Травматическая черепно-мозговая травма является основной причиной смерти и тяжелой инвалидности у молодых людей, а ее наиболее важным осложнением является внутричерепная гематома. Частота возникновения внутричерепной гематомы колеблется от 25% до 45% при тяжелой травматической черепно-мозговой травме, от 3% до 13% при травматической черепно-мозговой травме средней тяжести и 1/500 при легкой травматической черепно-мозговой травме. Без эффективного хирургического лечения внутричерепная гематома способна превратить восстановимое доброкачественное клиническое течение в смерть и стойкое вегетативное выживание, а задержки в диагностике и лечении внутричерепной гематомы могут иметь аналогичный исход. Посттравматические окклюзионные повреждения классифицируются в соответствии с традиционными методами классификации в литературе, то есть на острые эпидуральные гематомы, острые субдуральные гематомы, внутримозговые паренхимальные повреждения (ушибы головного мозга и внутримозговые гематомы), острые гематомы задней черепной ямки и вдавленные переломы черепа. Конечно, у большинства пациентов с тяжелой травматической черепно-мозговой травмой и у некоторых пациентов с травматической черепно-мозговой травмой средней тяжести может быть одновременно более одного посттравматического окклюзионного поражения; например, у большинства пациентов с острой субдуральной гематомой при КТ обнаруживается сопутствующий ушиб головного мозга. Хирургическое лечение острой эпидуральной гематомы [Показания к операции] Независимо от оценки ГКС пациента, необходимо провести операцию по удалению острой эпидуральной гематомы, если ее размер превышает 30 см. Пациенты с гематомой менее 30 см, тонкой толщиной менее 15 мм и смещением по средней линии менее 5 мм, с оценкой GCS выше 8 баллов и без очагового функционального дефицита могут лечиться неоперативно под динамической нейровизуализацией и тщательным наблюдением в нейрохирургическом центре. Сроки операции] Пациентам с острой эпидуральной гематомой с комой (оценка GCS менее 9 баллов) и неравномерным размером зрачка настоятельно рекомендуется как можно скорее провести дебридмент гематомы. Нет убедительных доказательств того, что одна процедура лучше другой. Однако краниотомия обеспечивает более полное удаление гематомы. Хирургическое лечение острой субдуральной гематомы [Показания к операции] Независимо от оценки по шкале GCS пациента с острой субдуральной гематомой, гематома должна быть удалена при КТ, если ее толщина превышает 10 мм или если смещение средней линии составляет более 5 мм. Всем пациентам с острой субдуральной гематомой в коматозном состоянии (оценка по шкале GCS менее 9 баллов) необходимо контролировать внутричерепное давление. Пациенты с острой субдуральной гематомой с тонкой толщиной менее 10 мм, смещением по средней линии менее 5 мм и в коматозном состоянии (оценка GCS менее 9 баллов) должны быть удалены хирургическим путем, если оценка GCS при поступлении на 2 и более баллов ниже, чем в момент травмы, и/или зрачки неравномерные или фиксированные и расширенные, и/или внутричерепное давление превышает 20 мм рт. ст. Сроки операции】 Пациентам с острой субдуральной гематомой, имеющим показания к операции, следует как можно раньше провести хирургическое удаление гематомы. [Процедура] Коматозным пациентам с острой субдуральной гематомой с показаниями к операции (оценка GCS <9) должна быть проведена краниотомия с дебридментом и декомпрессией или без них плюс дуральная пластика. Хирургическое лечение травматической внутримозговой гематомы [Показания к операции] Пациенты с внутримозговой паренхимальной гематомой, прогрессирующей неврологической декомпенсацией, рефрактерной внутричерепной гипертензией и КТ, показывающей окклюзирующие эффекты, должны быть прооперированы. Пациенты с оценкой GCS от 6 до 8 баллов, у которых КТ показывает объем гематомы более 20 см, смещение средней линии на ≥5 мм и/или сдавление мозгового бассейна при ушибе мозга лобной или височной доли, а также любой локализации с объемом гематомы более 50 см должны получить хирургическое лечение. Пациентам с внутримозговой паренхимальной гематомой без признаков неврологического повреждения, с контролируемым внутричерепным давлением и отсутствием значительного окклюзирующего эффекта на КТ-сканировании может быть назначено неоперативное лечение под тщательным наблюдением и динамической визуализацией. Пациентам с ограниченной гематомой и тем, кто соответствует вышеуказанным показаниям, рекомендуется удаление гематомы черепа. Бифронтальная декомпрессия в течение 48 часов после травмы является одним из вариантов лечения пациентов с диффузным, рефрактерным отеком мозга и возникающей внутричерепной гипертензией. Декомпрессивная хирургия (включая декомпрессию субтемпоральной мышцы, височную лобэктомию и полушарную краниотомию) является методом выбора для пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией и диффузной паренхимальной травмой головного мозга с клиническими и рентгенологическими признаками надвигающейся грыжи мозжечковой занавески. Хирургическое лечение гематомы задней черепной ямки [Показания к операции] Пациенты, у которых на КТ выявлен окклюзирующий эффект или у которых присутствует неврологический дефицит или декомпенсация, должны получить хирургическое лечение. Окклюзирующий эффект на КТ определяется как деформация, смещение или выпадение четвертого желудочка, сдавление или выпадение базального бассейна или наличие обструктивной гидроцефалии. Пациенты, у которых на КТ не выявлен окклюзирующий эффект и у которых нет неврологического дефицита, могут лечиться под тщательным наблюдением. Пациентов, у которых на КТ не выявлено окклюзирующего эффекта и нет неврологического дефицита, можно лечить неоперативным путем под тщательным наблюдением и динамической визуализацией. Причина этого в том, что состояние пациента может быстро ухудшиться и в конечном итоге привести к плохому прогнозу. Субокципитальная краниотомия является основным методом удаления гематом из задней черепной ямки. Хирургическое лечение вдавленных переломов черепа [Показания к операции] Пациенты с открытыми (сложными) вдавленными переломами черепа с вдавлением, превышающим толщину черепа, должны быть прооперированы, чтобы избежать инфекции. Пациенты с открытыми (сложными) вдавленными переломами черепа без клинических или визуализационных признаков разрыва дурального канала, значительной внутричерепной гематомы, депрессии >1 см, разрыва лобного синуса, тяжелого косметического обезображивания, раневой инфекции, пневмокраниального или тяжелого загрязнения раны могут лечиться неоперативно. Пациенты с закрытыми (простыми) вдавленными переломами черепа могут получать неоперативное лечение. Сроки операции] Для снижения риска инфекции рекомендуется ранняя операция. Хирургический подход】 Рекомендуемым хирургическим подходом является выколачивание фрагмента перелома и дебридмент раны. Если нет раневой инфекции, восстановление исходного фрагмента перелома является одним из вариантов хирургического лечения. Пациенты с открытыми (сложными) вдавленными переломами черепа должны лечиться антибиотиками.