Определение
Лигирование и стриппинг вен — это хирургическая процедура лечения варикозного расширения вен, иногда также известная как флебэктомия. Лигирование — это хирургическая перевязка подкожной вены на ноге, а стриппинг — удаление этой вены через разрез в паховой области или за коленом. Если некоторые клапаны в подкожной вене функционируют нормально, слабая часть вены может быть закрыта путем перевязки. Если вся вена слабая, ее можно удалить, сделав разрез под веной. Перевязка и удаление подкожной вены производится для того, чтобы уменьшить давление крови, возвращающейся в некоторые мелкие подкожные вены внутри нее.
Флебэктомия — один из старейших методов лечения варикозного расширения вен. Впервые она была описана римским историком медицины Аврелием, опровергающим Кризо (45 г. н.э.). Первое описание крючка для флебэктомии было опубликовано в учебнике по хирургии в 1545 году. Современная (амбулаторная) флебэктомия была начата в 1956 году швейцарским дерматологом Робертом Мюллером. По состоянию на 2003 год хирургическая перевязка и зачистка подкожной вены используется реже из-за внедрения минимально инвазивных методов лечения.
Цели
Целью лигирования и стриппинга вен является уменьшение количества и объема варикозных вен, которые не поддаются лечению или закрытию другими мерами. Причины для проведения сосудистой хирургии обычно включают в себя
Для улучшения внешнего вида ноги. Многие люди считают, что большие варикозные вены сильно портят внешний вид ног.
Для облегчения боли, подергивания и усталости, которые могут быть связаны с варикозным расширением вен.
Лечение кожных заболеваний, которые могут быть связаны с варикозным расширением вен, таких как хроническая экзема, кожные язвы, наружные кровотечения и аномальная пигментация.
Предотвращение таких заболеваний, как образование тромбов и тромбоэмболия легочной артерии.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 25% взрослых людей во всем мире имеют те или иные заболевания вен нижних конечностей. Распространенность варикозного расширения вен выше в развитых странах. Американский колледж флебологии (ACP), в который входят дерматологи, хирурги-ортопеды, акушеры-гинекологи, хирурги и общие хирурги, прошедшие подготовку по лечению венозных заболеваний, утверждает, что более 80 миллионов человек в США страдают от варикозного расширения вен. В прошлом соотношение мужчин и женщин было близко к 1:4, но за последние 20 лет это соотношение изменилось, так как увеличилось число взрослых мужчин, страдающих ожирением.
Люди среднего и пожилого возраста более склонны к развитию варикозного расширения вен, чем дети или молодые взрослые. Хотя варикозное расширение вен встречается в семьях, оно не связано с определенными расовыми или этническими группами.
Описание
Причины варикозного расширения вен
Краткое описание венозной системы организма может помочь понять, почему для лечения варикозного расширения вен необходима операция. В отличие от артериальной системы, которая несет уже насыщенную кислородом кровь от сердца ко всем частям тела, венозная система несет кровь из системы кровообращения обратно к сердцу и перекачивает ее через сердце в легкие для насыщения кислородом. Вены чаще, чем артерии, расширяются при увеличении объема или давления крови, поскольку имеют только один слой стенки по сравнению с тремя слоями артериальной стенки.
Существует три основных типа вен: поверхностные, глубокие и транспортные. Все варикозные вены являются поверхностными и располагаются между кожей и слоем волокнистой соединительной ткани, называемой глубокой фасцией, которая обвивает мышцы и внутренние органы и служит опорой. Более глубокие вены расположены в глубокой фасции. Это различие помогает объяснить, почему удаление или окклюзия поверхностных вен не нарушает более глубокое кровообращение в ноге. Сообщающаяся вена — это вена, которая соединяет поверхностные вены с глубокими венами.
Вена содержит односторонне открытый клапан, который в нормальном состоянии выталкивает кровь обратно к сердцу под действием силы тяжести. Поверхностные вены в норме имеют давление и давление охади, но если кровяное давление повышается и остается на высоком уровне, клапаны не справляются со своей функцией, и кровь срыгивается и скапливается в нижних венах, которые становятся расширенными, или дилатированными. Неспособность вен функционировать должным образом называется недостаточностью. Когда вены расширяются, они становятся более заметными под кожей. Мелкие вены, или капилляры, часто приобретают красный паукообразный или дендритный вид под кожей и известны в медицине как расширение капилляров, но чаще их называют паукообразными или линейными расширениями. Более крупные вены образуют плоскую, сине-зеленую сеть вен за коленом, называемую ретикулярным варикозом. Истинное варикозное расширение вен образуется, когда самые крупные поверхностные вены нижней конечности перекручиваются и извилисто извиваются из-за повышенного венозного давления с течением времени.
Наиболее важными венами голени являются две подкожные вены — большая подкожная вена, которая проходит от стопы до паховой области, и малая подкожная вена, которая проходит через лодыжку до коленного сустава. Когда клапан верхней подкожной вены становится некомпетентным, больше крови возвращается в подкожную вену, что приводит к увеличению давления на клапан меньшей вены, и это приводит к образованию варикозных вен. Практика перевязки и стриппинга подкожной вены основана на этой гипотезе.
Некоторые люди имеют повышенный риск развития варикозного расширения вен. К таким факторам риска относятся
Пол. У женщин вероятность развития варикозного расширения вен выше, чем у мужчин, в любом возрасте. Женские половые гормоны могут вызывать расширение вен, что может привести к большей предрасположенности к развитию варикозного расширения вен. Дискомфорт, связанный с варикозным расширением вен, более выражен у многих женщин во время менструального периода.
Генетические факторы. У некоторых людей стенки вен или клапаны аномально слабые, и у них может развиться варикозное расширение вен, даже если в поверхностных венах не повышается давление. Это заболевание часто встречается в семьях.
Беременность. Во время беременности увеличивается общий объем циркулирующей крови, а вместе с ним и давление в венозной системе. Кроме того, гормональные изменения во время беременности могут привести к размягчению стенок и клапанов вен.
Использование противозачаточных средств.
Ожирение. Лишний вес может увеличить давление в венах.
Профессиональные факторы. Профессии, где люди долго стоят или сидят, не имея возможности двигаться, более склонны к развитию варикозного расширения вен.
Флебэктомия
По состоянию на начало 2003 года флебэктомия является наиболее распространенной хирургической процедурой для лечения варикозного расширения вен среднего размера. Он также известен как вскрытие вен или пункционное вскрытие. После обезболивания ноги хирург делает несколько небольших продольных разрезов 1-3 мм рядом с веной, которые не требуют наложения швов или перевязок. Начиная с наиболее сильно пораженной области, хирург вводит крючок для флебэктомии через каждый небольшой разрез. Эти сегменты вен зацепляются за разрез и затем удаляются через разрез с помощью сосудистого зажима «Москит». Эта техника требует особой осторожности при удалении варикозных вен на лодыжке, стопе или задней поверхности колена.
После удаления всех вен ногу очищают перекисью водорода, накладывают хлопчатобумажную повязку и обматывают лейкопластырем. Повязку снимают через 3-7 дней после операции, но эластичный чулок необходимо продолжать носить в течение 2-4 недель, чтобы минимизировать подкожные синяки и отеки. Перед выходом пациенту рекомендуется пройтись в течение 10-15 минут. Такая умеренная активность помогает снизить риск тромбоза глубоких вен.
Нижняя флебэктомия под флюороскопическим контролем
Флюороскопическая флебэктомия — это новая техника, которая позволяет избежать некоторых недостатков простого удаления вен, таких как более длительное время операции, образование послеоперационного рубца и относительно высокий риск послеоперационной инфекции. Для трансиллюминационной флебэктомии требуется свет и механический резектор. После легкой анестезии хирург делает всего два небольших разреза: один для установки осветительного устройства и один для установки резектора. После введения осветительного устройства через первый разрез хирург использует технику, называемую отечной анестезией, чтобы увеличить просвет ткани вокруг вены, что облегчает ее удаление. Опухолевая анестезия изначально использовалась для аспирации жира. Она включает в себя введение большого количества разбавленного анестетика в ткани, окружающие вену, до тех пор, пока окружающие ткани не станут твердыми и опухшими.
После окончания действия отечной анестезии хирург делает второй разрез для установки резектора и аспирирует сегменты мелких вен через встроенное лезвие. Когда все варикозные вены обработаны, хирург закрывает разрез швами или пластырем. Разрез закрывают марлей, а затем накладывают стерильную повязку с давлением.
Диагностика/подготовка
Диагноз
Лигирование и стриппинг вен и проточная флебэктомия являются элективными процедурами и не требуют неотложной помощи. Диагностика начинается с внешнего вида ноги пациента, жалоб на боль, а также спазм и наблюдений хирурга. Важно подчеркнуть, что количество и степень варикозного расширения вен не коррелирует со степенью боли: у одних пациентов очень выраженный дискомфорт при очень слабом варикозном расширении вен, а у других вообще нет никаких симптомов, несмотря на набухшие и извилистые варикозные вены. Если пациент жалуется на боль, жжение или другие физические симптомы, врач должен исключить другие возможные причины, такие как раздражение нервных корешков, остеоартрит, диабетическая нейропатия или проблемы с артериальным кровоснабжением. Поднятие нижних конечностей для облегчения боли является наиболее важным диагностическим признаком варикозного расширения вен.
После получения информации о прошлом пациента и семейном анамнезе венозных заболеваний врач отмечает область варикозного расширения вен от талии вниз и пальпирует на предмет наличия признаков других венозных заболеваний. Пальпация помогает врачу определить нормальные и аномальные вены и, кроме того, может выявить варикозные вены, которые не видны на поверхности кожи. В идеале врач заставляет пациента встать на небольшой стол для проведения обследования. Во время осмотра врач может попросить пациента медленно повернуться и поискать следы рубцов или других травм, локальные изменения цвета кожи и выпуклости, или другие признаки хронической венозной недостаточности. При пальпации нижних конечностей врач отметит участки с аномальной температурой кожи, болью, кистами или отеками (припухлость мягких тканей из-за задержки жидкости). Затем врач пальпирует крупные вены под кожей. Осторожно постукивая или постукивая молоточком по этим участкам кожи, врач может почувствовать колебания вен и решить, требуется ли дальнейшее тестирование на венозную недостаточность.
Следующим этапом диагностического теста является оценка функции клапанов подкожной вены пациента. Когда пациент лежит в горизонтальном положении с приподнятой пораженной конечностью, врач завязывает компрессионную ленту вокруг верхней части бедра пациента, а затем просит его встать на пол. Если клапаны функционируют правильно, расположенные ниже поверхностные вены не будут быстро наполняться до тех пор, пока компрессионная лента не будет отпущена. Этот тест известен как тест Тренделенбурга. Конечно, допплеровское ультразвуковое исследование в значительной степени заменило этот тест. Ультразвук позволяет определить локализацию варикозного расширения вен, а также может предоставить информацию о венозных клапанах. Большинство страховых компаний теперь требуют проведения допплеровского ультразвукового исследования перед разрешенным хирургическим лечением. В ходе осмотра врач определяет, требуется ли перевязка и стриппинг или эндовенозная абляция большой подкожной вены перед лечением незначительного варикозного расширения вен.
Некоторые заболевания и состояния являются противопоказанием к сосудистой хирургии, в том числе следующие:
Целлюлит и другие инфекционные заболевания кожи.
Тяжелые и кардиогенные или нефрогенные отеки. В этих условиях не следует работать до тех пор, пока они не будут взяты под контроль.
Неконтролируемый сахарный диабет.
Заболевания, влияющие на иммунную систему, включая ВИЧ-инфекцию.
Тяжелые сердечно-легочные заболевания.
Подготовка
За 1 неделю до сосудистой операции попросите прекратить прием аспирина или лекарств, связанных с аспирином. Пост от пищи и воды с 12 часов ночи в день операции. На нижние конечности, подлежащие операции, запрещено наносить любые увлажняющие средства, кремы, лосьоны для загара или солнцезащитные кремы.
Пациент должен прибыть в хирургический центр за 1½ часа до начала процедуры. Вся одежда должна быть снята и переодета в больничные халаты. Пациента просят ходить взад и вперед по комнате или по коридору в течение примерно 20 минут, чтобы вены выступили. Хирург использует водостойкие чернила для маркировки хода вен в нижних конечностях, а ультразвуковое исследование подтверждает положение и состояние вен. Затем пациент поступает в операционную для проведения процедуры.
Хотя пациентам рекомендуется походить несколько минут после процедуры, их все равно нужно будет доставить домой с помощью члена семьи или друга.
Послеоперационное ведение
Перевязка и зачистка подкожных вен обычно сопровождается ночным пребыванием в больнице для наблюдения, а затем от 2 до 8 недель восстановления в домашних условиях. Послеоперационное лечение варикозного расширения вен включает ношение медицинских эластичных чулок с компрессией 20-30 мм рт. ст. или 30-40 мм рт. ст. в течение 2-6 недель. Ношение эластичных чулок уменьшит послеоперационный отек, обесцвечивание кожи и боль. Не следует использовать модные формирующие чулки, поскольку они не обеспечивают достаточной компрессии.
После возвращения домой после операции эластичный бинт следует держать на месте, а для снятия послеоперационной боли можно принимать легкие анальгетики.
Пациентам рекомендуется следить за покраснением, отеком, жаром, болью и другими признаками инфекции.
Поощряйте пациента ходить пешком, ездить на велосипеде или участвовать в других упражнениях с низкой ударной нагрузкой (например, йога, тай-чи) для профилактики тромбоза глубоких вен. Нижние конечности должны быть приподняты над уровнем сердца не менее чем на 15 минут два раза в день в положении лежа. Также следует использовать подставку для ног, чтобы в сидячем положении можно было приподнять ноги.
Риски
Перевязка вен и стриппинг, как и другие хирургические процедуры, проводимые под общей анестезией, сопряжены с определенными рисками, такими как кровотечение, инфицирование разреза и побочные реакции на анестезию. Пациенты с сочетанием язв на ногах или грибковых инфекций стоп могут подвергаться повышенному риску инфицирования варикозных разрезов.
К рискам, специфически связанным с сосудистой хирургией, относятся
Тромбоз глубоких вен.
Подкожный экхимоз. Подкожный экхимоз является наиболее распространенным осложнением после флебэктомии и обычно спонтанно проходит через несколько дней или недель.
Образование рубцов. Флебэктомия чаще приводит к образованию рубцов, чем склеротерапия.
Повреждение подкожного нерва. Это осложнение вызывает онемение, покалывание или жжение вокруг лодыжки и обычно проходит самопроизвольно в течение 6-12 месяцев, даже без дальнейшего лечения.
Серома. Серома — это скопление неинфицированной сыворотки или лимфатической жидкости в тканях. Обычно она рассасывается спонтанно или при необходимости может быть дренирована хирургическим путем.
Повреждение артерий в области бедра и паха. Это осложнение встречается очень редко, но когда оно возникает, последствия бывают очень серьезными. Примером может служить необходимость ампутации.
Отек нижних конечностей. Это происходит из-за повреждения лимфатической системы во время операции. Обычно она длится около 2-3 недель и лечится ношением эластичных чулок.
Меньше рецидивов варикозного расширения вен.
Нормальный исход
Как правило, лигирование и стриппинг вен или проточная флебэктомия позволяют уменьшить размер и количество варикозных вен нижних конечностей, и около 95% пациентов испытывают значительное снижение послеоперационной боли.
Заболеваемость и смертность
Смертность при перевязке и зачистке вен составляет 1 на 30 000. Частота послеоперационного тромбоза глубоких вен составляет приблизительно 0,6%.
Опции
Консервативное лечение
Один или несколько из следующих вариантов могут быть полезны для уменьшения дискомфорта пациента из-за варикозного расширения вен.
Упражнения. Ходьба или другие виды физических упражнений могут стимулировать икроножные мышцы, которые отвечают за поддержание венозного возврата к ногам, и, следовательно, уменьшить боль и подергивания. Одно из конкретных упражнений, которое часто рекомендуют, — повторное сгибание голеностопного сустава. Сгибание лодыжки 5-10 раз каждые несколько минут и ходьба в течение 1-2 минут каждые полчаса, выполняемые ежедневно, помогают предотвратить венозный застой, вызванный длительным пребыванием в положении сидя или стоя.
Избегайте ношения высоких каблуков. Высокие каблуки не способствуют полному сгибанию голеностопного сустава во время ходьбы. Такое ограничение диапазона движения голеностопного сустава не способствует сокращению мышц ноги и затрудняет возврат венозной крови к сердцу.
Поднимайте нижние конечности 1-2 раза в день на 15-30 минут каждый раз. Такое изменение осанки уменьшает отек стопы и голеностопного сустава.
Носите эластичные чулки. Компрессия уменьшает воспаление и улучшает венозный возврат, что благоприятно сказывается на состоянии вен нижних конечностей. В настоящее время большинство производителей выпускают достаточно прозрачные эластичные чулки, которые, помимо лечебного эффекта, выглядят эстетично.
Медикаменты. Для лечения дискомфорта, связанного с варикозным расширением вен, используются лекарства, включая НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) и такие препараты, как витамины С и Е. Для лечения нарушения кровообращения в ногах и ступнях иногда используется гексокетоцин, который улучшает кровообращение в мелких капиллярах. Торговое название этого препарата — Трендар.
Если пациента в первую очередь беспокоит внешний вид, варикозное расширение вен можно скрыть с помощью специально разработанного макияжа для разных оттенков кожи. Также имеются водостойкие составы для плавания и других спортивных занятий.
Эндовенозная абляция
Эндовенозная абляция относится к двум новым минимально инвазивным методам лечения недостаточности подкожной вены. Процедура включает в себя введение хирургом катетера в просвет подкожной вены для ее закупорки, и была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 1999 году. Катетер подключен к радиочастотному генератору и излучает тепло через электроды в вену, что заставляет ткани в стенке вены сокращаться и уплотняться, закупоривая вену. Было доказано, что радиочастотная абляция подкожной вены безопасна и, по крайней мере, так же эффективна, как и удаление вен; кроме того, пациенты могут нормально жить и работать уже на следующий день после процедуры абляции. Основной опасностью является нарушение чувствительности на небольшом участке кожи над коленным суставом; это онемение обычно исчезает примерно через шесть месяцев.
Эндовенозная лазерная терапия, также известная как ЭВЛТ, используется для лечения недостаточности подкожной вены с помощью лазера, а не электродного радиочастотного катетера для нагревания ткани стенки вены с целью ее закупорки. Хотя EVLT также является безопасным и эффективным методом радиочастотной абляции, пациенты могут испытывать дискомфорт и синяки, и большинству пациентов требуется два-три дня на восстановление дома после лечения.
Склеротерапия
Склеротерапия — это лечение, при котором жидкое или пенистое, раздражающее химическое вещество вводится в расширенные вены, похожие на паучьи, или мелкие сетчатые варикозные вены для их закупорки. Эти химические вещества вызывают воспаление вены и приводят к образованию фиброзной ткани, которая закупоривает просвет или центр просвета. Для лечения более крупных варикозных вен склеротерапия часто сочетается с другими методами.
Другие виды лечения
В качестве консервативного лечения варикозного расширения вен экстракт гепатита оказывает действие, сходное с компрессионными чулками, по словам доктора Динга Переттьера, бывшего директора Медицинской школы Стэнфордского университета, который отвечает за программу дополнительного и альтернативного лечения. В Европе препараты гелиотропа уже много лет используются для лечения нарушения кровообращения в ногах; недавно в Великобритании и Германии было проведено большое количество исследований в этой области. Обычная доза препаратов гепатита составляет 75 мг два раза в день, принимаемых во время еды. Наиболее распространенным побочным эффектом перорального препарата является периодическое несварение желудка у некоторых пациентов.