не лучше, чем у неоперабельных пациентов. Последствия неоадъювантной химиотерапии для безопасности операции вызывают большую озабоченность хирургов, которые обеспокоены тем, что предоперационная химиотерапия не только влияет на функцию костного мозга, подавляет иммунитет организма и способность тканей к заживлению, усиливает послеоперационные осложнения, такие как инфекция и кровотечение, но также обеспокоены химиотерапевтическим повреждением печени, таким как 5-ФУ-индуцированный стеатоз печени, оксалиплатин-индуцированная синяя печень (синдром обструкции печеночных синусоидов), и Результаты исследования EORTC 40983 показали, что хирургические осложнения в группах неоадъювантной химиотерапии и прямой операции составили 25% и 16% соответственно, p=0,04, и что большинство этих осложнений были обратимыми и не увеличивали хирургическую смертность, которая составила 1 Смертность составила 1 % в обеих группах. Большинство предыдущих клинических исследований показали, что описанное выше специфическое повреждение печени, вызванное предоперационной химиотерапией, как правило, возникает после более чем 3 месяцев химиотерапии, а дальнейшие исследования показали, что предоперационная химиотерапия в течение более чем 6 месяцев только значительно увеличивает риск хирургических осложнений и смерти. Поэтому контроль продолжительности предоперационной химиотерапии является ключом к снижению химиотерапевтического повреждения печени, и рекомендуемая руководством продолжительность предоперационной химиотерапии при операбельном CRCLM составляет 2-3 месяца, что в целом безопасно. Заключение: Рекомендуемый в настоящее время режим химиотерапии для предоперационного неоадъювантного лечения сочетанного операбельного РМЖ с курсом 2-3 месяца имеет высокий процент ремиссии, не увеличивает операционную смертность и в целом является безопасным и эффективным. Для лечения операбельного CRCLM эксперты ESMO рекомендуют: "Неоадъювантная химиотерапия с последующей хирургической резекцией рекомендуется при наличии более одного из следующих факторов: >3 метастазов; максимальная длина опухоли ≥5 см; наличие метастазов через <12 месяцев после резекции первичного очага (включая сопутствующие метастазы в печень); первичный очаг с метастазами в лимфатических узлах; CEA >200 нг/мл. Поэтому, в отсутствие новых и более убедительных доказательных исследований, для принятия клинических решений по лечению рекомендуются рекомендации экспертов ESMO.